微针美塑治疗知情同意书

2021年1月26日发(作者：邱肖鹏)

微针美塑治疗知情同意书

姓名













性别







年龄









职业















过敏史

















身份证号
























联系电话




















病史

















家庭住址省







（县
/
市

）










治疗史






































治疗部位
























治疗名称








































1
、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个休差异和医疗水平 所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽
善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
< br>2
、患者术前、术后必须拍照，作为治疗效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学 术交流
和文献刊用。

3
、微针美塑需连续进行
5-6
次的 治疗，也可根据不同的肤质视情况而定，每次按医生交待的间隔时间进
行治疗。

4< br>、治疗前如实告知是否怀孕，是否有严重心脏病、甲亢、过敏体质、家族遗传病、白癜风、癫痫、皮肤癌，治疗区严重皮肤感染、糖尿病、疤痕体质、凝血机制不良等。月经期禁止治疗。

5< br>、治疗时有轻微疼痛、红肿、皮下出血、淤青等症状，通常时间短暂，不需要治疗自行消退
6
、极少数人在治疗后可能出现紫癜，水肿或色素改变，如有发生请配合医生做相应治疗。

7
、治疗前为减轻疼痛需在治疗区敷麻药膏，如出现麻药过敏现象属正常反应。

8
、治疗期间如有部分症状加重（如痤疮加重）
，应属正常现象。




以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受微针美塑治疗。








医生签字：
























患者（或监护人）签字：





















































年




月




日