皮肤美容科门诊病历

2021年1月26日发(作者：包世学)
病
历
姓

名


性

别


联系电话


过

敏

史


病案编号


病案编号：




基本资料

姓名

性别

年龄

联系电话

单位地址或住址：


客户来源：
A
、转诊
B
、
VIP
共享
C
、电话咨询
D
、网络咨询E
、门诊
F
其他

基本情况：

过敏史


治疗史


高血压

（是）
(
否
)
心脏病

（是）
(
否
)

糖尿病

（是）
(
否
)
癫痫病

（是）
(
否
)

疤痕体质（是）
(
否
)

近期用药史


其它


专科情况


临床诊断


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激光治疗协议书

患者姓名


性
别


年
龄


病
案
编
号


单位地址或
住址

诊断

拟手术名称

身份证号





手术日期

电

话




不愿提供身份证号码请
签名确认

一、
治疗前需照像作为病例资料保存。


二、
如身体处于 特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如
有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、
部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏
有过敏反应，此现象属 个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、
患有精神异常、
全身重要器官疾病者 不宜手术，
术前应告知医生，
若隐瞒病史，一切后果自负。

五、
瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。
、

六、
色素痣存在 一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变
色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况， 应在治疗前
向医生讲明，必要时作病理检查。

七、
术后应严格遵医嘱，如护 理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、
色素沉着或瘢痕形成可能。

八、
由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗
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效果及显效速度也存在个体差异。

九、
由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜
或水泡、色素沉着或色素脱 失，经过适当处理，紫癜或水泡一般
会在
24-96
小时后逐渐消失，色素沉着或色素 脱失，一般在
1-6
个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱
失 。

十、
姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护
理所 造成的后果由患者自负。

本人对上述情况已完
本人对上述情况不理
谈话医生：

全理解，同意手术。

解，不同意手术。

患者或家属签字：

与患者的关系：

年




月

日

日

激光术后注意事项

1
、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避 开该时间段；
术后当天清洗治疗区域避免水温过热
/
治疗区域保持干燥，
不能 沾
水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。

2
、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可 能会出现皮肤轻微泛红，紧
绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。

3
、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、
A
酸、磨砂类护肤品，
禁用阿司匹林类药 物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可
挤、压、碰、磨擦治疗面。

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手术负责医生签名：

年




月

签名：

年




月

日

4
、注意补水、防晒：多敷温和的补水面膜，护肤产品以补水性能的
医学美容护肤品为主；外 出打伞
,
禁暴晒。

5
、治疗期间不能拔除治疗区域毛发。

6
、治疗后
7
天内勿进食辛辣刺激食物（包括海鲜），勿饮酒；
1< br>个
月内不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可乐等）和
感光性药品（四环霉素 类、磺胺药、抗忧郁药、利尿剂、降血糖
药、消炎止痛药、女性荷尔蒙制剂等）
。

7
、遵医嘱每天外涂抗生素药膏
1-2
次。

8
、 治疗部位愈合期间请不要参加剧烈运动，以免过多的汗液使恢复
期延长。如有水泡或表皮破损的，一周内 不能沾水，待结痂后自
然脱落，禁强行撕脱痂皮、搔抓，否者可能会导致色素沉着或色
素脱失， 甚至诱发疤痕，期间建议使用促表皮生长类药品帮助表
皮修复生长，促进机体修复。


9
、注意休息，消除压力，保证充足的睡眠时间；若有不良反应或突
发状况，应立即复 诊或与医院联系，以便作相应处理。

10
、治疗应遵医嘱进行，按时复诊，否者会影响疗效。


患者
或家属签字：


激光术后注意事项

1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段；
术后当天清洗治疗区域避免水温 过热
/
治疗区域保持干燥，
不能沾
水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。

2
、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧
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绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。

3
、治疗后一周内治疗区域 不能使用含果酸、
A
酸、磨砂类护肤品，
禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的 化妆品），切不可
挤、压、碰、磨擦治疗面。

4
、注意补水、防晒：多敷温 和的补水面膜，护肤产品以补水性能的
医学美容护肤品为主；外出打伞，禁暴晒。

5
、治疗期间不能拔除治疗区域毛发。

6
、治疗后
7天内勿进食辛辣刺激食物（包括海鲜），勿饮酒；
1
个
月内不吃感光性食品（如芹 菜、韭菜、香菜、芒果、可乐等）和
感光性药品（四环霉素类、磺胺药、抗忧郁药、利尿剂、降血糖药、消炎止痛药、女性荷尔蒙制剂等）
。

7
、遵医嘱每天外涂抗生素药膏
1-2
次。

8
、 治疗部位愈合期间请不要参加剧烈运动，以免过多的汗液使恢复
期延长。如有水泡或表皮破损的，一周内 不能沾水，待结痂后自
然脱落，禁强行撕脱痂皮、搔抓，否者可能会导致色素沉着或色
素脱失， 甚至诱发疤痕，期间建议使用促表皮生长类药品帮助表
皮修复生长，促进机体修复。


9
、注意休息，消除压力，保证充足的睡眠时间；若有不良反应或突
发状况，应立即复 诊或与医院联系，以便作相应处理。

10
、治疗应遵医嘱进行，按时复诊，否者会影响疗效。


患者
或家属签字：

治疗参数表

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