助产学重点整理

2021年1月26日发(作者：祝肇年)
助产学（下）

10.
妊娠合并症

妊娠合并心脏病

主要死亡原因：心力衰竭、感染

最易心衰三个时期：
32-34W
、分娩时、产后
3
天内。

最常见合并心脏病：妊娠合并风湿性心脏病（二尖瓣狭窄最多见）

心衰诱因：感染、发热、贫血、妊高症

抗心衰药：地高辛，急性左心衰
-
洋地黄

心功能分级：Ⅰ

一般不受限


Ⅱ

轻度


Ⅲ

明显


Ⅳ

休息时有心衰，不能进行任何活动

可妊娠
：心脏病变 较轻，心功能Ⅰ到Ⅱ级，既往无心衰史，无并发症者，可在严密监护下妊
娠分娩。
（妊
20W
前
2W
一次孕检，妊
20W
以后
1W
一次）

不可妊娠
：心脏病变重，有明显发绀或伴肺动脉高压，心功能Ⅲ或Ⅳ以上者，易发生 心衰，
不宜妊娠。若已妊娠尽快人工终止。
（妊
12W
以前人工流产，妊12W
以上可行钳夹术或中期
引产，原则上
-
控制心衰
-
终止妊娠，妊
28W
以上
-
治疗心衰
-
严密监护下妊娠）

妊娠早期心衰临床表现
：

轻微活动后出现胸闷、气促、心悸

休息时

心率
>110
次
/
分，呼吸
>20
次
/
分

夜间常因胸闷坐起，或到窗口呼吸新鲜空气

肺底持续湿罗音，咳嗽后不消失

妊娠合并心衰产褥期护理要点：

产后三日内，密切观察心率、呼吸、血压的变化

产后保证产妇充足的睡眠与休息，必要时给予镇静剂

预防感染，保持外阴清洁，给予消毒的会阴垫，广谱抗生素
1W

心功能Ⅰ< br>-
Ⅱ的产妇可哺乳，但应避免疲劳，指导正确哺乳。心功能Ⅲ及以上不宜哺乳，指
导人工 喂养同时选用中药给予回奶（不宜用雌激素回奶，防水纳潴留）

不宜妊娠者行绝育术

观察两周后出院，定期产后复查

妊娠合并肝炎

新生儿出生后隔离
4W
，并接种乙肝疫苗







e
抗原
+

HBsAg
（表面抗原）
+
大三阳
e
抗体
-

HBeAg
（
e
抗原）
-------+

HBcAb-IgM
（核心抗体）
+
小三阳
e
抗原
-

e
抗体
+




妊娠合并重症肝炎的诊断：(1)
消化道症状严重
(2)
黄疸迅速加深
3)
出现肝臭气味， 肝呈进
行性缩小，肝功能明显异常
(4)
凝血功能障碍，全身出血倾向
(5)
迅速出现肝性脑病表现
(6)
肝肾综合征出现急性肾功能衰竭

重症 肝炎的产科处理
(1)
妊娠期
:
妊娠早期患急性肝炎，
应积极治疗，
待病情好转行人工流产。
妊娠中、晚期给予维生素
C
、
K
并 积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊
娠
(2)
分娩期
:< br>缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留
,
分娩方式以剖宫产为宜
(3)
产褥期
:
应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染
,
防止病情恶化

产褥期（免疫）护理：
有乙型肝炎密切接触史的孕妇，先注射乙型肝炎免疫球蛋白（
HBIG
）
，
筛查
HBsAg
、抗
-HBS
抗体 、抗
HBc
抗体，三项均阴性注射乙型乙肝疫苗。对于
HBsAg
以及
HBcAg
阳性孕妇分娩的新生儿，应实施严格的消毒隔离制度，减少垂直传播，常规行免疫接
种。
（喂养）
：
HBsAg
可哺乳，
HBeAg
不宜哺乳 ，用生麦芽或芒硝回奶。

妊娠合并糖尿病

GDM
应在
3 2-34W
住院，尽量在
38W
后分娩宫内发育不良

妊娠早期长期空腹容易患酮症酸中毒，低血糖

GDM
尽早终止妊娠指症：
（
1
）严重妊娠期高血压（
2
）酮症酸中毒（
3）严重肝肾
损害（
4
）恶性、进展性、增生性视网膜病变（
5
） 动脉硬化性心脏病（
6
）胎儿
宫内发育迟缓
IUGR
（
7< br>）严重感染（
8
）孕妇营养不良（
9)
胎儿畸形或羊水过多

妊娠糖尿病的确诊和筛诊方法
：

确诊：正规糖耐量试验（
OGTT
）
：禁食
10~16
小时后查空腹血糖，后口服
75g
葡萄 糖，服糖
水后
1
、
2
、
3
小时分别取静脉血查血糖 。血糖正常标准为，
,
及
8mmol/L
，
OGTT
两项或 两项
以上达到或超过标准，即可诊断；

筛诊：口服
50g
葡萄糖< br>1
小时检测，将
50g
葡萄糖粉溶于
200ml
温水中，5min
内服完，从
喝第一口水计时，
1h
后测血糖。

血糖≥
L
为标准诊断
50g
葡萄糖筛查试验异常

禁止服用口服降糖药
-
可能致畸。

糖尿病妊娠时分娩时间及分娩方 式的选择
：分娩时间：糖尿病孕妇应于妊娠
40
周前入院引
产，引产前应对血 糖、血压、肾功能、眼底病变及胎儿发育情况综合评价。分娩方式：巨大
胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病 情重、胎位异常应行可剖宫产分娩；对于糖尿病控制佳，无
血管并发症，宫颈条件好的孕妇，胎儿情况良 好，可延长至妊娠
40
周阴道分娩，应在
12h
内结束分娩，术前
3 h
停用胰岛素，防止新生儿反应性低血糖。

.
糖尿病妊娠终止妊娠时的注意 事项
：
（
1
）控制血糖接近正常水平，及时纠正代谢紊乱（
2
）
阴道分娩或剖宫产过程中使血糖不低于
l
；
（
3
）阴道 分娩者避免产程延长（
4
）剖宫产麻醉
选择硬膜外麻醉
（
5
）
产后
24h
内胰岛素应减至原用量一半
（
6
）
产 后注意电解质平衡预防产
后出血，应用抗生素预防感染（
7
）新生儿娩出后
3 0min
开始定服
25%
葡萄糖，注意防止低
血糖、低血钙、高胆红素血症和 新生儿呼吸窘迫症。

妊娠合并贫血


VitB12
缺乏有神经系统症状，叶酸缺乏则没有。

重度贫血孕妇易发生：贫血性心脏病、心衰、妊高症

再障性贫血产妇应尽量

阴式分娩

，缩短

产程。








轻度

中度

重度

极重


RBC
（×
10
/L)


2-3

1-2

<1

12
Hb(g/L)

91-100

61-90

31-60

<30

妊娠合并贫血产褥期护理：

（
1
）遵医 嘱应用抗生素，每天测体温
3
次，如有发热，及时通知医生

（
2< br>）观察子宫收缩以及恶露状况，预防产后出血，按医嘱补充铁剂，纠正贫血

（
3
）贫血者不宜母乳喂养，并教会其人工喂养常识及方法，产妇回奶可口服生
麦芽或芒硝外敷乳 房

（
4
）产妇应保证充足的睡眠以及休息，避免疲劳，并注意避孕。


11.
异常分娩

产力异常

影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、母体精神心理因素



头盆不称，子宫局部因素，精神因素，内分泌失调，药物



病因


协调性（原发，继发）


子宫收缩乏力

不协调性

子宫收缩异常

急产


子宫收缩过强

协调性

子宫破裂或先兆破裂


































不协调性

强直性子宫收缩



痉挛性狭窄环

Bishop


0

1

2

3


宫颈管消退

0

30-40

50-60

>80

宫口开大

0

1-2

3-4

5-6

先露位置

-3

-2

-1,0

1,2

宫颈管硬度

额

鼻

唇


宫口朝向

后

中

前





如何护理协调性宫缩乏力孕妇？

改善全身状况
+
加强宫缩

（
1
）改善全身状况：保证休息，必要时使用镇静剂；鼓励产妇进食易消化，高热量食 物，
必要时静脉输液纠正水电解质紊乱；
保持膀胱和直肠的空虚状态，
无灌肠禁忌症者 必要时肥
皂水灌肠促进肠蠕动，排尿困难者导尿。

（
2
）促进宫缩：针刺穴位；刺激乳头；静滴缩宫素：
5%GS 500ml ivgtt
，调节到
8
滴
/
分，
后加缩宫素摇匀，每
15min
观察一次；人工破膜：宫颈扩张
3cm
以上，排除脐带先露后，于
宫缩间歇破膜；
PG
的应用：扩张宫颈。

潜伏期延长

初产妇＞
16h
，经产妇＞
8h

初产妇＞
8h or
宫口＜
h

活跃期延长

经产妇宫口＜
h

活跃期停滞

宫口停止扩张
2h
以上

初产妇＞
2h
，经产妇＞
1h

第二产程延长

分娩镇痛

初产妇＞
3h
，经产妇＞
2h

第二产程停滞

达
1h
胎头下降无进展

活跃晚期及第二产程初产妇﹤
1cm/h

胎头下降延缓


经产妇﹤
2cm/h

胎头下降停滞

滞产

产道异常

(
一
)
骨盆入口平面狭窄：扁平骨盆（前后径缩短）


佝偻性扁平骨盆

活跃期不下降达
1h
以上

总产程＞
24h


正常

临界性狭窄

相对性狭窄

绝对性狭窄

骶耻外径

18-20

18


=<16

骶耻内径





前后径

10-11

10


=<


（二）中骨盆平面狭窄：漏斗骨盆（坐骨棘间径缩短，坐骨结节间径缩短，耻骨弓
<90)


横泾狭窄骨盆（类人猿骨盆）骶耻外径正常，髂棘间径缩短，髂

嵴间径缩短）


正常

临界性狭窄

相对性狭窄

绝对性狭窄

坐骨棘间径

10

10


=<8

坐骨结节间径




=<







（三）出口平面狭窄：不可试产

绝对性狭窄：禁止阴道分娩，行剖宫产。

相对性狭窄试产注意事项：
（1
）必须住院分娩，有专人守护，严密监护（
2
）调动产地积极
性，消除 恐惧，注意休息，改善全身状况（
3
）严密观察，发现宫缩过强，产程进展不顺利
或有 先兆破裂、胎儿窘迫现象的应立即停止试产，行剖宫产（
4
）试产中不宜使用镇静止痛
剂，尤其不可使用对胎儿呼吸有抑制作用的药物，因在试产中随时可能改剖宫产（
5
）胎膜已破者采取抗感染措施，并适当缩短试产时间（正常
2-4h
）
（
6）胎位异常，或估计胎儿较
大，存在明显头盆不称，以及合并子宫瘢痕者禁止试产。


胎儿性难产


持续性枕后位临床表现：
（
1< br>）协调性宫缩乏力：胎头衔接较晚导致俯屈不良，下降受阻


（
2
）宫颈水肿：胎儿枕部压迫直肠，孕妇产生便意，
使用腹压后导

致前唇水肿

（
3
）产程延长：多发于晚活跃期或者第二产程


持续性枕横位或持续性枕后位阴道助产要点：

（
1
）会阴切开时切口应大，防止会阴严重撕裂


（2
）
枕后位一般用产钳而不用胎头吸引器，
因先露部为前囟，
用抬头吸引 器易导致颅内出
血（
3
）枕横位如不能徒手转成枕前位，则用抬头吸引器，方便转动胎 头。





臀先露处理：
1
．
妊娠期：
矫正
(1)
胸膝卧位
(2)
激光照射或艾灸至阴穴
(3)
外转胎位术
2
．
分
娩期


(1 )
臀先露择期剖宫产的指征
:
狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于
3500 g
、胎儿窘迫、高
龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩

(2)
决定经阴道分娩
1)
第一产程
:
产妇应侧卧，不 宜站立走动。
少做肛查，
不灌肠，
尽量避
免胎膜破裂。足先露，当宫口扩张到
4-5cm
，胎足即可脱出阴道口，此时应堵外阴使产道充