女性尖锐湿疣初期-
护
理
业
务
查
房
记
录
本
科
室
妇产科
护士长
李红
2013
年
5
月制
年
度
2018
护理业务查房制度
护理业务查房是护士学习知识,提高业务水平的重要途径。应在报告病例的
基础上,针对病人和病例 的特点,进行有针对性、有目的的分析与讨论,使参与
者在业务上有所收获。
一、查房对象
主要为新收危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面 通知
病重/病危患者、特殊检查治疗患者、诊断未明确或护理效果不佳的患者,潜在
安全意外事 件
(
如压疮、跌倒、坠床、走失、自杀等
)
的高危患者。
二、查房目的
1
、解决临床护理工作中的问题,不断提升专科护理内涵和质量。
2
、更新业务知识:学习医护领域的新知识、新技能、总结经验教训,不断提
高护士专业能力。
三、查房要求
1
、护理部每月组织全院护理业务查房一次,护理部人员、相 关科室护士长及
查房病区全体护士参加。
2
、病区每月组织全科护理业务查 房
1
—
2
次,本病区护士参加。
3
、查房要有组 织、有计划、有重点、有专业性,通过查房对病人提出护理问
题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨 论,以提高护理质量。
4
、查房要围绕新技术、新业务的开展,注重经验教训的总结 ,突出与护
理密切相关的问题。通过查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高,
同时能 够解决临床实际的护理问题。
诊断、临床表现、主要治疗、采取的
1.
观察 :意识状态、营养状态、皮肤、
床边护理评估
病
5
、查房可采用多种形式,如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
粘膜、 四肢活动(步态、体位)
、
6
、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员查房的内 容。
房
7
、参加查房护士认真做好笔记。
病人心理状态等
2.
交谈:
1
、护理查房前由护士长选择适宜的病例。
四史:现病史、既往史、过敏史 、
2
、查房前护士长和病区护士要做好充分的准备工作,如查阅病历,了解病人
疾病宣 教,健康指
一般情况,主要病史、诊断、目前身体、心理及社会状况,异常辅助检查结果,
目前 主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等,并根据上述情况,提出
根据评估所获取的信息提出现 存和潜在的
需要解决的问题。
3
、提前通知参加人员护理查房内容,将有关资料发给参加者。
4
、
护理查房开始由主持人先介绍查房内容,
后依次为查房护士进行病例介绍、
办
查房科室提出有关患者护理问题
讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理诊断、护理措施及护理评价等。
公
5
、查房过程中,护士长适时进行点评和指导。
相关人员进行解答和讨论
6
、查房主要内容汇报完毕后,参加人员针对查房 内容进行讨论,提出解决问
题的建议。
科室根据具体情况合理使用专家的建议和意见
7
、最后由护士长进行总结性发言。
四、查房程序
2018
年护理业务查房计划
月份
一月
二月
三月
四月
查房内容
妊娠期高血压疾病的护理查房
子宫肌瘤的护理查房
子宫颈癌的护理查房
妊娠期高血压的护理查房
查房者
王理翠
郑岩
马富丽
常亚
五月
六月
七月
八月
九月
2
十月
胎膜早破的护理查房
妊娠期高血压的护理查房
姜兴凤
常亚
张雯玮
常亚
毛海丽
王晓姗
任欢欢
梁玉君
十一月
十二月
6
月份业务查房记录
查房时间
地点
医办室
主持人
李红
查房人
常亚
查房题目
妊
娠
期
高
血
压
疾
病
参加人员
患
者
姓名
宋雪萍
床号
基本情况
性别
女
年龄
204-8
32
护理级
别
入院时
间
2
级
诊断
1.
孕
35
周
+6
天
G4P1
双胎先兆早产< br>
2.
疤痕子宫
3.
妊娠期高血压疾病可能。
责任护士
报告病人
病
情
(
阳性指
标)
:孕
8
月余,不规则腹痛
3
小时余。
入院诊断
:
1.
孕
35
周
+6
天
G4P1
双胎先兆早产
2.
疤痕
子宫
3.
妊娠期高血压疾病可能。< br>
检查
:
BP150100mmhg
双下肢水肿
+
尿蛋白
++
宫高
35cm
腹围
103cm
床边
B
超示羊水指数
113mm
一横
位
(双顶径
81cm
股骨长
61cm
,
一头位
(双顶径
89cm
股
骨长
68cm
)
护理诊断
P1
有受伤的危险(母亲)
:与子痫发作应用硫酸镁治疗及
双胎妊娠引起胎位异常、早产有关。
P2< br>有受伤的危险
(胎儿)
:
与全身小静脉痉挛使胎盘血容量减
少、胎盘功 能受损和早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。
P3
潜在并发症:胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、产后出
血等
P4
焦虑:与担心疾病及对母儿的影响有关
P5
知识缺乏:缺乏妊娠期高血压疾病及早产儿方面的相关知
识。
需
查
房
向孕妇讲解妊高症及双胎、早产儿相关知识
解决问题
查房指导
1
、讨论及相关知识提问
定义
妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症 状,
分娩后即随之消失的疾病。
强调了育龄期妇女发生高血
压、蛋白尿等症状与妊娠间 的因果关系。
妊娠期特有的疾病
,
为孕产妇及围生儿死亡
的四大重要原因之一
病因:至今尚未彻底阐明。
1.
高危因素
(
1
)
初产妇、孕妇年龄
<18
岁或
>40
岁
(
2
)
多胎妊娠
(
3
)
妊娠期高血压病史及家族史
(
4
)
慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史
(
5
)
抗磷脂综合征
(
6
)
血管紧张素基因
T235
阳性
(
7
)
营养不良
(
8
)
低社会经济状况
2
、对护理质量、护理措施的评价:
通过大家细心,耐心,认真的护理,改善胎儿供氧,积
极治
疗合并症,高危孕妇宜多卧床休息,以左侧卧位为宜,以增
加子宫
血液循环。
3
、下一步护理指导:
由于孕妇多无精神及物质的准备,对其提供关心体贴孕
妇,为其提供心理支持,向孕妇讲解妊高 症及早产儿相关知
识。
护理部对
业务查房
的评价
记录人
:
7
月份业务查房记录
查房时间
地点
医办室
主持人
李红
查房人
张雯玮
查房题目
疤痕子宫的护理查房
参加人员
患
者
姓名
郭晓丽
床号
基本情况
性别
女
年龄
211-28
33
岁
护理级
别
入院时
间
2
级
7
月
10
日
诊断
1
孕
37
周
+6
天
G4P1
头位
2.
疤痕子宫
责任护士
28
床 ,郭晓丽,女,
33
岁,因停经
9
月余,近预产期于
7
报告 病人
月
10
日入院。
病
情
入院查体:℃,
p98
次
/
分,
R2 0
次
/
分
BP105/66mmHg
。患者平
(
阳 性指
标)
素月经规则,于
2006
年曾剖宫产分娩壹女
,
个人无烟酒嗜好,
无有害及放射物接触史,无药物过敏史,无遗传病史
产科 检查:宫高
36cm
,腹围
104cm
,胎方位
LOA
,胎 心
136
次
/
分,胎膜未破。
实验室检查:红细胞
*1012/L
,血红蛋白
128g/L
。
B
超示:宫 内妊娠单活胎,头位,脐绕颈,胎盘成熟度Ⅱ
-
Ⅲ
度。
护理诊断
术前;焦虑恐惧:与环境陌生、担心母婴是否安全有关。
知识缺乏:与缺乏疤痕子宫手术知识有关。
术后;
.
潜在体液不足:与产后出血有关
2.
潜在感染:与手术切口、阴道流血、留置尿管有关
3.
疼痛:与手术切口、子宫收缩有关
4.
自理能力受限:与切口疼痛、静脉输液、留置尿管有关
5.
知识缺乏:缺乏母乳喂养与新生儿护理有关
需
查
房
向孕妇讲解疤痕子宫手术相关知识
解决问题
查房指导
1
定义
即子宫有大的疤痕。疤痕由剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、
子宫
畸形矫治术、人工流产等造成,其中以剖宫产术居多。
这种情况,子宫不易怀孕,一旦怀孕容易造成子宫破裂或者
宫外孕
之类。
2
发病机制
可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内 膜和子宫肌层、术后子
宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。
2
、对护理质量、护理措施的评价:
通过大家细心,耐心,认真的护理,改善胎儿供氧,加
强产
妇管理,高危孕妇宜多卧床休息,以左侧卧位为宜,以增加
子宫
血液循环。
3
、下一步护理指导:
.
剖宫产后再孕需在
3
年以后,因为剖宫产后宫壁的刀口在端
起愈合不佳,过早怀孕, 由于胎儿发育使子宫不断增大,子
宫壁变薄,尤其是手术切口处,使结缔组织缺乏弹性,新鲜
的 瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破,而造成腹腔大
出血甚至威胁生命,因此再次妊娠在术后三年较 为安全。
护理部对
业务查房
的评价
记录人
:常亚
5
月份业务查房记录
查房时间
查房题目
胎膜早破
参加人员
地点
医办室
主持人
李红
查房人
姜兴凤
患
者
姓名
卜晓菁
床号
基本情况
性别
女
年龄
护理级
207-12
床
26
别
入院时
间
2
级
诊断
1
孕
36
周
+6
天
G2P1
头位
胎膜早破
责任护士
孕
40
天出现恶 心,呕吐等早孕反应,无过敏史,既往史,无
报告病人
吸烟饮酒史,
阴道不自主流液
2+
入院待产,
大小便正常,
孕
病
情
(
阳性指
标)
期增重胎膜早破收入院。
护理诊断
1
;临床表现。
2
;检查
3
;辅助检查;
(1)
阴道液
ph
测定
(2)
阴道液涂片检查
(3)
胎儿纤维蛋白测定
(4)
胰岛素样生长因子结合蛋白
-1
检测
(5
)
羊膜腔感染检测
(6
)羊膜腔感染检测羊膜
镜检测
(7) B
型超声检查
需
查
房
对母儿的影响
解决问题
查房指导
1
、讨论及相关知识提问:
胎膜早破;
是指临产前发生胎
膜破裂。
未足月胎膜早破。
妊娠
20
周以后,未满
37
周 胎膜在临产前
发生的胎膜破裂。
2
、对护理质量 、护理措施的评价叮嘱孕妇住院:胎先露部未
衔接者应绝对卧床休息,以侧卧位为宜,抬高臀部,避免不
必要的肛诊和阴道检查,防止脐带脱垂。
2.
定时观察:观察羊水的性状, 胎心率,体温,脉搏,并记
录,注意羊水性状,气味,查血常规。
3.
外阴 护理:放置吸水性好的消毒会阴垫垫于外阴,勤换会
阴垫,保持外阴部的清洁。
4.
遵医嘱用药:给与抗生素预防感染,破膜
12
小时以上者应
预防性的使用抗生 素,为促进肺成熟,遵医嘱给予地塞米松
10mg
,静脉滴注每日
2
次。
5.
掌握终止妊娠的指标
:
监测胎心
NST,
阴道检查一缺点有无
隐私脐带脱垂,若有脐带先露或脐带 脱垂应在数分钟内结束
分娩。
3
、下一步护理指导:
6
心理护理:帮助孕妇分析目前状况,讲解 胎膜早破的影响,
使孕妇积极参与护理,缓解孕妇的恐惧心理。
护理部对
业务查房
的评价
记录人
:常亚
3
月份业务查房记录
查房时间
2018-03-15
地点
医办室
主持人
李红
查房人
马富丽
查房题目
子宫颈癌的护理查房
参加人员
患
者
姓名
李佳星
床号
基本情况
性别
女
208-14
护理级
别
入院时
间
2
2018-3-15
年龄
56
岁
诊断
子宫颈癌
责任护士
主因阴道流血,于同步入病房,自发病以来,无腹泻、便秘,
报告病人
精神不济,饭后膀胱尚可,引导接触性出血。大小便正常,
病
情
体重减轻否认高血压,心脏病及糖尿病,无食物药物过敏史。
(
阳性指
标)
妇科检查:外阴:已婚已产型,无溃疡及疤痕
阴道:通畅
宫颈:光滑,触血(
+
)
子宫:前位
双附件:未触及明显包块
护理诊断
1
与患者缺乏相关知识有关
2
与病人对癌症的恐惧,担心治疗和预后有关
3
营养失调
4
疼痛
与手术有关
需
查
房
1
向病人及家属宣教疾病相关知识。
解决问题
2
告知病人手术必要性及手术相关知识。
查房指导
1
、讨论及相关知识提问
1
分类及分型
分类
腺癌:
1
粘液腺癌:最常见,来源于宫颈柱状粘 液细胞,镜
下见腺体结构,细胞内含黏液,宫颈恶性腺瘤:又称偏差极
小的腺癌,肿瘤细胞貌似 良性,常浸润宫颈壁深层。
2
鳞腺癌:
来源于宫 颈粘膜柱状下细胞。
较少见,
癌细胞幼稚,同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。
鳞癌:子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主。
2000
年,
FIGO
修订了标准分期
大体分型
1
颈管型:
环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区,
或有不
规则的 溃破面,触及易出血。
外生型:又称增生型或菜花型,由息肉样或乳头状,隆起。
继 而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物,质脆易
出血。
内生型:又称浸润期 。癌组织宫颈深部组织浸润,宫颈肥大
而硬,但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。
溃疡型 :不论外生型还是内生型进一步发展后,癌组织坏死
脱落,形成溃疡,甚至整个子宫颈为一大空洞所替代 ,因常
有继发性感染,故有恶臭的分泌物排出。
2
预防子宫颈癌
2
、对护理质量、护理措施的评价:
通过大家细心,耐心,认真的护理,应加强对子宫颈癌
知识
的了解,加强护理质量的管理。
3
、下一步护理指导:
定期检查
:
在术后两年 内严密随访第一年内出院一个月后随
访,以后
2-3
个月复查一次,出院第二年
3-6
个月,出院后
第
3-5
年,每半年复查一次。第六年每年一次。
护理部对
业务查房
的评价
记录人
:常亚
2
月份业务查房记录
查房时间
2018-02-16
地点
医办室
主持人
李红
查房人
郑岩
查房题目
子宫肌瘤的护理查房
参加人员
患
者
姓名
陈水莲
床号
基本情况
性别
女
年龄
208-14
51
护理级
别
入院时
间
2
2018-2-3
诊断
1
子宫肌瘤
2.
盆腔包块性质待查
责任护士
因发现子宫肌瘤
20
余年,近
3
个月增 大入院。患者
20
报告病人
余年前在乡医院行环检时发现子宫肌瘤,未引起重视,未到
病
情
医院进一步检查及用药,无腹痛,腹胀,无尿频尿急尿痛等
(
阳 性指
标)
症状,
无月经改变。
于去年
10
月份出 现无明显诱因下腹胀感,
腹部可触及一包块。于
2018-02-03 09
:
26
步行入院,入院
后测
T
:℃,
P82
次
/< br>分,
R18
次
/
分,
BP110/70mmHg
,体 重,
营养良好,神志清楚,动体位,查体合作。
护理诊断
1
知识缺乏
与知识缺乏有关
2
焦虑与恐惧
与对肿瘤的恐惧和担心治疗与预后的效果有
关
3
睡眠形态的紊乱
与环境改变及担心手术有关
需
查
房
1
向病人及家属宣教疾病相关知识。
解决问题
2
告知病人手术必要性及手术相关知识。
查房指导
1
、讨论及相关知识提问:
2
、对护理质量、护理措施的评价:
通过大家细心,耐心,认真的护理,应加强对子宫肌瘤
知识
的了解,加强护理质量的管理。
3
、下一步护理指导:
护理部对
业务查房
的评价
记录人
:常亚
1
月份业务查房记录
查房时间
2018-1-9
地点
医办室
主持人
李红
查房人
王理翠
查房题目
妊娠期高血压疾病的护理查房
参加人员
患
者
姓名
基本情况
性别
曹泯
床号
女
年龄
204-12
21
护理级
别
入院时
间
2
2017-12-1
诊断
1
妊娠
35+5G3p1,LOA
待产,先兆早产,
2
妊娠期高血压疾病,瘢痕子宫
责任护士
曹泯
204-12
床,女
,预产期
2017-12-13
,孕中晚期头晕
报告病人
胸闷,
2017
年
12
月
1
日来我院产检,测血压
135/76mmHg,
自
病
情
述下腹疼痛半天 ,门诊拟“妊娠
35+5G3p1,LOA
待产,先兆早
(
阳性指
标 )
产,妊娠期高血压疾病,瘢痕子宫”收入院。
体格检查:
T:
℃
p
:
86
次
/
分
BP
:
140/85mmHg R
:
16
次
/
分
手术外伤史:
2003
年行子宫下段剖宫产术
护理诊断
1
焦虑
(与担心高血压及其对母儿的影响和先兆早产有关)
2
知识缺乏
缺乏疾病相关知识
3
恐惧(剖宫产术前相关事项及术后的注意事项
4
有胎儿受伤的危险
与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减
少致使胎儿宫内缺
氧有关
需
查
房
患者了解妊高症相关知识以及相关注意事项
解决问题
使病人情绪得到平复,降低术后大出血的可能
查房指导
1
、讨论及相关知识提问:
定义:
妊娠期出现高血压,收缩压≥
140mmHg
和(或)
舒张压≥< br>90mmHg
,于产后
12h
恢复正常,尿蛋白(-)
;
产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少
2
、对护理质量、护理措施的评价:
通过大家细心,耐心,认真的护理,改善胎儿供氧,积
极治
疗合并症,高危孕妇宜多卧床休息,以左侧卧位为宜,以增
加子宫
血液循环。
3
、下一步护理指导:
1.
使患者本人了解妊高征的相关知识,自觉定期作检查,及
时发现异常,
2.
给予相应的治疗及纠正,并嘱咐按时服药,不仅有利于能
够有效地预防和治疗本病 ,还能防止本病加重而导致严重的
并发症。
3.
注意营养。产妇应减少脂肪 和过多盐的摄入,增加蛋白质、
纤维素、铁、钙
和其他微量元素的食品。
4.
注意休息。指导
坚持足够的休息和保持愉快的情绪,有助
于抑制本病的
发展。
5.
注意血压、蛋白尿的变化,防止病情的进一步发展。
6.
产后应每周复测血压,直至血压稳定在正常范围,防止遗
留慢性高血压。
7.
做好计划生育的指导,告知采取有效的避孕措施。防止短
女性尖锐湿疣初期-
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