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妇产科护理业务查房记录本

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-26 08:37

女性尖锐湿疣初期-

2021年1月26日发(作者:霍士廉)














妇产科


护士长

李红


2013

5
月制



2018


护理业务查房制度
护理业务查房是护士学习知识,提高业务水平的重要途径。应在报告病例的
基础上,针对病人和病例 的特点,进行有针对性、有目的的分析与讨论,使参与
者在业务上有所收获。

一、查房对象

主要为新收危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面 通知
病重/病危患者、特殊检查治疗患者、诊断未明确或护理效果不佳的患者,潜在
安全意外事 件
(
如压疮、跌倒、坠床、走失、自杀等
)
的高危患者。

二、查房目的

1
、解决临床护理工作中的问题,不断提升专科护理内涵和质量。

2
、更新业务知识:学习医护领域的新知识、新技能、总结经验教训,不断提
高护士专业能力。

三、查房要求

1
、护理部每月组织全院护理业务查房一次,护理部人员、相 关科室护士长及
查房病区全体护士参加。

2
、病区每月组织全科护理业务查 房
1

2
次,本病区护士参加。

3
、查房要有组 织、有计划、有重点、有专业性,通过查房对病人提出护理问
题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨 论,以提高护理质量。

4
、查房要围绕新技术、新业务的开展,注重经验教训的总结 ,突出与护
理密切相关的问题。通过查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高,
同时能 够解决临床实际的护理问题。

诊断、临床表现、主要治疗、采取的
1.
观察 :意识状态、营养状态、皮肤、
床边护理评估



5
、查房可采用多种形式,如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

粘膜、 四肢活动(步态、体位)

6
、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员查房的内 容。



7
、参加查房护士认真做好笔记。

病人心理状态等

2.
交谈:

1
、护理查房前由护士长选择适宜的病例。

四史:现病史、既往史、过敏史 、
2
、查房前护士长和病区护士要做好充分的准备工作,如查阅病历,了解病人
疾病宣 教,健康指
一般情况,主要病史、诊断、目前身体、心理及社会状况,异常辅助检查结果,
目前 主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等,并根据上述情况,提出
根据评估所获取的信息提出现 存和潜在的
需要解决的问题。

3
、提前通知参加人员护理查房内容,将有关资料发给参加者。

4

护理查房开始由主持人先介绍查房内容,
后依次为查房护士进行病例介绍、

查房科室提出有关患者护理问题

讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理诊断、护理措施及护理评价等。


5
、查房过程中,护士长适时进行点评和指导。

相关人员进行解答和讨论

6
、查房主要内容汇报完毕后,参加人员针对查房 内容进行讨论,提出解决问
题的建议。

科室根据具体情况合理使用专家的建议和意见

7
、最后由护士长进行总结性发言。

四、查房程序


2018
年护理业务查房计划

月份

一月

二月

三月

四月

查房内容

妊娠期高血压疾病的护理查房

子宫肌瘤的护理查房

子宫颈癌的护理查房

妊娠期高血压的护理查房

查房者

王理翠

郑岩

马富丽

常亚

五月

六月

七月

八月

九月

2
十月

胎膜早破的护理查房

妊娠期高血压的护理查房

姜兴凤

常亚

张雯玮

常亚

毛海丽

王晓姗

任欢欢

梁玉君





十一月


十二月


6
月份业务查房记录

查房时间


地点

医办室

主持人

李红

查房人

常亚

查房题目

















参加人员






姓名

宋雪萍

床号

基本情况

性别



年龄

204-8

32

护理级


入院时


2



诊断
1.

35

+6

G4P1
双胎先兆早产< br>
2.
疤痕子宫

3.
妊娠期高血压疾病可能。


责任护士


报告病人






阳性指
标)


:孕
8
月余,不规则腹痛
3
小时余。


入院诊断

1.

35

+6

G4P1
双胎先兆早产
2.
疤痕
子宫
3.
妊娠期高血压疾病可能。< br>

检查

BP150100mmhg
双下肢水肿
+
尿蛋白
++
宫高
35cm
腹围
103cm
床边
B
超示羊水指数
113mm
一横

(双顶径
81cm
股骨长
61cm

一头位
(双顶径
89cm

骨长
68cm









护理诊断

P1
有受伤的危险(母亲)

:与子痫发作应用硫酸镁治疗及
双胎妊娠引起胎位异常、早产有关。

P2< br>有受伤的危险
(胎儿)

与全身小静脉痉挛使胎盘血容量减
少、胎盘功 能受损和早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。

P3
潜在并发症:胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、产后出
血等

P4
焦虑:与担心疾病及对母儿的影响有关

P5
知识缺乏:缺乏妊娠期高血压疾病及早产儿方面的相关知
识。









向孕妇讲解妊高症及双胎、早产儿相关知识

解决问题



查房指导

1
、讨论及相关知识提问


定义



妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症 状,
分娩后即随之消失的疾病。
强调了育龄期妇女发生高血
压、蛋白尿等症状与妊娠间 的因果关系。



妊娠期特有的疾病
,
为孕产妇及围生儿死亡
的四大重要原因之一


病因:至今尚未彻底阐明。


1.
高危因素




1


初产妇、孕妇年龄
<18
岁或
>40





2


多胎妊娠




3


妊娠期高血压病史及家族史




4


慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史




5


抗磷脂综合征




6


血管紧张素基因
T235
阳性




7


营养不良




8


低社会经济状况











2
、对护理质量、护理措施的评价:


通过大家细心,耐心,认真的护理,改善胎儿供氧,积
极治

疗合并症,高危孕妇宜多卧床休息,以左侧卧位为宜,以增
加子宫

血液循环。


3
、下一步护理指导:


由于孕妇多无精神及物质的准备,对其提供关心体贴孕
妇,为其提供心理支持,向孕妇讲解妊高 症及早产儿相关知
识。




护理部对


业务查房


的评价









记录人



7
月份业务查房记录

查房时间


地点

医办室

主持人

李红

查房人

张雯玮

查房题目

疤痕子宫的护理查房

参加人员






姓名

郭晓丽

床号

基本情况

性别



年龄

211-28

33


护理级


入院时


2


7

10


诊断

1

37

+6

G4P1
头位

2.
疤痕子宫


责任护士

28
床 ,郭晓丽,女,
33
岁,因停经
9
月余,近预产期于
7
报告 病人


10
日入院。





入院查体:℃,
p98

/
分,
R2 0

/

BP105/66mmHg
。患者平

阳 性指
标)

素月经规则,于
2006
年曾剖宫产分娩壹女
,
个人无烟酒嗜好,
无有害及放射物接触史,无药物过敏史,无遗传病史

产科 检查:宫高
36cm
,腹围
104cm
,胎方位
LOA
,胎 心
136

/
分,胎膜未破。

实验室检查:红细胞
*1012/L
,血红蛋白
128g/L


B
超示:宫 内妊娠单活胎,头位,脐绕颈,胎盘成熟度Ⅱ
-

度。





护理诊断

术前;焦虑恐惧:与环境陌生、担心母婴是否安全有关。


知识缺乏:与缺乏疤痕子宫手术知识有关。

术后;
.
潜在体液不足:与产后出血有关

2.
潜在感染:与手术切口、阴道流血、留置尿管有关

3.
疼痛:与手术切口、子宫收缩有关

4.
自理能力受限:与切口疼痛、静脉输液、留置尿管有关

5.
知识缺乏:缺乏母乳喂养与新生儿护理有关












向孕妇讲解疤痕子宫手术相关知识

解决问题



查房指导

1
定义


即子宫有大的疤痕。疤痕由剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、
子宫

畸形矫治术、人工流产等造成,其中以剖宫产术居多。

这种情况,子宫不易怀孕,一旦怀孕容易造成子宫破裂或者
宫外孕

之类。

2
发病机制

可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内 膜和子宫肌层、术后子
宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。







2
、对护理质量、护理措施的评价:


通过大家细心,耐心,认真的护理,改善胎儿供氧,加
强产

妇管理,高危孕妇宜多卧床休息,以左侧卧位为宜,以增加
子宫

血液循环。


3
、下一步护理指导:

.
剖宫产后再孕需在
3
年以后,因为剖宫产后宫壁的刀口在端
起愈合不佳,过早怀孕, 由于胎儿发育使子宫不断增大,子
宫壁变薄,尤其是手术切口处,使结缔组织缺乏弹性,新鲜
的 瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破,而造成腹腔大
出血甚至威胁生命,因此再次妊娠在术后三年较 为安全。




护理部对


业务查房


的评价









记录人

:常亚

5
月份业务查房记录

查房时间


查房题目

胎膜早破

参加人员


地点

医办室

主持人

李红

查房人

姜兴凤





姓名

卜晓菁

床号

基本情况

性别



年龄


护理级
207-12


26



入院时


2



诊断

1

36

+6

G2P1
头位

胎膜早破


责任护士


40
天出现恶 心,呕吐等早孕反应,无过敏史,既往史,无
报告病人

吸烟饮酒史,

阴道不自主流液
2+
入院待产,
大小便正常,






阳性指
标)

期增重胎膜早破收入院。









护理诊断

1
;临床表现。
2
;检查


3
;辅助检查;
(1)
阴道液
ph
测定
(2)
阴道液涂片检查

(3)
胎儿纤维蛋白测定
(4)
胰岛素样生长因子结合蛋白
-1
检测
(5


羊膜腔感染检测
(6
)羊膜腔感染检测羊膜
镜检测
(7) B
型超声检查












对母儿的影响

解决问题



查房指导

1
、讨论及相关知识提问:

胎膜早破;

是指临产前发生胎
膜破裂。


未足月胎膜早破。

妊娠
20
周以后,未满
37
周 胎膜在临产前
发生的胎膜破裂。













2
、对护理质量 、护理措施的评价叮嘱孕妇住院:胎先露部未
衔接者应绝对卧床休息,以侧卧位为宜,抬高臀部,避免不
必要的肛诊和阴道检查,防止脐带脱垂。

2.
定时观察:观察羊水的性状, 胎心率,体温,脉搏,并记
录,注意羊水性状,气味,查血常规。

3.
外阴 护理:放置吸水性好的消毒会阴垫垫于外阴,勤换会
阴垫,保持外阴部的清洁。

4.
遵医嘱用药:给与抗生素预防感染,破膜
12
小时以上者应
预防性的使用抗生 素,为促进肺成熟,遵医嘱给予地塞米松
10mg
,静脉滴注每日
2
次。

5.
掌握终止妊娠的指标
:
监测胎心
NST,
阴道检查一缺点有无
隐私脐带脱垂,若有脐带先露或脐带 脱垂应在数分钟内结束
分娩。





3
、下一步护理指导:

6
心理护理:帮助孕妇分析目前状况,讲解 胎膜早破的影响,
使孕妇积极参与护理,缓解孕妇的恐惧心理。




护理部对


业务查房


的评价









记录人

:常亚

3
月份业务查房记录

查房时间

2018-03-15

地点

医办室

主持人

李红

查房人

马富丽

查房题目

子宫颈癌的护理查房

参加人员






姓名

李佳星

床号

基本情况

性别



208-14

护理级


入院时


2

2018-3-15

年龄

56


诊断

子宫颈癌


责任护士

主因阴道流血,于同步入病房,自发病以来,无腹泻、便秘,
报告病人

精神不济,饭后膀胱尚可,引导接触性出血。大小便正常,




体重减轻否认高血压,心脏病及糖尿病,无食物药物过敏史。


阳性指
标)

妇科检查:外阴:已婚已产型,无溃疡及疤痕

阴道:通畅

宫颈:光滑,触血(
+


子宫:前位

双附件:未触及明显包块










护理诊断

1
与患者缺乏相关知识有关

2
与病人对癌症的恐惧,担心治疗和预后有关

3
营养失调

4
疼痛

与手术有关










1
向病人及家属宣教疾病相关知识。

解决问题

2
告知病人手术必要性及手术相关知识。


查房指导

1
、讨论及相关知识提问

1
分类及分型


分类

腺癌:
1
粘液腺癌:最常见,来源于宫颈柱状粘 液细胞,镜
下见腺体结构,细胞内含黏液,宫颈恶性腺瘤:又称偏差极
小的腺癌,肿瘤细胞貌似 良性,常浸润宫颈壁深层。

2
鳞腺癌:
来源于宫 颈粘膜柱状下细胞。
较少见,
癌细胞幼稚,同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。

鳞癌:子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主。

2000
年,
FIGO
修订了标准分期

大体分型

1
颈管型:
环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区,
或有不
规则的 溃破面,触及易出血。

外生型:又称增生型或菜花型,由息肉样或乳头状,隆起。
继 而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物,质脆易
出血。

内生型:又称浸润期 。癌组织宫颈深部组织浸润,宫颈肥大
而硬,但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。

溃疡型 :不论外生型还是内生型进一步发展后,癌组织坏死
脱落,形成溃疡,甚至整个子宫颈为一大空洞所替代 ,因常
有继发性感染,故有恶臭的分泌物排出。

2
预防子宫颈癌











2
、对护理质量、护理措施的评价:


通过大家细心,耐心,认真的护理,应加强对子宫颈癌
知识

的了解,加强护理质量的管理。



3
、下一步护理指导:


定期检查
:
在术后两年 内严密随访第一年内出院一个月后随
访,以后
2-3
个月复查一次,出院第二年
3-6
个月,出院后

3-5
年,每半年复查一次。第六年每年一次。




护理部对


业务查房


的评价









记录人

:常亚

2
月份业务查房记录

查房时间

2018-02-16

地点

医办室

主持人

李红

查房人

郑岩

查房题目

子宫肌瘤的护理查房

参加人员






姓名

陈水莲

床号

基本情况

性别



年龄

208-14

51

护理级


入院时


2

2018-2-3

诊断

1
子宫肌瘤

2.
盆腔包块性质待查

责任护士

因发现子宫肌瘤
20
余年,近
3
个月增 大入院。患者
20
报告病人

余年前在乡医院行环检时发现子宫肌瘤,未引起重视,未到




医院进一步检查及用药,无腹痛,腹胀,无尿频尿急尿痛等

阳 性指
标)

症状,
无月经改变。
于去年
10
月份出 现无明显诱因下腹胀感,
腹部可触及一包块。于
2018-02-03 09

26
步行入院,入院
后测
T
:℃,
P82

/< br>分,
R18

/
分,
BP110/70mmHg
,体 重,
营养良好,神志清楚,动体位,查体合作。









护理诊断

1
知识缺乏

与知识缺乏有关

2
焦虑与恐惧

与对肿瘤的恐惧和担心治疗与预后的效果有


3
睡眠形态的紊乱

与环境改变及担心手术有关











1
向病人及家属宣教疾病相关知识。

解决问题

2
告知病人手术必要性及手术相关知识。


查房指导

1
、讨论及相关知识提问:













2
、对护理质量、护理措施的评价:


通过大家细心,耐心,认真的护理,应加强对子宫肌瘤
知识

的了解,加强护理质量的管理。



3
、下一步护理指导:





护理部对


业务查房


的评价









记录人

:常亚

1
月份业务查房记录

查房时间

2018-1-9

地点

医办室

主持人

李红

查房人

王理翠

查房题目

妊娠期高血压疾病的护理查房

参加人员






姓名

基本情况

性别


曹泯


床号



年龄

204-12

21

护理级


入院时


2

2017-12-1

诊断

1
妊娠
35+5G3p1,LOA
待产,先兆早产,

2
妊娠期高血压疾病,瘢痕子宫

责任护士


曹泯
204-12
床,女

,预产期
2017-12-13
,孕中晚期头晕
报告病人

胸闷,
2017

12

1
日来我院产检,测血压
135/76mmHg,





述下腹疼痛半天 ,门诊拟“妊娠
35+5G3p1,LOA
待产,先兆早

阳性指
标 )

产,妊娠期高血压疾病,瘢痕子宫”收入院。

体格检查:

T:

p

86

/

BP

140/85mmHg R

16

/


手术外伤史:
2003
年行子宫下段剖宫产术








护理诊断

1
焦虑

(与担心高血压及其对母儿的影响和先兆早产有关)

2
知识缺乏

缺乏疾病相关知识


3
恐惧(剖宫产术前相关事项及术后的注意事项

4
有胎儿受伤的危险

与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减
少致使胎儿宫内缺

氧有关










患者了解妊高症相关知识以及相关注意事项

解决问题

使病人情绪得到平复,降低术后大出血的可能


查房指导

1
、讨论及相关知识提问:

定义:

妊娠期出现高血压,收缩压≥
140mmHg
和(或)

舒张压≥< br>90mmHg
,于产后
12h
恢复正常,尿蛋白(-)


产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少












2
、对护理质量、护理措施的评价:


通过大家细心,耐心,认真的护理,改善胎儿供氧,积
极治

疗合并症,高危孕妇宜多卧床休息,以左侧卧位为宜,以增
加子宫

血液循环。


3
、下一步护理指导:

1.
使患者本人了解妊高征的相关知识,自觉定期作检查,及
时发现异常,

2.
给予相应的治疗及纠正,并嘱咐按时服药,不仅有利于能
够有效地预防和治疗本病 ,还能防止本病加重而导致严重的
并发症。

3.
注意营养。产妇应减少脂肪 和过多盐的摄入,增加蛋白质、
纤维素、铁、钙

和其他微量元素的食品。

4.
注意休息。指导

坚持足够的休息和保持愉快的情绪,有助
于抑制本病的

发展。

5.
注意血压、蛋白尿的变化,防止病情的进一步发展。

6.
产后应每周复测血压,直至血压稳定在正常范围,防止遗
留慢性高血压。

7.
做好计划生育的指导,告知采取有效的避孕措施。防止短

女性尖锐湿疣初期-


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