妇产科病历书写重点及范例

2021年1月26日发(作者：嵇文甫)

妇产科病历书写重点及范例




一、妇科病历书写




现病史




详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变
化的全部过程。




主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月
经周期、出血量及 出血持续时间，有无血块，痛经程度，出
现时间及变化
;
末次月经情况，有何全身症状 ，有无鼻出血、
皮肤紫癜等。




主诉白带增多者：注 意发病时间，白带性状、量、色、
臭味，有无伴随症状
(
如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌 尿系症
状等
)
，白带排出量与月经、孕、产关系等。




主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、
增长速度、活动度、硬度及压 痛，月经变化，有无慢性或急
性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、
腹水及 尿潴留等鉴别。




主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程 度、频率、
发作诱因或其它症状
(
如：闭经、早孕反应等
)
，腹痛发 作部
位、有无转移、伴发症状
(
如：发热、呕吐、晕厥、尿频、
腹泻等
)
，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。




病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另
段扼要记述。




有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血
液系统疾病及接触 有害物质史。如曾行手术，须了解手术名
称、效果及对麻醉药品的反应。




个人史




1.
月经史：初潮年龄 、持续日数及周期，经血量，有无
血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。




2.
婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕
症者， 须了解性生活情况。




3.
孕产史：初孕年龄、孕产 次
(
包括足月产次、早产、
流产、人工流产、现有子女数
)
，及每次 孕产期有无感染、
难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措
施，方法，效果如 何，有无副作用或并发症。




家族史




有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、
癌肿、结核等。




体格检查




妇科检查：
包括下腹部、
外阴部及窥阴器检查，
双合诊、
三合诊或直肠指诊。




妇科检查需记录以下内容：




外阴：婚型
;
产型
;
有无畸形
;
有无肿块、皮疹、 皮损等。
阴毛分布：正常
;
异常。




阴道：黏膜情况
;
分泌物是否异常，其量、色、气味、
性状、有无赘生物。




宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。




宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。




附件：有无增厚、包块、压痛。




辅助检查




三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细 胞学检查
(
宫
颈细胞刮片、
TCT)
，宫颈分泌物支原体、衣原体检 查，阴道
镜，宫腔镜，
B
超
(
妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等
)
，
X
线，
CT
，
MRI
，肿瘤四项，性激素，
CA125
，
C199
，
HCG
，孕酮等。




妇科示范病例




患 者王某，女，
38
岁，近一年月经量多，经期延长，近
两月感头晕乏力。于
2013
年
4
月
25
日入院。既往体健。自
然分娩
2
次。




主诉：经量增多伴经期延长
1
年，头晕乏力
2
月




现病史：患者平素月经规律
13
岁
7/30
天 ，经量中等，
无痛经。末次月经
2013
年
4
月
8
日。患者
1
年前无明显诱
因出现经量增多，为平素经量
3
倍，有血块 ，月经期延长至
10-12
天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰
骶酸困 ，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，
2
月前开始
出现头晕、乏力等症状，就诊当地 医院，
B
超提示子宫肌瘤，
血常规示
Hb57g/L
。为进一步诊治 入院。患者发病以来，精
神食欲尚可，大小便正常。