斑丽菁-
人乳头瘤病毒(
HPV
)及预防性宫颈癌疫苗认知调查表——初中生家长
ID
:
{id1}@# {id2}@# {id3}@###
户籍:
{add1}@__________________
省
{add2}@__________________
市
问卷填写日期:
{date}@
年
-
月
-
日
)
第一部分
基本信息
您孩子的年龄
(
周岁)
:
{cage}@##
岁
您孩子的性别:
{cgender}@#
□
1=
男孩
□
2=
女孩
您孩子所在的年级
(
若您有多个孩子,请仅填就读于本校的孩子
)
:
{grade}@#
□
1=
初一
□
2=
初二
□
3=
初三
以下填写您的个人信息
1.1
您的性别:
{gender}@#
□
1=
男性
□
2=
女性
1.2
出生日期:
{birth}@
年
-
月
-
日
)
1.3
民族:
{race}@#
□
1=
汉族
□
2=
其他,请注明 :
{other13}@__________________
1.4
婚姻状况:
{marriage}@#
□
1=
未婚
□
2=
已婚
□
3=
离婚
□
4=
丧偶
□
5=
其他,请注明 :
{other14}@__________________
1.5
您和孩子的亲属关系:
{relation}@#
□
1=
父亲
□
2=
母亲
□
3=
爷爷
/
外公
□
4=
奶奶
/
外婆
□
5=
其他,请注明:
{other15}@___________________
1.6
教育程度:
{edu}@#
□
1=
未正式上过学
□
2=
小学
□
3=
初中
□
4=
高中(含中专、技校)
□
5=
本科
(
含大专
)
□
6=
硕士研究生及以上
1.7
职业:
{occupation}@#
□
1=
机关和企事业单位管理人员
□
2=
企事业单位专业技术人员
□
3=
商业或服务业人员
□
4=
运输、建筑、生产、制造等行业工人
□
5=
农、林、牧、渔等行业务工人员
□
6=
教育行业
(
老师或学生
)
□
7=
医务工作者,专业:
{other177}@______________ ____
□
8=
其他,请注明:
{other178}@ __________________
□
9=
不详
1.8
家庭常住人口数:
{pnumber}@#
人
1.9 2010
年您的家庭总收入
(
元
)
:
{t income}@#
□
1=1
万以下
□
2=1~3
万元
□
3=3~5
万元
□
4= 5~10
万元
□
5=10~15
万元
□
6= 15~20
万元
□
7=20~40
万元
□
8= 40
万元以上
1.10 2010
年您的个人收入
(
元
)
:
{pincome}@#
□
1=1
万以下
□
2=1~3
万元
□
3=3~5
万元
□
4= 5~10
万元
□
5=10~15
万元
□
6= 15~20
万元
□
7=20~40
万元
□
8= 40
万元以上
第二部分
对疫苗的认知
2.1
对国家计划免疫接种项目以外的其他疫苗(如流感疫苗)
,您是否听说或
接种过?:
{gp21}@#
□
1=
从未听说过也未接种
□
2=
听说过但未接种
□
3=
听说过并且接种过
2.2
对于一般的疫苗,您认同 下列哪些说法?
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2201}@#
□
1=
对于任何疾病,预防比治疗更重要
{gp2202}@#
□
2=
疫苗接种是预防疾病最重要的手段
{gp2203}@#
□
3=
疫苗应在婴幼儿期首次接种
{gp2204}@#
□
4=
疫苗应在儿童时期首次接种
{gp2205}@#
□
5=
疫苗价格会影响我决定是否接种疫苗
{gp2206}@#
□
6=
接种地点会影响我决定是否接种疫苗
{gp2207}@#
□
7=
接种疫苗的副作用是普遍担心的问题
{gp2208}@#
□
8=
疫苗的有效性是影响接种疫苗的关键
2.3
本次调查之前,您是否听说过人乳头瘤病毒
(HPV)
?:
{gp23}@#
□
1=
是
□
2=
否
(
转到
2.5)
2.4
本次 调查之前,您认为
HPV
感染后,可能会导致
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2401}@#
□
1=
子宫颈癌
{gp2402}@#
□
2=
阴茎癌
{gp2403}@#
□
3=
肛门癌
{gp2404}@#
□
4=
性传播疾病
{gp2405}@#
□
5=
生殖器疣
{gp2406}@# < br>□
6=
其他,请注明:
{other24}@_______________ ___
{gp2407}@#
□
9=
不知道
2.5
本次调查之前,您是否听说过子宫颈癌
/
肛门癌
/
阴茎癌< br>/
生殖器疣?:
{gp25}@#
□
1=
是
□
2=
否
2.6
您是否担心自己会患子宫颈癌
/
生殖器疣?:
{gp26}@#
□
1=
是
□
2=
否
□
9=
不知道
2.7
您认为导致子宫颈癌
/肛门癌
/
生殖器疣因素有哪些?
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2701}@#
□
1=
遗传因素
{gp2702}@#
□
2=
性传播疾病
{gp2703}@#
□
3=
非特异性病毒感染
{gp2704}@#
□
4=
性伴侣过多
{gp2705}@#
□
5=
细菌感染
{gp2706}@#
□
6=
卫生习惯较差
{gp2707}@#
□
7=
生活方式因素(如饮食习惯、吸烟)
{gp2708}@#
□
8=HPV
病毒感染
{gp2709}@#
□
9=
不知道
{gp2710}@#
□
10=
其他,请注明:
{other27}@_ _________________
2.8
在您看来,哪些人更易患子宫颈癌
/< br>肛门癌
/
生殖器疣?
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2801}@#
□
1=
所有年龄段的人
{gp2802}@#
□
2=
性生活活跃者
{gp2803}@#
□
3=
已婚者
{gp2804}@#
□
4=
尚无初次性行为者
{gp2805}@#
□
5=
有多个性伴侣者
{gp2806}@#
□
6=
妇科检查结果异常者
{gp2807}@#
□
7=
有子宫颈癌家族史者
{gp2808}@#
□
8=
个人卫生习惯不好者
{gp2809}@#
□
9=
不知道
{gp2810}@#
□
10=
其他,请注明:
{other28}@ __________________
2.9
本次调查之前,您是否听说过
HPV
预防性疫苗?
:
{gp29}@#
□
1=
是
□
2=
否
(转至
2.11
)
2.10
本次调查之前,您是否知道
HPV
预防性疫苗可有效预防子宫颈癌
/
肛门癌
/
生殖
器疣?:
{gp210}@#
□
1=
是
□
2=
否
2.11
您是否主动询问过关于
HPV
预防性疫苗方面的信息?:
{gp2 11}@#
□
1=
是
□
2=
否(转至
2.13
)
2.12
您 是从以下哪些途径获得
HPV
预防性疫苗信息的?
(
多选
,1.是
2.
否
)
{gp2121}@#
□
1=
医生咨询
{gp2122}@#
□
2=
家人或朋友介绍
{gp2123}@#
□
3=
医院
/
学校公开讲座
{gp2124}@#
□
4=
社会公益宣传
{gp2125}@#
□
5=
电台
/
电视
{gp2126}@#
□
6=
报纸
/
杂志
{gp2127}@#
□
7=
网络
{gp2128}@#
□
8=
其他,请注明:
{other212}@ __________________
2.13
如果
HPV
预防性疫苗对 任何年龄人群均有效,您是否愿意接种疫苗预防宫颈
癌
/
肛门癌
/
生殖器疣?:
{gp213}@#
□
1=
是
□
2=
否
2.14
如果
HPV
预防性疫 苗对任何年龄的人群均有效,您是否愿意您的伴侣接种
HPV
预防性疫苗?:
{gp214}@#
□
1=
是
□
2=
否
(
转至
2.16)
2.15
您 愿意自己接种宫颈癌疫苗的理由
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2151}@#
□
1=
自己
/
伴侣可以从中受益
{gp2152}@#
□
2=
可以使其他人受益
{gp2153}@#
□
3=
担心自己
/
伴侣患子宫颈癌
{gp2154}@#
□
4=
担心自己
/
伴侣将来感染
HPV
{gp2155}@#
□
5=
担心自己
/
伴侣 已经感染
HPV
(转至
2.17
)
2.16
您不 愿意自己
/
伴侣接种宫颈癌疫苗的理由
(
多选
,1.
是 2.
否
)
{gp2161}@#
□
1=
认为自己
/
伴侣没有患子宫颈癌的危险
{gp2162}@#
□
2=
认为疫苗还没有大范围推广使用
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