hpv疫苗认知调查

2021年1月26日发(作者：侯为贵)
人乳头瘤病毒（
HPV
）及预防性宫颈癌疫苗认知调查表——初中生家长

ID
：
{id1}@# {id2}@# {id3}@###
户籍：
{add1}@__________________
省

{add2}@__________________
市

问卷填写日期：
{date}@(
年
-
月
-
日
)
第一部分

基本信息

您孩子的年龄
(
周岁)
：
{cage}@##
岁

您孩子的性别：
{cgender}@#

□
1=
男孩

□
2=
女孩

您孩子所在的年级
(
若您有多个孩子，请仅填就读于本校的孩子
)
：
{grade}@#

□
1=
初一

□
2=
初二


□
3=
初三

以下填写您的个人信息

1.1
您的性别：
{gender}@#

□
1=
男性

□
2=
女性

1.2
出生日期：
{birth}@ (
年
-
月
-
日
)
1.3
民族：
{race}@#

□
1=
汉族

□
2=
其他，请注明 ：
{other13}@__________________
1.4
婚姻状况：
{marriage}@#

□
1=
未婚

□
2=
已婚

□
3=
离婚


□
4=
丧偶

□
5=
其他，请注明 ：
{other14}@__________________
1.5
您和孩子的亲属关系：
{relation}@#

□
1=
父亲

□
2=
母亲


□
3=
爷爷
/
外公

□
4=
奶奶
/
外婆


□
5=
其他，请注明：
{other15}@___________________
1.6
教育程度：
{edu}@#

□
1=
未正式上过学

□
2=
小学


□
3=
初中

□
4=
高中（含中专、技校）


□
5=
本科
(
含大专
)
□
6=
硕士研究生及以上

1.7
职业：
{occupation}@#

□
1=
机关和企事业单位管理人员


□
2=
企事业单位专业技术人员


□
3=
商业或服务业人员


□
4=
运输、建筑、生产、制造等行业工人


□
5=
农、林、牧、渔等行业务工人员


□
6=
教育行业
(
老师或学生
)

□
7=
医务工作者，专业：
{other177}@______________ ____

□
8=
其他，请注明：
{other178}@ __________________

□
9=
不详

1.8
家庭常住人口数：
{pnumber}@#
人

1.9 2010
年您的家庭总收入
(
元
)
：
{t income}@#

□
1=1
万以下

□
2=1~3
万元


□
3=3~5
万元

□
4= 5~10
万元


□
5=10~15
万元

□
6= 15~20
万元


□
7=20~40
万元

□
8= 40
万元以上

1.10 2010
年您的个人收入
(
元
)
：
{pincome}@#

□
1=1
万以下

□
2=1~3
万元


□
3=3~5
万元

□
4= 5~10
万元


□
5=10~15
万元

□
6= 15~20
万元


□
7=20~40
万元

□
8= 40
万元以上

第二部分

对疫苗的认知

2.1
对国家计划免疫接种项目以外的其他疫苗（如流感疫苗）
，您是否听说或


接种过？：
{gp21}@#

□
1=
从未听说过也未接种


□
2=
听说过但未接种


□
3=
听说过并且接种过

2.2
对于一般的疫苗，您认同 下列哪些说法？
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2201}@#
□
1=
对于任何疾病，预防比治疗更重要

{gp2202}@#
□
2=
疫苗接种是预防疾病最重要的手段

{gp2203}@#
□
3=
疫苗应在婴幼儿期首次接种

{gp2204}@#
□
4=
疫苗应在儿童时期首次接种

{gp2205}@#
□
5=
疫苗价格会影响我决定是否接种疫苗

{gp2206}@#
□
6=
接种地点会影响我决定是否接种疫苗

{gp2207}@#
□
7=
接种疫苗的副作用是普遍担心的问题

{gp2208}@#
□
8=
疫苗的有效性是影响接种疫苗的关键

2.3
本次调查之前，您是否听说过人乳头瘤病毒
(HPV)
？：
{gp23}@#

□
1=
是

□
2=
否
(
转到
2.5)
2.4
本次 调查之前，您认为
HPV
感染后，可能会导致
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2401}@#
□
1=
子宫颈癌

{gp2402}@#
□
2=
阴茎癌

{gp2403}@#
□
3=
肛门癌

{gp2404}@#
□
4=
性传播疾病

{gp2405}@#
□
5=
生殖器疣

{gp2406}@# < br>□
6=
其他，请注明：
{other24}@_______________ ___
{gp2407}@#
□
9=
不知道

2.5
本次调查之前，您是否听说过子宫颈癌
/
肛门癌
/
阴茎癌< br>/
生殖器疣？：
{gp25}@#

□
1=
是

□
2=
否

2.6
您是否担心自己会患子宫颈癌
/
生殖器疣？：
{gp26}@#

□
1=
是

□
2=
否

□
9=
不知道

2.7
您认为导致子宫颈癌
/肛门癌
/
生殖器疣因素有哪些？
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2701}@#
□
1=
遗传因素

{gp2702}@#
□
2=
性传播疾病

{gp2703}@#
□
3=
非特异性病毒感染

{gp2704}@#
□
4=
性伴侣过多

{gp2705}@#
□
5=
细菌感染

{gp2706}@#
□
6=
卫生习惯较差

{gp2707}@#
□
7=
生活方式因素（如饮食习惯、吸烟）

{gp2708}@#
□
8=HPV
病毒感染

{gp2709}@#
□
9=
不知道

{gp2710}@#
□
10=
其他，请注明：
{other27}@_ _________________
2.8
在您看来，哪些人更易患子宫颈癌
/< br>肛门癌
/
生殖器疣？
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2801}@#
□
1=
所有年龄段的人

{gp2802}@#
□
2=
性生活活跃者

{gp2803}@#
□
3=
已婚者

{gp2804}@#
□
4=
尚无初次性行为者

{gp2805}@#
□
5=
有多个性伴侣者

{gp2806}@#
□
6=
妇科检查结果异常者

{gp2807}@#
□
7=
有子宫颈癌家族史者

{gp2808}@#
□
8=
个人卫生习惯不好者

{gp2809}@#
□
9=
不知道

{gp2810}@#
□
10=
其他，请注明：
{other28}@ __________________
2.9
本次调查之前，您是否听说过
HPV
预防性疫苗？

：
{gp29}@#

□
1=
是

□
2=
否

（转至
2.11
）

2.10
本次调查之前，您是否知道
HPV
预防性疫苗可有效预防子宫颈癌
/
肛门癌
/
生殖


器疣？：
{gp210}@#

□
1=
是

□
2=
否

2.11
您是否主动询问过关于
HPV
预防性疫苗方面的信息？：
{gp2 11}@#

□
1=
是

□
2=
否（转至
2.13
）

2.12
您 是从以下哪些途径获得
HPV
预防性疫苗信息的？
(
多选
,1.是
2.
否
)
{gp2121}@#
□
1=
医生咨询

{gp2122}@#
□
2=
家人或朋友介绍

{gp2123}@#
□
3=
医院
/
学校公开讲座

{gp2124}@#
□
4=
社会公益宣传

{gp2125}@#
□
5=
电台
/
电视

{gp2126}@#
□
6=
报纸
/
杂志

{gp2127}@#
□
7=
网络

{gp2128}@#
□
8=
其他，请注明：
{other212}@ __________________
2.13
如果
HPV
预防性疫苗对 任何年龄人群均有效，您是否愿意接种疫苗预防宫颈


癌
/
肛门癌
/
生殖器疣？：
{gp213}@#

□
1=
是

□
2=
否

2.14
如果
HPV
预防性疫 苗对任何年龄的人群均有效，您是否愿意您的伴侣接种
HPV

预防性疫苗？：
{gp214}@#

□
1=
是

□
2=
否
(
转至
2.16)
2.15
您 愿意自己接种宫颈癌疫苗的理由
(
多选
,1.
是
2.
否
)
{gp2151}@#
□
1=
自己
/
伴侣可以从中受益

{gp2152}@#
□
2=
可以使其他人受益

{gp2153}@#
□
3=
担心自己
/
伴侣患子宫颈癌

{gp2154}@#
□
4=
担心自己
/
伴侣将来感染
HPV
{gp2155}@#
□
5=
担心自己
/
伴侣 已经感染
HPV
（转至
2.17
）

2.16
您不 愿意自己
/
伴侣接种宫颈癌疫苗的理由
(
多选
,1.
是 2.
否
)
{gp2161}@#
□
1=
认为自己
/
伴侣没有患子宫颈癌的危险

{gp2162}@#
□
2=
认为疫苗还没有大范围推广使用