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【调研问卷模板】全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-26 06:01

儿童沙画-

2021年1月26日发(作者:饶宗颐)
【调研问卷模板】全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷



1.
受检者姓名
.

____________
2.
受检者性别
.

____________
3.
受检者年龄
.

____________
4.
受检者文化程度?


文盲


小学


初中


高中


大学


研究生及以上

5.
是否患有以下肿瘤病史?


胃癌


肠癌


食管癌


肝癌


肺癌


以上均没有

6.
直系亲属是否患有以下肿瘤病史?


胃癌


肠癌


食管癌


肝癌


肺癌


以上均没有

7.
是否患有以下明确诊断的疾病?


慢性胃炎


消化性溃疡


胃肠息肉


特发性血小板减少性紫癜


贫血


风湿病


酒渣鼻


慢性荨麻疹


冠心病


高血脂


高血压


动脉粥样硬化


糖尿病


胰腺炎


肝炎
/
肝硬化


脂肪肝


脑中风


以上均没有

8.
近期是否有以下胃肠道不适症状?


反酸


胸骨后灼烧感


嗳气


口臭


食欲不振


腹胀


腹痛


恶心


呕吐


其他


以上均没有

9.
是否长期服用以下药物?


胃药


双抗药


止痛药


抗菌中药


降压药


降糖药


降脂药


激素


镇静剂、安眠药


以上均没有

10.
通常能否按时吃三餐?







11.
饮食含盐情况?


低盐

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