第十四章 男科实验室检查-商学军

2021年1月26日发(作者：孙纬)

第十四章


男科实验室检查


男性 不育与精液质量密切相关，
精液分析是是生殖评价的重要手段。
男科实
验室检测项目主 要包括：精液常规、精子形态、精子存活率、抗精子抗体、精浆
生化、精子功能、生殖激素、前列腺按摩 液、前列腺特异抗原以及性传播疾病病
原体等。本章主要介绍男科实验室精液分析。

第一节

精液采集

1
．准备


受检者采集精液前，工作人员给受检者提供准确指导，需要询问
禁欲时间和受检目的，提供留样容器， 并嘱咐留样时的注意事项。

2
．
禁欲时间


精 液采集者通常禁欲
48
小时以上，
但不超过
7
天。
如需复查
,
每次禁欲的天数应尽可能相对稳定。如果仅仅是为了观察受检者精液中有无精
子，禁 欲时间没有严格的限制。

3
．
完整性


精子浓 度受精囊腺和前列腺分泌液量的影响，
如果标本不完整，
尤其是富含精子的初始部分丢失时，要 在检测报告上注明，并在禁欲
2
～
7
天后
重新采集标本检测。

4
．采集方法


为避免精液暴露于温度波动过大的环境和控制 从采集到检测
的时间，
安排靠近实验室的私密房间进行标本采集。
推荐用手淫的方法采 集精液，
取精前洗净双手和阴茎。
充分勃起阴茎并尽量兴奋，
将精液全部射入指定容器 中。
如确有困难，
可选择家中样本采集或避孕套采集，
后者只能用经特殊设计对精子< br>没有毒性的避孕套来采样。
以上受检者应记录采集的时间，
并在
1
小时 内送至实
验室。在送至实验室途中样本应保持在
20
℃
~37
℃的环 境中。

对要进行微生物检测精液样本的采集：
必须避免来自精液以外的污染
（外周
皮肤等），受检者需按下列步骤进行：排尿；用肥皂清洗手和阴茎；冲去残留肥
皂；用一次性无菌毛巾擦手和阴茎；
精液射入无菌容器中。
精液样本的收集和实
验室微 生物操作开始的时间间隔不超过
3
小时。
淋球菌对温度和氧气敏感，
精液标本要求在
20
分钟之内检查。

精液是潜在的传染源，
精液标 本应视为生物危险品，
其可能含有有害的感染
物质，如
HIV
、
HB V
、
HSV
等，操作者应注意自身安全防护。




第二节


常规分析

精液的常规检查包括精液 外观、体积、液化时间、酸碱度、黏稠度、精子浓
度、精子活力和精子活率等。

1.
外观


正常精液外观呈灰白色、均质、半流体状。禁欲时间长者射出精液可呈淡黄色；黄疸患者的精液和服用某些药物者的精液可呈黄色；精液清亮、
透明常见于无精子或 少精子症男性；
精液呈红褐色或带血，
称为血精，
常见于精
囊炎、
前 列腺炎等生殖系统疾病，
也可见于苗勒管囊肿、
结石、
肿瘤如前列腺癌、
输精 管的微小损害等。

2.
体积


WHO
推荐精 液体积测定方法有两种：
称重法和直接测量法。
首选
称重法测量精液体积，精液密度的 变化范围通常在
1.043~1.102 g/ml
。

3.
液化


精液射出后经历先凝固后液化的过程。精液射出最初呈现半固体凝胶状，几分钟后便开始液化，常在
15
分钟内完全液化，很少超过
60
分钟。对
于液化不全精液标本，
可采用机械混匀或酶消化等方法处理。
精液液化不全常 见
于前列腺疾病，其中以前列腺炎症最多见。

4.
酸碱度


正常精液的
pH
在
7.2 ~ 8.0
之间。当附属性腺 或附睾存在急性
感染时，精液的
pH
值可大于
8.0
。当射精管阻塞 或先天性精囊腺缺如时，精液
pH
值降低。精液
pH
应在精液液化后立即测定 ，放置时间长会影响
pH
值测定。

5.
粘稠度


正常精液拉丝长度小于
2 cm
。

6.
精子凝集


精子凝集特指活动精子以不同方式，如头对头、头对尾、尾对尾或混合型，彼此黏在一起的现象。凝集分为
4
级：

1
级：零散的凝集，每个凝集＜
10
个精子，有很多自由活动精子。

2
级：中等的凝集，每个凝集＜
10
～
50
个精子，存在自 由活动精子。

3
级：大量的凝集，每个凝集＞
50
个精子，仍有一 些自由活动精子。

4
级：全部的凝集，所有的精子凝集，数个凝集又粘连在一起。

活动精子黏 附细胞或细胞碎片，或不活动精子之间相互黏附（聚集），不应
该记为凝集。存在凝集不足以推断免疫因 素导致不育，但暗示存在抗精子抗体，
需进一步实验证明严重的凝集影响精子活力。

7.
精子活力与活动率


妊娠与前向运动精子活力程度相关。< br>WHO-4
版将精
子活力分为
a
、
b
、
c< br>、
d 4
级：
a
级为快速前向运动（即
37
℃时速度
≥25 μm/s
，或

20
℃时速度
≥20
μm/s
）
；
b
级为慢速或呆滞的前向运动；
c
级为非前向运动（
<5
μm/s
）
；
d
级为不活动。精子活动率为
a
＋< br>b
＋
c
级精子百分率总和。

鉴于检测者很难无偏差地精确区 分
a
级与
b
级前向运动精子，
因此使用手工
分析时，
WHO-5
版推荐使用简单的
3
级分类系统进行活力分级：
前向运动
（
PR
）
：
精子呈直线或沿一大圆周运动，不管其速度如何。非前向运动（
NP
）
：所有非前
向运动的形式，
如以小圆周运动，
尾部动 力几乎不能驱使头部移动，
或仅有尾部
摆动。不动（
IM
）
：没有运 动。


第三节


精子形态学分析

精 子形态学分析是评价精子受精能力的重要指标之一，
正常形态精子百分率
与人工授精或卵细胞质 内单精子注射的成功率密切相关。
精子涂片染色方法有巴
氏染色法、
Diff-Qui k
染色法、苏木精
-
伊红（
HE
）染色法、瑞氏染色法、瑞
-
吉
氏染色法和
Shorr
染色法等。
WHO-5
推荐采用 巴氏、
Shorr
或
Diff- Quik
染色法。
巴氏、
Diff-Quik
和
Shorr
染色法可以清楚地区分精子顶体和核，
但各种染色方法
的染色效果、
对精子头大小的影 响以及所采用的形态学评估标准略有不同。
巴氏
染色是一种较好的染色方法，
能够使精 子头部的顶体区与顶体后区、
过量残留胞
质、
尾部的中段与主段染上颜色，
有 利于精子的形态学分析、
精液中未成熟生精
细胞和非精子细胞的检查。巴氏染色的另一个优点是 制备的精液涂片可长期保
存。

临床可使用新鲜的液化精液或生理盐水洗涤过的精子悬 液制备涂片，
每份标
本作双份涂片，涂片间可能存在显著性差异，故对两张涂片均进行形态学评 估。
WHO-5
使用的涂片方法有拉薄技术和滴管法。拉薄技术是将一滴精液沿成角度
的载玻片后缘展开，
载玻片向前拖拉，
制成涂片；
滴管法是对于已洗涤的精液持
移液管水平向前推动，
将一滴精子悬液沿载玻片的表面展开。
精液的粘稠度越低，
拉 薄效果越好，
拉薄技术常常不适用于高粘稠度的精液，
低浓度、
粘稠的或充满
杂质的标本，或使用计算机辅助精子形态学评估的标本，一般先离心去除精浆，
沉淀的精子团重新悬浮以 获得合适浓度，通常不应超过
50×
10
6
/ml
。离心洗涤等技术操作可能影响精子形态，如果使用这些方法必须记录下来。

WHO-4
和< br>WHO-5
均推荐使用严格标准进行精子形态学评估。
5
版的正常形

态精子标准为：精子头轮廓规则、外形光滑，大体呈椭圆形。顶体区清晰可辨，
占头部的
40%
～
70%
。顶体区空泡不超过
2
个，
空泡大小不超 过头部的
20%
。
顶
体后区不含任何空泡。精子中段细长、规则，与头部长度 相仿。中段主轴与头部
长轴成一条直线。
残留胞质只有在超过精子头大小的
1/3时才被认为过量残留胞
质。精子主段比中段细，且均一，其长度约为头部长度的
10
倍。精子尾部没有
鞭毛折断的锐利折角。此标准要求将所有形态学处于临界状态的精子均列为异
常。

精子缺陷的类型大体分为以下几类：

1
．头部缺陷：大头 、小头、锥形头、梨形头、圆头、无定形头、有空泡的
头（超过
2
个空泡，或者未染色 的空泡区域占头部的
20%
以上）
、顶体后区有空
泡、顶体过小或过大的头（ 小于头部的
40%
或大于头部的
70%
）
、双头等。
2
．颈部和中段缺陷：颈部弯曲指颈和尾形成的角度大于头部长轴的
90%
、中段非对称地接在头部、粗的或不规则的中段、锐角弯曲、异常细的中段等。

3. 主段缺陷：短尾、多尾、发卡形平滑弯曲、锐角弯曲、尾部断裂、尾部
弯曲（大于
90度）
、尾部宽度不规则、卷曲等。

4.
过量残留胞质（
Excess residual cytoplasm ERC
）< br>：
ERC
通常是精子异常发
生过程产生的异常精子所伴有的。
这类异常 精子的特征是含有大量不规则已染色
的细胞质，胞质的大小超过精子头部的三分之一，常同时伴有中段缺 陷。



图
14-1

人类异常精子形态示意图
(
引自本章参考文献
1)
WHO
手册第
4
版与第
5
版的评估标准略有不同，尽管
WHO-5
将正常形态
精子的参考值下限从
4
版的
15%
改为
4
％，但也提到有生育力男性（
TTP≤12
个
月，使其性伴侣在停用避孕措施后12
个月内怀孕的男性）精子正常形态中位数
为
15%
。


第四节


精子存活率检测

精子存活率是通过 精子膜的完整性间接评价的，通常使用染料拒染法或低
渗膨胀试验来鉴别细胞膜完整性。染料拒染法基于 损伤的细胞膜
(
死细胞膜
)
允许
非透过膜性染料进入膜内染色。低渗膨胀试验假设只有细胞膜完整的活细胞能在
低渗溶液中发生膨胀。

1.
伊红
-
苯胺黑染色法

取
50
ul
精液与等体积的伊红
-
苯胺黑液混合，

30
s
后制片，用亮视野显微
镜在
×
1000
倍油镜下检查。每个样本 重复评估
200
个精子。

结果评定：活精子头部呈白色或淡粉红色，死精子头部呈红色或暗粉红色。

2.
伊红
Y
染色法

将新鲜精液与伊红
Y
溶液等体积混匀，并覆以盖玻片，
30
s
后用光学显微