脑电图在儿科的临床应用

2021年1月26日发(作者：郭子真)

脑电图在儿科的临床应用

脑电图近年来发展很快
,
脑电 图机已经普及到许多基层医院。但作者也发现许
多医生及脑电图技术人员对于脑电图的知识的掌握还有很 大的提高空间
,
尤其是对
于婴幼儿及儿童的脑电图存在着套用成年人脑电图标准的倾向 。不了解婴幼儿及儿
童脑电图的特殊情况。在脑电图记录描述中很明显是正常的描述
,
但结论中却给出
轻度甚至中度异常脑电图的结论。而一些医生对于脑电图并不了解
,
看 到异常脑电
图的结论就告诉家属孩子患的是癫痫。对于癫痫大家都有种恐惧感
,
听到这 个词
,
家
属就心慌
,
开始了漫漫的天南海北的求医之路。而目前由于 市场化的结果
,
医疗市场
八仙过海
,
各种广告层层叠叠
,< br>各种未经过检验的新方法新治疗仪器也层出不穷。许
多患者最后家财散尽
,
病未 见好。有的迷信各种祖传秘方
,
导致病情加重。在此种情
况下
,
身为 医者
,
更应该牢记责任
,
性命幸福相托
,
责任重大。医者的 每一句话
,
都可能
导致一个人一个家庭命运的变化。因此必须熟练掌握自己份内的技能 。脑电图与医
生的阅读经验很有关系
,
同样的一份图
,
可能不同的医 生有不同的看法
,
因此更应该提
高技能。为此作者愿意结合自己的经验
,结合相关文献
,
对于脑电图做一简单的介
绍。

脑电图
(EEG
电极放置方法
:
通常
EEG
记录中采用国际
10- 20
系统法放置
16-21
个头皮电极
,
我们放置
19个电极
,
包括
2
个耳极和
1
个接地电极。常规使用参考 电极
的参考导联
(
单极导联和不使用参考电极的双极导联
(
纵向导联 或称为香蕉导联记
录。必要时加用横向导联和环状导联。记录时间不少于
20
分钟。记 录时间过短
,
会
影响记录的效果。

正常脑电图波型的判断中
,
应该注意
2
方面的内容。
1.
正常中的变异。①
14Hz
及
6Hz
正相棘波。主要见于< br>4
岁以上儿童及青少年
,
多见于浅睡眠期
,
深睡时少见
,
与癫痫发作无必然的关系。注意该波为正相
,
而一般的
棘波为负相。
②节律性颞区
θ
波爆发。多见于中颞区
,
为颞区长时间的4-
7Hzθ
波持续发放。
多见于儿童清醒、睡眠早期。无临床意义。③
6Hz
良性棘慢波。该波主要发生于思


睡期
,
时间很短
,
仅仅持续
1-2
秒钟。其与病理性的棘慢波区别在于其棘波波幅很小
,
而且随着睡眠加深而消失。④睡眠纺锤波变异。一般情况下辨认不难
,
但有些纺锤
波波幅很高
,
持续时间很长
,
容易误认为是棘波。有的表现就像棘慢 波
,
必须注意辨
认。
2.
儿童睡眠中的正常脑电图。在此点上
,
最容易误诊。

①表现为在思睡期出现的中高波幅
θ
波活动。有 时呈现为持续时间较长的慢波
,
有时表现为阵发性慢波活动。但该波仅仅出现在思睡期。②顶尖 波。这是最容易判
断为棘波
,
棘慢波的一种波形
,
为此一些患儿戴上 了癫痫的帽子。该波的出

现提示患者处于
NREM
睡眠Ⅱ期
,常常出现在颅顶区
,
但颞区少见。该波本身就
是尖波
,
但不属于 异常。随着睡眠的加深
,
该波就会消失。这一点与棘慢波不同。③
睡眠纺锤波。该波与 顶尖波组成一个
K
—
综合波。这些都是正常波
,
而非异常波。

脑电图的应用主要体现在
2
个方面。
1
癫痫的诊断。这也是脑电 图最常用的方
面。由于清醒脑电图的阳性率仅为
40%
—
50%,
为 了提高阳性率
,
常常采用诱发的方
法
(
下面具体的谈。
2.
非特异性异常。包括各种脑炎、脑损伤、代谢性疾病等。主
要表现为基本节律的变慢
,
常做清醒脑电图。有的人对于何时做清醒脑电图
,
何时做
睡眠脑电图搞不清楚 。如果想了解基本节律的变化
,
就做清醒脑电图。如果想了解
有无阵发性异常
(
痫样放电
,
就做睡眠脑电图。例如一位发热伴有抽搐的患者
,
该做 什
么脑电图
?
如果临床怀疑脑炎
,
就做清醒脑电图
,
因为脑炎的患者由于脑部功能受损
,
基本节律变慢。如果基本节律未见变化
,
结合临床
(
有无发热、头痛、呕吐、精神
差、抽搐甚至是嗜睡排除脑炎。否则考虑脑 炎。如果怀疑发热诱发癫痫发作
(
癫痫
本身无发热
,
则应该做睡眠脑 电图
(
睡眠诱发。

诱发方法的选择
:
当常规记录时患者处 于安静、闭目、清醒状态时脑电图未见
异常
,
此时给予受检者以某种刺激
,< br>使脑部原有潜在异常电活动暴露出来的方法称之
为诱发试验
(
方
法。常用的有过度换气、睁闭眼试验、睡眠与睡眠剥夺、间歇闪光刺激、药物
(
如戊四唑、 美解眠诱发等。这些诱发方法常规可使用过度换气、睁闭眼试验
,
间歇

< br>闪光刺激。其余方法根据实际情况选用。我们常规使用睡眠诱发
(
全身失神发作除
外。

睁闭眼试验。正常成年人基本节律为
α
节律
,3
岁 小儿会出现
α
活动
,
发育良好
的
8
岁儿童就会出现
α
节律。闭眼时两枕区基本节律为
α
节律
,
睁眼后该节律解 体
,
代之的是同步化的低波幅快波。一般睁眼后
1
秒内枕部节律受到抑制。超 过时间称
为潜伏期延长
,
没有特别的临床意义。有的患者闭眼时出现痫样放电
,
睁眼时消失
,
提
示有光敏性癫痫及眼部运动诱发的癫痫。

过度换气诱发试验。该试验引起的脑电图改变最直接的原因是低碳酸血症。受
试者闭目尽最大的努力做 深呼吸
3
分钟
,
随后记录
3
分钟。正常的反应是双侧同步< br>出现的高波幅慢波。但应该注意过度换气的患者当时往往出现语言及记忆力的下降
,
有的 出现四肢麻木、头晕、头痛、视力模糊等表现。除非脑电图上有明显的痫样放
电
(
如全 导出现
3Hz
的棘慢波
,
不应该将上述的表现解释为癫痫发作。过度换气诱发
试验最常用于失神发作的诊断
,
甚至有人认为没有在过度换气中诱发出
3Hz
的棘慢
波就不是失神发作。该试验对于全身强直
-
阵挛发作及肌阵挛发作也容 易诱发出阳
性结果。

睡眠诱发试验。睡眠对于许多癫痫样放电和癫痫发作具有激活作 用。实际上相
当一部分癫痫的痫样放电仅仅出现在睡眠中
,
而且只出现在
NR EM
睡眠的Ⅰ、Ⅱ
期。过了此时间段
,
放电就会消失。对此作者深有体会,
对于这一点也很重视。对于
睡眠脑电图要求从清醒做到睡眠早期。提高痫样放电检查的阳 性率。

常见的与睡眠有关的癫痫如下。婴儿痉挛症、
Lennox
—
Gastaut
综合症、儿童
良性
Rolangic
癫痫、儿童失神癫痫、 青少年肌阵挛癫痫、额叶癫痫等。可见睡眠
诱发的重要性。

常用的方法有自然睡眠< br>,
在婴幼儿中可以使用。睡眠剥夺。就是不要病人睡觉
然后做脑电图。一般可用部分睡眠 剥夺。药物诱导睡眠
,
常用的药物有水合氯醛
,
副
作用小。我们一般 采用药物诱导和部分睡眠剥夺联合使用的方法。一定要注意睡眠
脑电图争取从清醒做到睡眠早期。对于婴 幼儿刚刚入睡就应该做
,
不要等到睡熟


后。对于儿童及成年人在 刚刚口服药物后就可以安排检查
,
这样清醒及睡眠早期的
脑电图都可以记录到。可以提 高阳性率。

在做及判断分析脑电图中首先应该注意各种伪差。脑电图与心电图相同之处就是都是记录人体的电活动。但心电图只要电极位置正确
,
所记录的图形反应的确实
心脏的电活动
,
不存在假的。但脑电图不同
,
可能存在着大量的伪差。必须对 此作出
判断并且当时就标出来
,
否则事后很难判断。

例如脑电图中 使用的帽子
,
不能太紧
,
也不能太松。电极与头皮接触松紧刚好合
适
,
太紧了患者不舒服
,
太松了接触不好
,
影响电的传导。患 者出汗后会出现基线漂
移。电极放置位置在血管上出现血管波动的伪差。小婴儿头部枕在母亲的左胸前出
现母亲的心脏波动的伪差。患者睁眼闭眼是前额肌肉活动的伪差。患者过度紧张频
繁眨眼在前额 导联出现瞬目的表现。母亲拍打孩子出现的伪差。周围打手机等信号
引起的干扰等。因此医生在做脑电图 的同时
,
一方面观察脑电图的描记
,
另一方面应
该注意患者及周围的 环境变化
,
尽最大的努力减少伪差的产生。然后才是对于脑电
图的判断
,尤其是异常脑电图的判断。

异常脑电图分为三种。
1
背景活动的异常。 背景活动是指在脑电图的记录中普
遍及持续性在数量上占优势的脑波活动。背景活动异常包括节律的改变 、频率的改
变、波幅的改变、波形的改变等。背景活动的异常并非特异性
,
只是说明存 在着脑
部的损伤
,
但不能做病因的诊断。必须结合临床表现才可能做出最后的临床诊断 。
例如脑电图变慢说明存在着脑损伤
,
脑电图越慢
,
脑损伤越明显< br>,
但不能说明是什么原
因引起的脑损伤。因为许多原因都会出现脑部的损伤。如中毒、感 染、慢性脑病、
全身代谢性疾病等。如果临床有发热、头痛、频繁的呕吐、精神差甚至抽搐昏迷
,
结合脑电图考虑脑炎。究竟是细菌性还是病毒性、何种细菌病毒脑电图无法

回答。 还应该注意相同的年龄其脑电图的频率是一样的
,
但波幅可以相差很大
,
有的 很高
,
有的很低。这主要与描记技术、颅骨的厚薄等有关。但同一个人在同一
个描记过 程中波幅是一致的。



背景活动的异常主要包括①慢波性异常。这也是临 床上最常见的一种异常。表
明脑电活动变慢
,
是脑损伤的表现。许多疾病只要出现脑损 伤
,
就会出现脑电活动的
变慢。包括全导广泛性慢波
,
局灶性慢波等
,
与损伤部位有关。波越慢
,
损伤越严重。
但在判断慢波时应该记住 不同年龄基本节律不同
,
慢波是指在与该年龄相比较显的
慢。②快波性异常。包括药物 引起的快波、如安定、鲁米那及水合鲁醛精神行为异
常、发育迟滞、脑部结构的异常等。部分正常人也可 以出现快波。③爆发
—
抑制。
这事一种严重的异常脑电图。一般医生见到此图就判断为 癫痫性脑病如大田原综合
征。但并非全是如此。该图形常见于婴儿癫痫性脑病就像前面所讲如大田原综合 征
,
早期肌阵挛性脑病等。严重的脑损伤。大剂量中枢抑制药物。麻醉状态等。因此对
于此图必须仔细分析。

2
阵发性异常。就是癫痫样放电
,
也是脑电 图最重要的方面。常见异常波包括。
棘波
:
是癫痫样发放的特征性表现之一。时限为< br>20
—
70
毫秒。正相棘波没有明确的
临床意义。若其背景波正常,
此放电多从远处传来
,
反之
,
若背景波异常
,
则可能源自该
区或其邻近。当棘波呈节律性出现时表现为棘

波群
,
提示有强直发作趋势。尖波时限为
70
—
200
毫秒。可以讲棘波是尖波中
的尖波
,
但两者的意义是一样的。亦为常见癫疒间样发放波型之一
,
常与慢波构成尖
慢波综合
,
其意义与棘波相同
,
但常需与生理性尖波
(
如睡眠期顶尖波相鉴别。在早产
儿可以见到比较宽大的尖波
,
只是 代表脑发育不成熟而已。棘
(
尖慢复合波
:
癫疒间样
发放的常见波型 之一。
3Hz
者多为失神发作的典型波型
;
两侧对称同步
1.0-2 .5Hz
者
常为
Lennox-Gastaut
综合征的波型
;< br>在不同的时间出现在不同的部位表明存在着多
个放电灶
,
但如果超过
3
个放电灶
,
也可能提示损害是弥漫性的
,
范围比较广。多棘慢
复合波是指在连续
1
个以上棘波之后紧随有一个慢波
,
常见于肌阵挛性癫痫
,
亦见于
肌阵挛性失神发作。高幅失律
:
是指持续弥漫性高幅慢波中 夹杂着更重不同步的棘
波、尖波及多棘波。可呈持续性
,
主要见于婴儿痉挛
( West
综合征。

其他异常。周期性一侧癫疒间样放电
(PLEDs:指
EEG
记录中一侧半球出现周期
性癫疒间样放电
,
常提示有严 重的急性脑损伤
,
预后不好。多数病例在
PLEDs
发放前
或同时伴 有临床癫疒间发作
,
主要见于新近发生的脑损伤的病例中
,
如急性脑梗死、< br>