LuminalB型乳腺癌内分泌治疗方案

2021年1月26日发(作者：蓝元商)
患者
：检查及化验：长春中日联谊医院
-
病理诊断：（左乳）乳腺浸润性导管 癌Ⅱ级（大小
20*20*10mm
）
MBNG:
Ⅱ级。
其内大部 分为导管原位癌成分，
未见脉管及神经累及。
分送
“
改
良根治标本< br>”
缺损旁及其余乳腺均呈腺病改变，
基底及胸肌未见癌，
腋窝淋巴结转移癌（
1/18
）
，
转移灶
5mm
。
PTNM:T 1N1Mx
免疫组化：

ER
（
20%1+
）
PR(-) C-erbB-2(3+) EGFR(-) P53(-)
Ki67(50%+) CK5/6(-) P63(-)
（右乳
2
点位）乳腺腺病伴纤维腺瘤样增生（右乳
12
点位）
乳腺腺 病伴那纤维腺瘤，局部导管扩张，大汗腺化生。

天津肿瘤医院
-
病理报告左乳腺侵润
性导管癌，组织学
II-III
级，其中导管内癌成分分级为
III
级。淋巴阳性
1/18
，

ER
阳性细胞
约
30%
，
平均着色强度弱
--
中；
PR
阳性细胞
<1%
；
C-ERBB-2 3+,可见导管内癌细胞膜着色。
因浸润性癌成分着色稍弱于导管癌成分，故建议复检
C-erb B-2(3+) EGFR(-) P53(-)
Ki67(50%+) CK5/6(-) P63 (-)
。治疗情况：
CA15-3
变化情况：（该医院正常值
1-25U/m l
）
,
每三周化疗一次

1
、术后并进行
1
期
AT
化疗后：
23.55 2
、
AC
化疗一期后：

27.46 3
、
AC
化疗二期后：

无肿瘤标志物验血记录

4
、
AC
化疗三期后：

26.94 5
、
TH
化疗一期后：

26.40
6
、
TH
化疗二期后：

30.36 7
、
TH
化疗三期后：

27.25 8
、
TH
化疗四期后：

还未检查。
病史求
Luminal B
型【
ER(+)PR(-) HER2(+)Ki67(50%+)
腋窝淋巴结转移癌（
1/18
），转移
灶
5mm,
（
49
周岁，
ac-th
化疗后闭经）】型乳腺 癌患者绝经前内分泌治疗方案？（第一年
考虑与曲妥珠单抗联合治疗效果）

广东省中 医院乳腺科陈前军
：它莫昔芬
5
年
+
曲妥珠单抗
1
年；
5
年后若达绝经状态，
5
年
芳香化酶抑制剂（
AI）年强化治疗。

患者
：
Luminal A
型：
是乳腺癌最常见的分子亚型，
发病率为
44.5%- 69.0%
。
ER
和
/
或

PR
+
，
Her-2
–
，预后最好。内分泌治疗效果最佳。常采用内分 泌治疗（
±
化疗）。

绝经前常选
择三苯氧胺，药物性去势药物诺雷德，

绝经后常选择芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑
等。

Luminal B
型：
luminal B
型为
7. 8%
，
ER
和
/
或

PR +
，
Her-2 +
，内分泌治疗仍有
效，
预后较好。
Luminal B
型乳腺癌由于
HER2
表达阳性
,
对他莫昔芬的反应性低于
luminal
A
型
,
但改 用其他作用机制的内分泌治疗仍有效。治疗常采用化疗
+
内分泌治疗
+
靶向治 疗。

对于
ER(+)PR(-)
的乳腺癌患者，阿娜曲唑的疗效显著优于他 莫西芬（
TAM
）
,
其原因可能是
由于表皮生长因子受体如
Her-2
不同所致。
目前多数医生对数据进行讨论后认为可以考虑用
阿那曲唑替代他 莫西芬（
TAM
）作为辅助治疗。与内分泌治疗联用：赫赛汀能逆转
TAM
的
耐药性，
这为赫赛汀联合内分泌药物治疗转移性乳腺癌提供了临床依据，
目前已有阿那 曲唑
联合赫赛汀治疗转移性和
TAM
耐药乳腺癌的大宗临床研究。

结论：戈舍瑞林（诺雷德）
联合阿那曲唑对绝经前晚期乳腺癌的疗效肯定，
是乳腺癌内分泌治疗 的一种有效方案；
对于
激素依赖型绝经前乳腺癌患者，可以推荐作为一线治疗方案。

经过讨论，专家一致认为，
LHRHa
是最适宜的卵巢功能抑制治疗手段，尤其对于年 轻的、淋巴结阳性的高危乳腺癌患
者更加适用，
使用后月经也能恢复正常。

绝经前高危患者，
如经济情况允许，
可首先选择
“
双
德
”< br>疗法（即诺雷德和瑞宁得联合应用），效果较三苯氧胺为佳。另一项研究更表明，
ER
阳
性、
Her-2
过度表达的患者用
TAM
治疗的预后比不接受治疗者 还差、
无病生存期更短。

Her-2
过度表达的乳腺癌对芳香化酶的内分泌 治疗却高度敏感。
Ellis
组织的一项多中心
Ⅲ
期新辅
助内分泌治 疗的随机分组研究，
300
例均为绝经后未接受任何治疗而不适合保乳手术的术前
病例 分别采用来曲唑和
TAM
新辅助治疗，有效率分别为
88%
和
21%
，进一步分析来曲唑
治疗组，
Her-2
过度表达、
ER
（
+
）
组有效率为
88%
明显高于
Her-2
阴性、
ER
（
+
）
的
54%
，
而
TAM
组中的结果却相反，
Her-2
过度表达、
ER
（
+
）组
21%
明显低于
Her-2
阴性、
ER
（
+
）组的
42%
，由此说明
Her-2
过度表达并不总是内分泌治疗 的耐药标志，对芳香化酶抑
制剂治疗可能是更为有效的标志。其可能机制是来曲唑能显著降低雌激素水平 绕过

Her-2-TAM
耐药途径。

对于绝经后受体阳性的乳腺 癌患者如何选择内分泌治疗药物，研究
表明
Ki67
阳性和高表达的患者可能对芳香化 酶抑制剂敏感。因而建议
Ki-67
指数高的患者
应选用来曲唑治疗。多数临床资料表 明
,ER+/PR+/HER-2+
乳腺癌对他莫西芬的反应率下降
,
但并非 完全耐药
,
改用阿那曲唑可提高疗效。

综上不用
“
他莫昔 芬
”
还有其他方案吗？如：诺
雷德
+
瑞宁德
+
赫赛 汀（双德疗法）是否可行？

广东省中医院乳腺科陈前军
：

看来你是查阅了很多文献啊，这样很好！

月经状态是讨论内分泌治疗方案的前提，未 绝经，
TAM
是标准治疗。该患者是在化疗期间
出现停经，不应属于绝经，所以使用< br>TAM
是
HR+
乳腺癌患者标准治疗。你提到的问题：

1< br>）至于
HER2
表达是否影响
TAM
疗效，
这些数据均来自< br>RCT
的亚组分析，
而且数据是矛
盾的（负面影响数据如
SBCCG
试验、
GUN
试验；无影响数据如：
DBCG 77c
试验；正面
影响数据如：
J Clin Oncol.2003;21(3) :453)
。所以目前临床并不能根据
HER2
状态来决定
是否选择
TAM
。

2
）在使用
TAM
的情况下是否需要加卵巢功能 抑制（如戈舍瑞林）：尽管国际多数指南在
绝经前使用
TAM
的情况下加减卵巢功能抑 制（你应该查阅过，不必赘述），但目前证据并
不支持在
TAM
情况下使用卵巢功能抑 制（见
ZIPP
试验、
ABC(OAS)
试验，
以及
200 7
年的
关于卵巢功能抑制的荟萃分析。还有
SOFT
试验结果还未出）。因此 在使用
TAM
的前提下
我不主张使用卵巢功能抑制，尤其是
40
岁以 后的患者。

3
）至于你说的双德方案请参考奥地利的
ABCSG12
研究结果你就明白了。

患者
：
HER-2
过表达和激素受体阳性 转移性乳腺癌患者靶向药物与内分泌治疗的联合疗效


TAnDEM
试验表 明
,
治疗
HER-2
过表达和激素受体阳性转移性乳腺癌
,
曲妥珠单抗联合阿那