自闭症儿童行为问题调查表

2021年1月26日发(作者：余白墅)
自闭症儿童行为问题调查表

儿童姓名；











出生年月；












性别；

填答說明：
一、出現頻率：指該行為出現的頻繁程度

二、表現強度：指該行為
出現時的強烈程度及造

成困扰的强度

0
：從未，從未發生

成困擾的程度

1
：每月，一個月發生幾次
1
：和緩，不會造成困擾

2
：每週，一週發生幾次
2
：強烈，會造成若干困擾

3
：每日，一天發生幾次
3
：極強，會造成很大困擾

4
：每時，一小時發生幾次

一﹑攻擊性和破壞性的行為：

出现频率

表现强度

1.
向人吐口水
------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

2.
推人﹐抓人﹐捏人
------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

3.
踢人﹐打人，咬人
------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

4.
用東西丟人
------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

5.
用東西攻擊別人
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

6.
擺出恫嚇的姿態
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

7.
用粗話罵人
------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

8.
撕破自己的衣服
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

9.
撕破別人的衣服
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

10.
破壞家具、物品
-----------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

11.
亂摔東西
-----------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3


二、不服從、不合作的行為：

1.
給他指令他就會發脾氣
--------------
0 1 2 3 4 1 2 3

2.
對指令或交代的事漠不關心
----------
0 1 2 3 4 1 2 3

3.
拒絕從事指定的工作或功課
----------
0 1 2 3 4 1 2 3

4.
遲疑或拖延指定的工作或功課
--------
0 1 2 3 4 1 2 3

5.
在指定的時間內未回到原來的地方
----
0 1 2 3 4 1 2 3

6.
未經許可擅自離開座位或工作崗位
----
0 1 2 3 4 1 2 3

7.
擅自離開團體活動
------------------
0 1 2 3 4 1 2 3


三、不適當的社會行為：

1.
未經允許動用或拿走別人的東西
------
0 1 2 3 4 1 2 3

2.
說謊
------------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

3.
取笑別人
--------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

4.
重複問人同樣的問題
----------------
0 1 2 3 4 1 2 3

5.
作弄別人
--------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

6.
陷害別人
---------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

7.
妨礙別人的工作﹐功課﹐或活動
--------------
0 1 2 3 4 1 2 3

8.
把電視或收音機開得太大聲
------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

9.
靠近人、盯著人看或瞄人
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

10.
丟掉別人的東西
----------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

11.
身體一被別人碰觸就會高聲尖叫
--------------
0 1 2 3 4 1 2 3

12.
隨便擁抱或觸摸別人的身體
------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

13.
親吻或舔﹑聞別人
---------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

14.
向人糾纏而不讓人離開
----------------------
0 1 2 3 4 1 2 3


四﹑退縮

1.
坐在或站在同一個地方很長一段時間
-----
0 1 2 3 4 1 2 3

2.
不喜歡和別人接觸
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

3.
對四周情況不關心
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

4.
很難建立人際關係
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

5.
眼光少和人接觸
----------------------
0 1 2 3 4 1 2 3


五﹑固執或重複的行為舉止：

1.
無故傻笑
----------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

2.
自言自語或不斷重複一些字或一些話
----
0 1 2 3 4 1 2 3

3.
發出惱人的怪聲
----------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

4.
尖叫
--------------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

5.
擺動身體的某一部位（如幌手﹑搖身體﹑幌頭）
0 1 2 3 4 1 2 3

6.
敲打臉
-------------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

7.
來回踱步
-----------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

8.
把頭傾向一邊
-------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

9.
吸手指或舔身體
-----------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

10.
走固定路線或坐固定座位
------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

11.
堅持東西的擺放位置或方式
----------------
0 1 2 3 4 1 2 3

12.
堅持按一定的方式或程序做事
--------------
0 1 2 3 4 1 2 3

13.
手上玩弄或身上配掛特定東西﹐不輕易離手
(
離身
)
0 1 2 3 4 1 2 3


六﹑怪異的行為：

1.
隨便脫掉衣服﹑鞋襪
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

2.
玩弄自己的口水
------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

3.
玩弄自己的大小便
----------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

4.
磨牙出聲
------------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

5.
隨地吐痰、吐口水
----------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

6.
咬嚼自己的衣服或其他東西
--------------
0 1 2 3 4 1 2 3

7.
把東西放入口中
------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

8.
從馬桶中喝水
--------------------------
0 1 2 3 4 1 2 3

9.
不斷的跑跳
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0 1 2 3 4 1 2 3

10.
不斷的變換動作和姿態
--------------------
0 1 2 3 4 1 2 3