体温37度正常吗-
Zollinger-Ellison
综合征手术
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目录
1
手术名称
2
别名
3
分类
4
ICD
编码
5
概述
6
适应症
7
禁忌症
8
术前准备
9
麻醉和
体位
10
手术步骤
11
术中注意要点
12
术后处理
13
并发症
1
手术名称
Zollinger-Ellison
综合征手术
2
别名
Zollinger- Ellison
综合征
手术;
促胃液素瘤手术
3
分类
普通
外科
/
胰腺
手术
/
胰腺
神经内 分泌
瘤手术
4
ICD
编码
52.5904
5
概述
胃泌素
病又称
Zollinger-E llison
综合征,其特征主要是暴发性
消化性溃疡
,是胃泌素高分泌
使< br>胃酸
分泌过度造成的结果。
1.
发病率
胃泌素 瘤
在人群中的发病率大约是
1
∶
250
万,占消化性溃疡病人的1%
弱。
2.
2.
虽然从
儿童
到老年均可有 本病
发生
,
但大多数病人的年龄在
30
~
60
岁之 间,
平均为
50.
5
岁。
60%
的病人是男性。
3.
20%
~
40%
病人有
MEN-
Ⅰ
,其发病率年龄比不并有
MEN-
Ⅰ
者小,而且
70%
为良性、多< br>发性瘤,分布可超出胰腺范围。
4.
胃泌素瘤的分布主要在胰腺,
6 %
~
23%
可在
十二指肠
壁,还有其他
内脏
异位发 生者。在
胰腺本身,
肿瘤
发生在体尾部较多。
5.
60 %
的胃泌素瘤为恶性,
35%
为
腺瘤
,
5%
为胰岛细胞
增生。明确诊断时,
50%
~
80%
的
恶性胃 泌素瘤已有
转移
,
肝脏
是最常见的转移
器官
。
< br>6.
大多数胃泌素瘤是单发的,
20%
~
40%
可能是多中心 的,特别是并有
MEN-
Ⅰ
者。
90%
隐
性胃泌素瘤发生在
胆囊
管与胆总管交接处,十二指肠的第
2
、
3
段的边缘和胰 腺颈部与体部
交界处的三角区内(图
1.12.10.2-1
)。
7.
胃泌素瘤的主要临床表现是
溃疡
病
素质
,占
9 0%
~
95%
,
疼痛
占
90%
~
95%< br>,
出血
的发
生率为
45%
~
55%
,
穿孔
10%
~
18%
。还有
30%
~
31%的病人有
腹泻
症状。
8.
18%
的胃泌素瘤有骨质疏松
、
肾结石
和肾钙化等
甲状旁腺功能亢进症
状。
5%
~
19%
可伴
有
Cushing
综合征。
9.
胃肠钡餐和内镜检查可见十二指肠多发溃疡,且可扩散到远侧十二指肠和空肠。
10.
高胃泌素血症
正常成人空腹胃泌素水平不应高于
100n g/L
,
而胃泌素瘤病人则可超过
5
00ng/L
。
40%
的病人,胃泌素水平在
150
~
500ng/L
之间,对不典型的病 例可用
胰泌素
激发
试验或输钙激发试验进一步诊断。若空腹胃泌素水平在
15 00ng/L
以上,说明已有转移的情
况。
11.
经典的胃酸分泌 检验对诊断胃泌素瘤虽不如胃泌素测定那么精确,
但仍有一定诊断价值。
68%
的胃泌 素瘤病人的基础酸分泌(
BAO
)高于
548mmol/h
(
15m Eq/h
)。
BAO
与
MAO
(最大酸分泌)
之比在
0.6
以上有诊断意义,
但有高达
50%
的病例在
0.6
以下。
两种结果结
合起来诊断意义更大。
12.
定位诊断:
20%
~
40%
的胃泌素瘤在手术前不能定位。
超声诊断
只有20%
的可靠性。
C
T
的敏感性为
32%
~
8 0%
。选择性
血管造影
的敏感性为
50%
~
70%
,对肝转移的诊断敏感
性可高达
86%
。经皮经肝门
静脉
分段取血可 检出直径<
1cm
的肿瘤,对胃泌素瘤的早期诊
断有帮助。一组
27
例的报道,
90%
得到定位,其中
43%
在手术中不能扪及肿瘤,盲目切除< br>胰腺后证实有微小胃泌素瘤。但是一般的报道认为,这种
方法
的敏感性为
50%
~
74%
。
术中
超声
检查定位和手扪的
作用相似
,因此只在术前未能定位或再次手术者与扪诊并用。
每一个胃泌素瘤病人均 应施行开腹探查,
但是术式的选择则因人而异。
开腹探查可以
判断
有
无肿瘤和转移病灶,这对估计病人的预后有帮助。若没有大体可见的肿瘤,
5
年生存率为
1
00%
,
10
年生存率为
80%
,
而且死亡本 身与肿瘤无关。
若肝脏有转移,
5
年生存率只有
40%
,
个 别病例可存活
10
年以上。若肿瘤局限于胰腺内,
60%
的病人可生存
5
年,
40%
可生存
1
0
年以上,
对胃泌素瘤使 用的术式有
迷走神经
切断加
幽门
成形术、
全胃切除术、
肿瘤 切除术、
远侧胰腺切除术或半胰腺切除术等。
6
适应症
Zollinger-Ellison
综合征手术适用于:
1.
若 开腹探查未发现具体肿瘤,病人对长期用
药物控制
有困难,又不接受全胃切除者,可用
迷走神经切断加幽门成形术;病人愿接受全胃切除者,应以全胃切除术为妥。
2.
若 发现肿瘤在胰腺内、十二指肠或胰腺周围,应行肿瘤切除术。鉴于肿瘤切除术后还有
8
5%的病人有高胃酸分泌,若病
人体
弱、
体重
明显下降,或有其他内科情况加 做迷走神经切
断加幽门成形或胃窦切除术。病人情况许可,可行全胃切除术。
3.< br>肿瘤较大或病变广泛者,可行胰腺远侧切除术或半胰腺切除术。由于术后并发症多,病死
率高,对 胃泌素瘤不主张做胰十二指肠切除或全胰腺切除术。
4.
伴有转移病灶者,若有可能应行局部病灶切除术加全胃切除术。
5.< br>胃泌素瘤是
MEN-
Ⅰ
的病灶之一者,不管能否施行肿瘤切除,一律需做全胃切 除术。
7
禁忌症
1.
全身脏器有严重疾病不能耐受手术者。
2.
病人拒绝施行手术者。
8
术前准备
有严重并发症的消化性溃疡素质的病人,术前应用
H
2
受体
阻滞剂治疗一 段时间,待全身情
况
稳定
,
择期手术比急症手术的效果好。
使用H
2
受体阻滞剂控制
胃液
pH
5.5
以上最为
理想
。
药物治疗的方法见后述。
9
麻醉和体位
一般采用
全身麻醉
。平卧位。
10
手术步骤
ger- Ellison
综合征手术,一般均采用上腹正中切口。
2.
欲获得较好的 显露,
需要
施行剑突部位的牵引(图
1.12.10.2-2
);通畅的鼻胃管
将胃内
容抽空;将左肝叶牵开,必要时切断左肝三角
韧带
;彻底< br>止血
,
保持
手术野清晰;对上腹部
解剖
要精通,搞清楚各个器 官和
结构
的关系。
3.
切开胃
结肠
韧带,进入小网膜间隙,探查胰腺体尾部。
4.
切开十二指肠外侧
腹膜
,钝性
分离
,将十二指肠向左侧翻转, 探查胰腺头部。
5.
对可疑的包块
活检
,行冷冻切片检查以明确包块性质。
6.
对局限性胃泌素瘤可施行肿瘤剜出术(参照
胰岛素瘤剜出术
),送冷冻切片检查 。
7.
肿瘤较大或病变广泛者,可行远侧胰腺切除术(参看胰岛素瘤剜出术有关部分)。
8.
迷走神经切断术
(
vagotomy
)
迷 走神经切断术有
3
种术式可供选择,
即
迷走神经干切断
术
、 选择性迷走神经切断术及近侧胃迷走神经切断术。
居于
食管
中下段的食管< br>神经
丛在食管近
贲门
部形成左、
右两支迷走神经干。
左迷走神 经干在
食管壁前方的贲门部分出肝支和
Latarjet
支;
右迷走神经在食 管壁后方的同
一水
平分出腹腔
支和后
Latarjet
支(图
1.12.10.2-3
)。
迷走神经干切断,
在食管下段贲 门部将食管游离,
在食管前方分离迷走神经干左支及其分支;
在食管后方分离迷走神经干右支及 其分支。切断双侧迷走神经干。
选择性迷走神经切断术:在迷走神经肝支下切断左迷走神经干 ,右迷走神经则只切除胃支,
同时结扎胃左
动脉
(图
1.12.10.2-4
,
1.12.10.2-5
)。
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