b原发性肝癌

2021年1月25日发(作者：桓夫人)
原发性肝癌

[
概述
]
：
(
一
)
概念：原发性肝癌是指原发于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌肿，简称肝癌。

(
二
)
发病率及流行病学：

①全世界每年新发病例
56
万；死亡
38.6
万，占癌症死亡的
8.8%
；居
死 亡原因的第五位；

②发展中国家发病率高达
50/10
万；
③中国发病率高，占全球肝癌的
55%
；男
:
女＝
3
～
5:1
；多发于
40
～
50
岁；

[
病因
]:
复杂而不明，多因素参与。
1.
全球主要病因 ：①病毒性肝炎（尤其是乙肝和丙肝）；
②黄曲霉毒素；③酒精性肝硬化；④血色病等。
2.
中国主要病因：①病毒性肝炎（尤其是乙
肝）；②黄曲霉毒素；③饮水污染。
3.
其它病因：寄生虫感染、家族史等。
[
预警信
号
]
：

①肝区疼痛和不适、上腹部肿块；

②有肝病背景的中年人出现不明原因的腹泻；

③不
明原因的发热、右肩痛、消瘦；

④肝硬化患者伴红细胞增多症；

⑤肝硬化患者出现高甲状腺
素（
T4
）血症；

⑥肝硬化患者出现
AFP
异质体升高；

⑦妊娠分娩后血清
AFP
异质体仍升高
者；

⑧慢性肝病患者出现阻塞性黄疸。

[
临床表现
]
：

起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查 中应用
AFP
及
B
型超检查偶然发现肝癌，此时病人
既无症状，体格 检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者
其病程大多已进入中晚期 。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。
(
一
)
肝癌的症状：肝
痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。

1.
肝区疼痛：最常见（
70
～
90%
），间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧
所 致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然出现右
上腹剧烈腹 痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

2.
消化道症状：常见，胃 纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被
忽视。



3.
乏力、消瘦、全身衰弱：常见，晚期少数病人可呈恶病质状。

4.呕血、黑便：较常见，一般为门脉高压症→食管胃底静脉曲张破裂或急性胃粘膜病变所
致。



5.
发热：一般为低热，偶达
39℃以上，呈持续或午后低热或 驰张型高热。发热与癌肿坏死
产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

6.
转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初发症状。

①如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。

②癌栓栓塞肺动脉或分支可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。

③癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降。

④阻塞肝静脉可出现
Budd-Chiari
综合征，亦可出现下肢水肿。

⑤转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。

⑥转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。

⑦颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。
(
二
)
肝癌
的体征：

1.
肝肿大：进行性肝肿大 为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常
呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者 则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使
右侧膈肌明显抬高。左叶肝癌－剑突下肿块。< br>
2.
脾肿大：多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫 门静脉
或脾静脉也能引起充血性脾肿大。

3.
腹水：多为晚期表现。一般为 漏出液，草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门
静脉或肝静脉癌栓所致。血性腹水多为癌肿向 肝表面浸润局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍或腹
膜转移所致。

4.
黄疸： 多为晚期表现。当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴
结肿大压迫胆道时或肿 瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞，可出现阻塞性黄疸。

5.
肝区血管杂音：由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。

6.
肝区摩擦音：于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所侵犯。

7.< br>转移灶相应体征：可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见
骨痛、骨 骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转
移可出现偏瘫等神 经病理性体征。

[
三
]
诊断线索
：

①鼻、牙龈出血、皮下淤斑等→出血倾向；

②突然出现右上腹剧烈腹痛和腹膜刺激征→癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

③骨痛、骨骼表面向外突出→骨转移；

④刺激性咳嗽、气短、咯血→肺转移；

⑤脐周疼痛、腹胀→门静脉主干癌栓；

⑥黄疸、上腹痛及黑便→胆道出血；

⑦腹水者近期腹水突然增加、有腹痛、腹水中
WBC
数增加→自发性腹膜炎；

⑧突然出现血尿、少尿、无尿及氮质血症→肝肾综合征。

[
诊断要点
]
：
(
一
)
病理诊断

1
．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2
．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。
(
二
)
临床诊断

1
．如无其他肝癌证据，
AFP
对流法阳性或放免法＞
400
μ
g/ml
，持续四周以上，并能排除 妊
娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2
．影像学检查 有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条
件之一者：


①AFP＞
200mg
／
ml
。

②典型的原发性肝癌影像学表现。

③无黄疸而
AKP
或
r-GT
明显增高。

④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。

⑤明确的乙
型肝炎标志物阳性的肝硬化。

(
三
)
定性诊断

原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。

1
．症状、体征；

2
．辅助检查：

①甲胎蛋白
(AFP)
：反映病情变化和治疗效果的敏感指标。

*
早期诊断最好的标记：对无症状人群普查，可平均在症状出现前
8
个月查出肝癌。
*AFP
阳性多属分化Ⅱ～Ⅲ级，
AFP
阴性多属Ⅰ级或Ⅳ级。

*
对流电泳法阳性或放免法测定＞
400mg/ml
。

*
持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。

②其他标志检查：

*
碱性磷酸酶
(ALP)
：约有
20
％的肝癌病人增高。

*r-
谷丙氨酰转肽酶
(r-GT)< br>：
70
％肝癌病人升高。其同工酶Ⅱ(GGT－Ⅱ)：敏感性
90%,
特异
性
97%
。

*5-
核甘酸二脂酶同功酶
v( 5-npdasev)
：约有
80
％的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率
更 高。

*
α
－抗胰蛋白酶
(
α
-AT)
： 约
90
％的肝癌病人增高。

*
铁蛋白酶－
905
：肝癌病人含量增高。

*
癌胚抗原
(CEA)
：肝癌病人中
70
％增高。

*
α
-L-
岩藻糖苷酶
(AFU)
：可作为
AFP
阴性肝癌的补充指标。

*
异常凝血酶原
(DCP)
：＞< br>300mg/ml,
协助诊断，鉴别良恶性肝病及转移性肝癌。

③肝功能及乙 型肝炎抗原抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的
肝病基础。

④各种影像检查：提示肝内占位性病变。

⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检－病理诊断。

⑥其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。

(
四
)
定位诊断

1.B
超检查：获得肝脏及邻近脏器切面 影图，可发现
2~3cm
以下的微小肝癌。

2.
放射性核素肝脏显 像，病变的大小在
2cm
以上才能呈现阳性结果。


：有利于肝癌的 诊断。当①肝癌直径小于
2cm
或密度近似正常肝实质
CT
难以显示；②肝癌呈弥漫性，
CT
不易发现；③区别原发性或继发性肝癌有困难；可经造影增强
CT
肝影后可显
示直径在
1
～
2cm
的病灶。


：具有大的优势，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。
< br>5.
选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影
(DSA)
，是一种 灵敏的检查方法，
可显示直径在
lcm
以内的肝癌。

6.
正电子发射断层摄影术
(PET):
能反映组织细胞的代谢、功能特征及解剖结构。
(
五
)
诊断
标准
(
中国抗癌协会肝癌专业委员会
2001
年
9
月

广州中国抗癌协会肝癌专业委员会考虑到
UICC
的标准需在取得病理检查后方能作出判断，而我国肝癌病例能做手术切除或病理检查的不
多，参照世界各国结合肝功能情况一并考虑的临床分期方案，拟定了适合我国国情的临床诊断和
分期标 准
)
：

≥400
μ
g/L
，能排除妊娠、生殖系 胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触
及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有 肝癌特征的占位性病变者。


＜
400
μ
g/L
能 排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种
影像学检查有肝癌特征的占位性病 变或有两种肝癌标志物
(DCP
、GGTⅡ、
AFU
及
CA19-9
等
)
阳性
及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

3.
有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶
(
包括肉眼可见的血性腹水或在其中发 现癌细
胞
)
并能排除转移性肝癌者。

[
鉴别诊断
]
：原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。
(
一
)
继发性肝癌
(secondary liver
cance r)
：肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。继发性肝癌为原发性肝癌的
1.2
倍， 其中以
继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发< br>癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于
胃 、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清
AFP
多呈阴性。

(
二)
肝硬化、肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细
病 史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清
AFP
阳 性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清
AFP
升高，但通常为

一过 性

且往往伴有
转氨酶显著升高，而肝癌则血清
AFP
持续上升，往往 超过
500ng/ml
，此时与转氨酶下降呈曲线
分离现象。甲胎蛋白异质体
LCA
非结合型含量＞
75%
提示非癌肝病。

(
三
)
肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性
暗区 。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。

(
四
)
其他肝脏良性肿 瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲
癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿等易 与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病
史、临床表现不同，特别超声、
CT
、
MRI
等影像学检查、胃肠道
X
线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别
尚有 一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不
失早期根治机 会必要时亦可考虑剖腹探查。
[
分类
]
：

1.
按肉眼形态及肿瘤大小肝癌分为：

①小肝癌
(
直径≤5cm,微小肝癌直径≤2cm);

②结节型
(
直径
5~10cm)
：多见；

③巨块型
(
直径＞
10cm)
：多见；

④弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布，少见。

2.
按组织学类型分为三类：

①肝细胞型肝癌：最多见，占
91.5%
；

②肝胆管型肝癌：少见，占
5.5%
；

③混合型肝癌：少见，只占
3
～
5%
。

3.
临床分型：

①单纯型：临床和化验均无明显肝硬化表现；