气性坏疽

2021年1月25日发(作者：阮玉芬)
气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。
根据病变范围的不同；
芽孢
杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，
通常所说的气性坏疽即芽孢菌性
肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。

【诊断】

早

期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所 以，要尽早作出诊断。诊断主要依
据临床表现、伤口分泌物检查和
X
线检查，如损伤或 手术后，伤口出现不寻常

的疼痛，局
部肿胀迅速加剧，
伤口周围皮肤有捻发 音，
并有严重的全身中毒症状，
如脉搏加速、
烦躁不
安进行性贫血，即应考虑 有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物

涂片检查有大量革兰染色阳
性杆菌，
X
线检查伤口肌群间有气体，
是诊断气性坏疽的三个重要依据。
厌氧细菌培养和病
理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能

等待其结果，以免延误治疗。

【治疗措施】

气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一 旦确诊，应立即积极
治疗。

1.
紧急手术处理

在抢救 严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手
术前静脉滴注青霉素
200< br>万
U
和四环素
0.5g
。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术

中应
注意给氧，继续输血，输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其 周围
水肿或皮下气肿区）
，
切除已无生活力的肌组织，
直到具有正常颜

色、
弹性和能流出新鲜血
的肌肉为止。敞开伤口用大量
3%
过氧 化氢溶液或
1
：
4000
高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保
持伤口开放 ，用过氧化氢液湿敷，每日更换

敷料数次。

有下列情况者应考虑截肢：< br>a
、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；
b
、肢体损伤严重，合并
粉碎 性开放骨折或伴大血管损伤；
c
、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢
部位应在肌肉未受累的健康组织处。
截肢残端不缝合，
用过氧化氢液湿敷，
待伤口愈合 后再
修整。

2.
高压氧疗法

在
3
个 大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加
20
倍左右，
可提高组织的氧含 量，
抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，
并使其停止产生
α
毒素，
一般在
3
天
内进行
7
次治疗，
1
次
/2h，间隔
6
～
8h
。其中第一天作
3
次，第二、第三天各
2
次，在第
1
次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清

创或切除至健康组织。以
后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法， 不少患肢的功能可得以保留。还
观察到，凡能完成最初
48h
内
5
次 高压氧治疗

的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱
的设备，野战条件下难于应用。

3.
抗生素

大剂量使用青霉素（
1000
万
U/ d
）和四环素
(2g/d)
，兼可控制化脓性感染，减少伤
处因其他细菌繁殖 消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况

好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素 过敏者，可改用红霉素，
1.5
～
1.8g/d
，静脉滴注。


4.
全身支持疗法

少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给 予高蛋白、高热量饮食，止
痛、镇静、退热等。

气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治 效果不佳，
仅能起到暂时缓解毒血症的作用，
而且还有
使病人发生过敏反应的危险，现 已很少应用。

【病因学】

产气荚膜梭菌

(
一
)
生物学性状

*
G+
粗大杆菌
,
散在排列
.
卵圆形芽胞位于菌体中央或近极端
.
在机体组 织中菌体周围可形成
荚膜
,
无鞭毛


*
厌氧培养中生长繁殖极快
,8min
可分裂
1
次
,
最适温度
45
℃
.
在牛乳培养基中生长
,
分解乳糖
产酸
,
可凝固酪蛋白
,
发酵糖类产生酸和大量气体
,
将凝 固的酪蛋白冲成蜂窝状
,
把培养基表层
的凡士林向上推开
,
称为汹涌 发酵

试验
,
可用作快速诊断


分型

根据产气荚膜梭菌的
4
种主要毒素产生情况可将其分为
A,B,C,D,E
5
个毒素型
,
对人致
病的主要为
A
型
,A
型属人和动物肠道正常菌群


1.
致病物质

产 气荚膜梭菌产生的外毒素有
α,β,γ,δ,ε,η,θ,ι,κ,λ,μ
和
ν
共
12
种
,
各有不同的毒性作用
.
其中重
要的有
:
①
α
毒素为卵磷脂酶
,
各型产气荚膜梭菌都能产生此毒 素
,
是本菌最重要的毒性物质
.

此毒素能分解人和动物细胞膜上 的磷脂
,
使多种细胞的胞膜受损
,
引起溶血
,
组织坏死;
血管内
皮损伤
,
血管通透性增加而致水肿
,
出血,
局部坏死等病变
;
②
θ
毒素具有溶血和破坏白细胞的作用


③
κ
毒素是胶原酶

可分解肌肉和皮下的胶原组织
,
使组织崩解


④
μ
毒素为透明质酸酶
,
能分解间质中的透明质酸
,
有利于细菌及毒素 的扩散


产气荚膜梭菌根据其毒素种类不同
,
而分为
A- F6
型
,
其中
A,C,F
对人致病


2.
所制疾病

(1)
气性坏疽


气性 坏疽是严重的创伤感染性疾病
,
以局部组织坏死
,
气肿
,
水 肿
,
恶臭及全身中毒为特征
.
这些
症状均与本菌具有荚膜及产生多种 毒素和酶有密切关系


病人表现为局部组织肿胀剧痛
,
触摸有捻发 感
,
并产生特殊的臭味发展迅速
,
病情凶险
,
如不及
时治疗常导致死亡
,
死亡率高达
40%
发病过程

< br>本菌感染伤口后
,
潜伏期短
8-48h
内迅速繁殖
.
由于卵磷脂酶
,
胶原霉
,DNA
酶

及透明质酸酶作
用
,
使细菌侵入到周围正常组织
,
分解肌肉和组织中的糖类
,产生大量气体
,
造成气肿
,
影响血液
供应
,
受 多种毒素和酶的作用造成组织坏死

(2)
食物种毒

A

型产气荚膜梭菌所产生的肠毒素可引起食物中毒
.
一般肉类食品易被污染
,< br>食入大量细菌
(108-109)
才能致病
.
潜伏期短
,约
8-22
小时
,
毒素激活肠腺

苷环化酶
,
使细胞
cAMP
浓度升高
,
肠粘膜分泌亢进
,
肠腔 积液
,
导致腹泻和腹痛
,
较少呕吐
,
一般不发热
, 1-2
日内可自愈


(3)
急性坏死性肠炎

潜 伏期短
,
由
C
型产气荚膜梭菌引起
,
致病物质可能为
β
毒素
.
潜伏期不到
24
小时
,
发病急
,
有剧
烈痛
,
腹泻
,
肠粘膜出血性坏死
,
粪便带血
;
可并发周围循环衰竭
,
肠梗阻
,
腹膜炎等
,
病死率达
40%.
(
三
)
微生物学检查法


气性坏疽发病急剧
,
后果严重
,
需要尽早准确的做出微生 物学诊断
,
争取早期治疗


1,
直接涂片镜检
:
从伤口深部取材镜检
,
可发现
G+
大杆菌
;
少量形 态不规则的白细胞
;
并伴有其
他杂菌等三个特点
,
即可报告初步结果
.

2,
分离培养与动物试验

取坏死组织制成悬液,
接种于血平板或庖肉培养基
,
厌氧培养
,
观察生长情况
,
取培养物涂片镜
检
,
然后作进一步鉴定
.
取细菌培养 液
0.5-1.0ml
给小鼠静脉注射
,5-10min
后杀死动物
,
置
37
℃温育
6-8h,
则动物尸体
膨胀并有恶臭
,
解剖可见脏器内有大量气泡
,
尤以肝脏最明显
,
称
泡沫肝


取内脏或血涂片及分离培养均可发现产气荚膜梭菌的存在

(
四
)
防治原则

预防措施主要是及时处理伤口
,
扩创
,
局部用
H2O2
反复冲洗
,
切除感染及坏 死组织
.
早期可用
多价抗毒素血清
.
同时使用抗生素抑制细菌繁殖< br>.
由于该菌在环境中很快形成芽胞
,
故必须严
密隔离病人
,< br>并对所用器械及敷料彻底灭菌
,
避免在医院内传播

.
有条


梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏 氏杆菌）
、水肿杆菌和腐败杆菌为
主要，
其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，
临床上见到的气性坏疽，
常是两种以上致病菌的
混合感染。


梭

状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。气 性坏
疽的发生，
并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，
而更决定于人体抵抗力和
伤口的情况，
即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。
因此，
失水、大量失血或休克，
而又有
伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损
伤，弹片存留、开放性骨折或伴
有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生 气性坏疽。


【发病机理】

气性坏疽的病原菌主要在伤

口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌
产生
α
毒素、胶 原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、
血红蛋白

尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。
糖类分解产生大量气体， 使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使

伤口
发生恶臭。由于局部 缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏
死和腐化，更利于细菌的繁殖，使 病变更为恶化。大量的组织坏死和

外毒素的吸收，可引
起严重的毒血症。
某 些毒素可直接侵犯心、
肝和肾，
造成局灶性坏死，
引起这些器官的功能
减退。

【临床表现】

潜伏期可短至
6
～
8h
，但一般为
1
～
4
天。


局

部表现

病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。以后，突然出现患部
“
胀裂样
”
剧痛，不能用
一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿 、紧张，苍白、发

亮，很
快变为紫红色，
进而变为紫黑色，
并出现 大小不等的水泡。
伤口内肌肉由于坏死，
呈暗红色
或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩 ，也不出血，犹如煮熟的肉。

伤口周围常扪到捻发音，
表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部，
常有气泡从伤口逸出，
并有稀薄、
恶臭的浆液样血
性分泌 物流出。

全身症状

早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷 汗、烦躁不安、高热、脉
搏快速（
100
～
120
次
/mi n
）
，呼吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，
最后出现黄疸、 谵妄和昏迷。


【鉴别诊断】

1.
芽胞菌性蜂窝织炎

感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但 不侵犯肌肉。一
般起病较慢，潜伏期为
3
～
5
天。虽然也以伤口疼痛 开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼
痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。


2.
厌氧性链球菌性蜂窝织炎

发病较缓慢，往往在伤后
3
天才出现症状。毒血症、疼痛、局
部肿胀和皮肤改变均较轻。
有气肿和捻发音出现，
但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。
伤口周
围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂 片检查有链球菌。

3.
大肠杆菌性蜂窝织炎

可出现组织间气肿， 且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展
较慢，
脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，
即脓液稀薄，
呈浆液性。
脓液涂片检查可发现革
兰染色阴性杆菌。

【预防】

彻

底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。< br>在伤后
6h
内清创，
几乎可完全防止气
性坏疽的发生。即使受伤已超过
6h
，在大量抗生素的使用下，清创术仍能

起到良好的预防
作用。
故对一切开放性创伤，
特别是有泥土污染和损伤严重、
无生活力的肌肉者，
都 应及时
进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引

流，不作缝合。

对疑有气性坏疽的伤口，可用
3
％过氧化氢或

1:1000
高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝
合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。

青霉素 和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，
可根据创伤情况在清创前后应
用。但不能 代替清创术。

应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮 沸消毒应在
1h
以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。


气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。
根据病变范围的不同 ；
芽孢
杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，
通常所说的气性坏疽 即芽孢菌性
肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。

病因学


梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，
以 产气荚膜杆菌
（魏氏杆菌）
、
水肿杆菌和
***
杆菌为主
要 ，
其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，
临床上见到的气性坏疽，
常是两种以上致病菌的 混
合感染。



梭

状芽胞杆菌广泛存在于泥土 和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。气性坏
疽的发生，
并不单纯地决定于气性坏 疽杆菌的存在，
而更决定于人体抵抗力和

伤口的情况，
即需要一个利于气性 坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。
因此，
失水、大量失血或休克，
而又有
伤口大 片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损

伤，弹片存留、开放性骨折或伴
有 主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。


发病机理


气性坏疽的病原菌

主要在伤口内生长繁殖， 很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌
产生
α
毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤 维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、
血

红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、 水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。
糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分 解和明胶的液化，产生硫化

氢，使伤口
发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种 毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏
死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组 织

坏死和外毒素的吸收，可引
起严重的毒血症。
某些毒素可直接侵犯心、< br>肝和肾，
造成局灶性坏死，
引起这些器官的功能
减退。

< br>潜伏期可短至
6
～
8h
，但一般为
1
～
4< br>天。



局

部表现

病人自觉 患部沉重，有包扎过紧感。以后，突然出现患部
“
胀裂样
”
剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发

亮，很
快变为紫红色，
进而变为紫黑色，
并出现大小不等的水泡。
伤口内肌肉由于坏 死，
呈暗红色
或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。
伤口周围常扪到捻发音，
表示组织间有气体存在。
轻轻挤压患部，
常有气泡从伤口 逸出，
并有稀薄、
恶臭的浆液样血
性分泌物流出。


全身症状

早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热 、脉
搏快速（
100
～
120
次
/min
）
，呼吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，
最后出现黄疸、谵妄和昏迷。


诊断


早

期诊断和及时治疗是保存伤肢 和挽救生命的关键。所以，要尽早作出诊断。诊断主要依
据临床表现、伤口分泌物检查和
X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常

的疼痛，局
部肿胀迅速加剧，
伤口周围皮肤有捻发音，
并有严重的全身中毒症状，
如脉搏加速、
烦躁不
安 进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物

涂片检查有大量革兰染色阳
性杆菌，
X
线检查伤口肌群间有气体，
是诊断气性坏疽的三个重要依据。
厌 氧细菌培养和病
理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能

等待其结果，以免延误治疗。


鉴别诊断


1.
芽胞菌性蜂窝织炎

感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但 不侵犯肌肉。一
般起病较慢，潜伏期为
3
～
5
天。虽然也以伤口疼痛 开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼
痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。


2.
厌氧性链球菌性蜂窝织炎

发病较缓慢，往往在伤后
3
天才出现症状。毒血症、疼痛、局
部肿胀和皮肤改变均较轻。
有气肿和捻发音出现，
但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。
伤口周
围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂 片检查有链球菌。


3.
大肠杆菌性蜂窝织炎

可出现组 织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展
较慢，
脓液具有大肠杆菌感染的脓液特 征，
即脓液稀薄，
呈浆液性。
脓液涂片检查可发现革
兰染色阴性杆菌。

治疗措施


气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至 死亡。故一旦确诊，应立即积极
治疗。


1.
紧急手术处理

在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理， 手
术前静脉滴注青霉素
200
万
U
和四环素
0.5g
。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术

中应
注意给氧，继续输血，输液和应用抗 生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围
水肿或皮下气肿区）
，
切除已无 生活力的肌组织，
直到具有正常颜

色、
弹性和能流出新鲜血
的肌肉 为止。敞开伤口用大量
3%
过氧化氢溶液或
1
：
4000
高 锰酸钾溶液反复冲洗。术后保
持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换

敷料数次。


有下列情况者应考虑截肢：
a
、伤肢各层组 织均已受累且发展迅速；
b
、肢体损伤严重，合并
粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；< br>c
、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢
部位应在肌肉未受累的健康组织 处。
截肢残端不缝合，
用过氧化氢液湿敷，
待伤口愈合后再
修整。


2.
高压氧疗法

在
3
个大气压纯氧下，以物 理状态溶解在血内的氧比平时增加
20
倍左右，
可提高组织的氧含量，
抑制气 性坏疽杆菌的生长繁殖，
并使其停止产生
α
毒素，
一般在
3
天
内进行
7
次治疗，
1
次
/2h
，间隔
6
～
8h
。其中第一天作
3
次，第二、第三天各
2
次，在第
1
次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清

创或切除至健康组织。以
后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得 以保留。还
观察到，凡能完成最初
48h
内
5
次高压氧治疗

的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱
的设备，野战条件下难于应用。


3.
抗生素

大剂量使用青霉素（
1000
万
U/ d
）和四环素
(2g/d)
，兼可控制化脓性感染，减少伤
处因其他细菌繁殖 消耗氧气所造成的缺氧环境。
待毒血症状和局部情况好转后，
即可减少剂
量或停用。对 青霉素过敏者，可改用红霉素，
1.5
～
1.8g/d
，静脉滴注。


4.
全身支持疗法

少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给 予高蛋白、高热量饮食，止
痛、镇静、退热等。


气性坏疽抗毒血清对气性 坏疽的防治效果不佳，
仅能起到暂时缓解毒血症的作用，
而且还有
使病人发生过敏反应 的危险，现已很少应用。


预防


彻

底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。
在伤后
6h
内清创，
几乎 可完全防止气
性坏疽的发生。即使受伤已超过
6h
，在大量抗生素的使用下，清创术仍 能

起到良好的预防
作用。
故对一切开放性创伤，
特别是有泥土污染 和损伤严重、
无生活力的肌肉者，
都应及时
进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后， 一般应敞开引

流，不作缝合。


对疑有气性坏疽的伤口，可用
3
％过氧化氢或

1:1000
高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝
合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。

青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，
可根据创伤情况在清创前后应
用。但不能代替清创术。


应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单 独收集，进行消毒。煮沸消毒应在
1h
以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防 交叉感染。


挤压综合征（
crush syndrome
）


病因：

四肢或躯干肌肉丰富部位 ，
遭受重物长时间挤压，
在解除压迫后，
血液和组织蛋白破坏分解
的有毒中间 代谢产物被吸收入血引起的外伤后急性肾小管坏死和由其引起的急性肾功能衰
竭。以肢体肿胀、肌红蛋白 尿、高血钾为特点。


发病机制：

1
．

肌肉缺血坏死

挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间室综合征相似，患部组织受到较长
时间的压迫，
解除外界压力后，
局部可恢复血液循环，
但由于肌肉因缺血而产 生类组织胺物
质

使毛细血管床扩张，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大， 必然造成肌内压上
升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血
---
水肿恶性循环。 处在这样

一个压力不断升
高的骨筋膜间室内的肌肉与神经，最终将发生缺血性坏死。

2
．肾功能障碍

随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等 有害物质大量释
放，
在伤肢解除外部压力后，
通过已恢复的血液循环进入体内，
加重了创伤后机体的全身

反
应，
造成肾脏损害。
肾缺血和组织破 坏所产生的对肾脏有害的物质，
是导致肾功能障碍的两
大原因，其中肾缺血是主要原因，尽管发 生肌红蛋白血症，如果没有肾

缺血，也不一定会
导致急性肾功能衰竭。
肾缺 血可能由于血容量减少，
但主要因素是创伤后全身应激状态下的
反射性血管痉挛，肾小球过滤率 下降，肾间质发生水

肿，肾小管功能也因之恶化。由于体
液与尿液酸度增加，
肌红蛋白更易在肾小管内沉积，
造成阻塞和毒性作用，
形成尿少甚至尿
闭，促使急性 肾功能衰竭的发生。



诊断要点

1
．病史

详细了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身 及局部症状等。
注意伤后有无

红棕色

、

深褐色
或

茶色

尿及尿量情况。

2
．临床表现

（
1
）局部症状：局部出现疼痛，肢体肿胀 ，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，
在受压皮肤周围有水泡形成。
检查肢体血液循 环状态时，
值得注意的是如果肢体远端脉搏不
减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。

（
2
）

全身症状：患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者 心悸，甚至发生面色苍白、四
肢厥冷。挤压综合征主要特征表现分述如下：①休克：部分伤员早期可不出 现休

克，或休
克期短而未发现。
有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，
广泛的组织破坏，
大量的血容量丢失，
可迅速产生休克，而且不断加重。②肌红蛋白尿：这是 诊断挤

压综合征的一个重要条件。
伤员在伤肢解除压力后，
24
小 时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋
白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后
3~12
小时达高峰，以后逐渐下降，
1~2
天后可自
行转清 。
③高血钾症：
因为肌肉坏死，
大量的细胞内钾进入循环，
加之肾功能衰竭排 钾困难，
在少尿期血钾可

以每日上升
2mmol/L
，
甚 至在
24
小时内上升到致命水平。
高血钾同时伴有
高血磷、高血镁及低血钙， 可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮质

血症：
肌肉缺血坏死以后，大 量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液
pH
值降低，致代谢性酸
中毒。严重创伤后 组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体

内，非蛋白氮迅速升高，
临床上可出现 神志不清，呼吸深大，烦燥烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每
日记出入量，经常测尿比重 ，若尿比重低于

1.018
以下者是诊断主要指标。

3
．实验室检查

（
1
）
尿液检查：
早期 尿量少，
比重在
1.020
以上，
尿钠少于
60mmol/L
，
尿素多

于
0.333mmol/L
。
在少尿或无尿期 ，尿量少或尿闭，尿比重低，固定于
1.010
左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含
有蛋白 、红细胞或见管型。尿钠多于

60mmol/L
，尿素少于
0.1665m mol/L
，尿中尿素氮与血
中尿素氮之比小于
10
：
1
，
尿肌酐与血肌酐之比小于
20
：
1
。
至多尿期及恢复期一般

尿比重
仍低，尿常规可渐渐恢复正常。

（
2
） 血色素、红细胞计数、红细胞压积：以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴
留的程度。

（
3
）血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、溶纤机理的异常。

（
4
）谷草转氨酶，肌酸磷酸酶：测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。

（
5
）血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。

4
．
临床分级

可按伤情的轻重、
肌群受累的容量和相应的 化验检查结果的不同，
将挤压综合
征分为三级。

（
1
）一 级：肌红蛋白尿试验阳性，
CPK
大于
1
万单位（正常值
130单位）
，而无急性肾衰
等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应 。

（
2
）二级：肌红蛋白尿试验阳性，
CPK
大于
2
万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但
有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现 低血压者。

（
3
）三级：肌红蛋白尿试验阳性，
CPK
明 显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及
高血钾者。







高压氧治疗气性坏疽


气性坏疽是由梭状 芽胞杆菌引起的一种严重的急生特异性感染。
受损部位主要在
肌肉。
梭状芽胞杆菌里革 兰氏染色阳性厌氧杆菌，
有很多种，
其中以产气荚膜杆
菌

（魏氏杆 菌）
、
水肿杆菌和腐败杆菌为主，
其次是产芽胞杆菌和溶组织杆菌。
产气荚膜 杆菌可以分
A
、
B
、
C
、
D
、
E 5
型。


梭状芽胞杆菌在有氧环境中不能生存，
但其芽胞抵抗力极 强，
可广泛的生存在泥
土、粪便中。遇适宜环境可以繁殖致病，放在较深的伤口（如弹片伤深达 肌层、
骨折等），机体抵抗力低等情况易发病。


【病理生理】


气性坏疽多为
2
～
3
种细菌混合感染。产气荚膜杆菌的毒 性较强，他可以产生
12
种外毒素，分别以
α
、
β
、
γ
、
δ
、
ε
、
η
等字母代表。很多毒素本身就是 酸，
比

如
α
毒素是卵磷脂酶、
κ
毒素是胶原酶、
λ
毒素是蛋白酶、
μ
毒素是透明
脂酸酶、
γ
毒素是
DNA
酶。
这些毒素中以
α
毒素最重要。
人和动物细胞膜 是由
磷脂、蛋白质构成的，其中磷脂很容易被磷脂酶所破坏，故
α
毒素可以破坏组织细胞的细胞膜，引起溶血、血

管内皮细胞损害、组织坏死等，
K
毒素 （胶原
酶）分解皮下、肌肉的胶原组织，
μ
毒素（透明质酸酶）分解细胞间透明质酸< br>使组织崩解，
θ
毒素具有溶血和破坏白细

胞作用。


细菌在伤口的肌层内繁殖，释放毒素使组织破坏；分解组织的糖产生大量气体，
使组 织肿胀；
蛋白质被分解产生硫化氢，
使伤口恶臭。
由于局部缺血、
缺氧使吞< br>噬细

胞、
抗体不能到达，
故伤口内肌肉组织迅速坏死腐败、
更加速细菌的繁殖，
毒素产生进一步增多，被吸收引起毒血症，可损害心、肝、肾脏，造成局限性坏死灶和多

器官损坏。


【临床表现】


病人大多在外伤、
手术以后，
潜伏期可短至
6
～
8
小时，
一般
1
～
4
日。
开始患部
沉重、
有 包扎过紧的感觉，
然后突然患部感到胀裂样剧痛。
局部肿胀明显，
压痛
明
显，皮肤水肿、胀、紧张，很快从苍白变紫红，进而变紫黑，有捻发感，挤
压患处常有气 体逸出，
并有稀薄、
恶臭、
血性浆液流出。
可从伤口看见肌肉呈暗
红 、土

灰，似煮熟的肉，不会收缩。


病人衰弱、脉细数（
120
次／分以上）表情淡漠、头痛、头晕、恶心、呕吐、出
冷汗、高热，晚期出现血压下降 、黄疽及意识障碍、昏迷。


【诊断】


l
．在手术、外伤的伤口出现剧痛，明显肿胀及全身中毒症状。


2
．伤口内分泌物涂片可见大量革兰氏染色阳性杆菌，白细胞很少。


3
．
X
线片伤口肌群间有气体。


【常规治疗】


本病进展极快，
如不及时处理，
轻者丧失 肢体，
重者有生命危险。
一旦确诊应立
即治疗。


1．手术切开引流，并切除坏死组织和肌肉，如病灶坏死严重，如伴粉碎性骨折
的伤口，为挽救生命， 也应作截肢手术。


2
．抗生素治疗

大剂量青霉素（< br>1000
万
u
／
d
）或红霉素每日
1.5
～
1.8g
，静滴
等。可加用甲硝哇（
metronidazole
， 灭满灵
fragyl
）。


3
．全身支持疗法

输液、输血，注意水、电解质平衡，注意热量供应。


【高压氧治疗】


l
．治疗机理


（
1
）高压氧治疗可迅速增加病灶氧分压：气性坏疽病人均在手术切开、清创、
开放引流 后进行高压氧治疗。
应采用单人纯氧舱、
在舱内暴露伤口，
舱内氧分压
可达< br> 300kPa
（
2260mmHg
）。在舱内氧气可以经血液抵达伤口，也可 从伤口（氧
分压为
300kPa
）经创面向组织弥散，故创面组织的氧分压可很快增< br>
高。在高氧
情况下：


l
）抑制厌氧菌生长：自 然界中各种物质均有其氧化还原电势（
Eh
），
Eh
高低取
决于物质 含氧多少。
在进行氧化还原过程中只有
Eh
高的物质氧化
Eh
低的物

质，
而
Eh
低的物质不能氧化
Eh
高的物质。气 性坏疽的病原菌
-
产气荚膜杆菌等是厌
氧菌，因为；①氧化还原电势（
Eh< br>）低。只有
120mV
、在自然界生存的

人和动
物动脉血氧 分压
（
PaO2
）
为
13.3kPa
（
100mm Hg
）
时，
体内各种物质的
Eh
为
150mV
。< br>故厌氧菌在人体内不能氧化（利用）体内物质、

不能获得能量。当进行
0.3 MPa
的高压氧治疗时
PaO2
可达
266kPa
（
200 0mmHg
）左右，此时体内物质的
Eh
会明
显高于
150mV、故厌氧菌

无法获得能量，难以生存；②抑制细菌分泌毒素：动
物实验证明当环 境氧分压达
31.9kPa
（
240mmHg
）时，产气荚膜杆菌停止分泌< br>α
毒素；③病灶清创

并行高压氧治疗，吞噬细胞和抗体可以顺利达到病灶区域 ，
在富氧环境中吞噬细胞吞噬和杀菌能力增强；
④高压氧与抗生素有协同作用，
增加抗生素的抑菌和杀菌能

力；⑤厌氧菌体内缺乏过氧化氢酶、过氧化物酶、超
氧 化物歧化酶（
SOD
）等，不能分解过氧化氢、过氧化物和活性氧。在进行高压
氧治疗 时，体内吞噬细胞活动

时将产生大量过氧化氢、活性氧、过氧化物。厌
氧菌缺乏破坏 这些氧化能力极强物质的酶，
故容易被氧化杀死；
③高分压气可使
细菌体内某些酶的流 基（
-S-S -
）破坏，使酶失活。


综上所述厌氧菌在氧分压极高的环境下很难生存。


2
）在高压氧 治疗时血管收缩、毛细血管的通透性改善，毛细血管修出减少，使
局部肿胀减轻。减轻对微循环的压迫。


3
）在氧供充足的病灶区内，吞噬细胞吞噬坏死组织、破碎细胞的能力增 强。加
速对病灶区域清除，便于修复。


4
）高压氧治疗具有抗休克作用（参考“休克的高压氧治疗”）。


5
）高压氧治疗可以改善肝、肾、脑等器官的功能，防止多器官衰竭。


6
）高压氧可以加速肉芽组织生长，加速上皮增生，加速组织修复。

（
2
）高气压下可以使组织内气体体积明显减少、减轻病灶组织肿胀，故病人在
第
1
次高压氧治疗时局部疼痛即开始减轻。


2
、治疗方法与注意事项


（
1
）治疗方法：关 于气性坏疽的高压氧治疗的方案有比较一致的看法、即
3
日
7
舱疗法：


l
）单人纯氧舱：①治疗压力采取
0.3MPa
；②每次治疗 升压
30
分钟、稳压
60
分
钟、
减压
30
分钟；
③第
1
日行高压氧治疗
3
次，
每
8
小时
1
次，
病情危重

者第
1
、
2
次治疗可仅间隔
2
～
3
小时。第
2
，
3
日每日
2
次，间隔
12
小时。第
4
日改
每日
1
次，直至痊愈；④当细菌培养转阴后治疗压力改
0.2MPa
。


2
）多人空气舱：①治疗压力仍采取
0
．
3MPa
；②吸氧时间
4O
～
45
分钟、改吸空
气
10
分 钟、再吸氧
40
～
45
分钟；③其他与单人纯氧舱相同。


（
2
）注意事项


1
）本病的手术切开清创、抗 生素治疗和高压氧治疗同等重要。应先进行清创引
流。


2
）尽早行高压氧治疗。


3
）单人纯氧舱最好，在舱内应暴露伤口。


4
）治疗前后对氧舱应进行彻底消毒、以防交叉感染。


5
）由于采用治疗压力高、治疗次数多、吸氧时间较长，故应预防和密切观察氧
中毒发生。高压氧治疗期 间应服抗氧化剂，如维生素
C
、
E
，银杏制剂（金纳多、
天保宁、天 力体保）。重症病人应静脉滴注。


3
．
治疗效果

气性坏疽虽非多发病常见病，
但并非罕见。
据美国统计年发病人数

1000
人左右。战争时期发病人数更高。本病的死亡率、致残率高。根据统计外
科手术加抗生 素治疗死亡率为
50
％～
70
％。
自本世纪
60
年 代初配合高压氧治

疗
以来获得较满意效果，
1983
年统计配合高 压氧治疗死亡率
18
％～
31
％。近几年
死亡率有所降低，可达10
％左右。一般首次高压氧治疗疼痛即可明显减轻

（供
氧改善、肿胀 减轻所致）、
l
～
2
次治疗后局部肿胀可明显改善、皮下气肿消失、
全身中毒症状开始减轻、体温下降。
3
～
4
次治疗伤口分泌物减少、坏死组织

界
线分明。经过
3
日（
7
次）治疗体温正常、伤 口臭味消失、细菌培养转阴。一般
7
～
14
次治疗可基本痊愈。高压氧治疗气 性坏疽具有：症状缓解快、生存率高、

死亡率低、致残率低并可降低肢体截断平面。国内外有关报告极多。


Br ummelkamp
（
1961
）
报道气性坏疽
29
例，< br>单纯使用高压氧加外科清创治疗
（未
用抗生素）结果全部治愈。

< br>Bakker
（
1977
）报道采用高压氧治疗气性坏疽
248
例死亡率
11.7
％。


Hart
等人（
19 83
）报道高压氧治疗气性坏疽
139
例，生存率
70
％、肢体挽救 率
80
％。


Tirpita
（
1986
）报道气性坏疽
412
例，经高压氧治疗原发性气性坏疽死亡率降
至
10< br>％以下，继发性气性坏疽死亡率降至
20
％以下。


房广才 （
1994
）报道
2
例剖腹产术后发生气性坏疽，经高压氧治疗及
0 .3
％双氧
水及
0.13
％红霉素溶液交替冲洗宫腔，痊愈。张荣春等（1993
）报道

严重烧伤
并发厌氧菌感染
7
例，经高压氧治疗、
痊愈。
常春燕等报道
1
例肛旁脓肿切开引
流术后 并发气性坏疽，经高压氧治愈。张淑珍等报道气性坏疽
3
例，经高压

氧
治疗
2
例治愈、
l
例截肢，均未死亡。


国内早期有海军
401
医院
（
1980
）
报道气性坏疽
6
例，
经高压氧治疗无
1
例死亡。
浙江医科 大学附属二院同期报道气性坏疽
25
例，经高压氧治疗，结果痊愈
23
例、截 肢
1
例、死亡
1
例。


李景德等（
19 80
）报道气性坏疽
33
例，经高压氧治疗，结果治愈
14
例、截肢
16
例、死亡
3
例。


张宪恩等（
19 87
）报道战伤引起之气性坏疽
18
例，经高压氧治疗无
1
例死亡、
10
例免于截肢。


涂思锋等（
198
）报道气 性坏疽
15
例、经高压氧治疗，无
1
例死亡、保存肢体
6
例 、截肢
9
例。


牟如春等
（
1987
）
报道战伤引起的气性坏疽
15
例，
经高压氧治疗无
1
例死亡 、
8
例保全肢体、
2
例保全
1
侧肢体。








厌氧性细菌（
anaerobic bacteirum
）是一群必须在无氧环境下才 能生长繁殖的
细菌。
根据能否形成芽胞，
可将厌氧性细菌分为两大类：
有芽胞 的厌氧梭菌属和
无芽胞厌氧菌。前者主要引起外源性创伤感染，后者可引起内源性感染。

第一节

厌氧芽胞梭菌

厌

氧芽胞梭菌（
Clostridum
）是一群革兰染色阳性，能形成芽胞的大杆菌，芽
胞直径比菌体宽，< br>使菌体膨大呈梭状，
故名。
主要分布于土壤、
人和动物肠

道 。
多数为腐生菌，少数为致病菌，如破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌等。大
多为严格厌氧 菌。
对热、
干燥和消毒剂均有强大的抵抗力。
在适宜条件下，
芽胞

发芽形成繁殖体，
产生强烈的外毒素和酶，
引起人类和动物疾病。
对人主要引 起
破伤风、气性坏疽和肉毒中毒等严重疾病。

—、破伤风梭菌

破 伤风梭菌（
C
．
tetani
）是破伤风的病原菌。当机体受到外伤感染或分 娩时使
用不洁器械剪断脐带等，
本菌可侵入局部创面而引起外源性感染。
机体发病后呈
强直性痉挛、
抽搐、
可因窒息或呼吸衰竭死亡。
在发展中国家，
新生 儿破伤风死
亡率可高达
90
％。

（一）生物学性状

菌

体细长呈杆状，长
2
～
18
μ
m，宽
0.5
～
1.7
μ
m
。革兰染色阳性。经特殊染色
后可见芽胞呈圆形，
比菌体粗，
位于菌体顶端，
使细菌呈鼓槌状，
为 本菌典型

特
征（图
2-17
）。有周鞭毛、无荚膜。严格厌氧。在 血平板上，37℃培养
48
小时
后，可见菌落呈薄膜状生长，伴
β
溶 血。不发酵糖类，不分解蛋白质。在干

燥
的土壤和尘埃中可存活数十年。芽胞在
100℃ 1
小时才被杀死。

（二）致病性与免疫性

1
．
致病条件

破伤风梭菌由伤口侵入人体，
潜伏期可从几天至几周。
一般浅表伤