心脏病人行非心脏手术的麻醉

2021年1月25日发(作者：纪钜维)


心脏病人行非心脏手术的麻醉


心脏病人接受非心脏手术，麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者

这种现象的发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学，进一步加重心血

管系统的负担。因此，其危险性不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状

态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响，手术创伤的大

小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，及医师判断和处理的能力。

第一节



麻醉前评估

【概述】





在对病人麻醉前常规检查评估的基础上，还须全面了解心血管系统病变的严

重程度，评估其功能状态，以预计承受麻醉与手术的能力，提出相应的处理方案。




【操作方法】





1.
病史


重点了解：①出现心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间、病程

经过；②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果；③既往疾病史

与治疗情况，如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往与近期

药物治疗，如
β
受体阻滞药、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药

等。





2.
体检


除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿

童发育与合作程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹

腔积液，周围性水肿等慢性心力衰竭表现。





3.
特殊检查





(l)
常规心电图配合
24h
动态心电图或运动试验心电图：通过检测心率、心律，

发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血。

(2) X
线胸片：注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。






































(3)
超声心动图：可观察心脏瓣膜、先天畸形的种类和缺损程度、局部室壁运

动，并可测 定血流量、射血分数等。术中应用经食管超声
心动图
(TEE)
实时动态

观察，可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内畸形矫治的状况等。





(4)
冠状动脉造影：是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的

解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影，了解左心

室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。





4.
心功能分级及危险因素判断


心功能分级及危险因素判断的目的，是通过

对心脏病病人行非心脏手术的评估，以预示麻醉与手术的安全性，并使危险性降到

最低。





心功能分级：测定心功能的方法很多，但最简单而实用者则为根据心脏对运动

量的耐 受程度而进行的心功能分级，一般分为
4
级，详见表
13-1
。


表
13
—
1


心功能分级及其意义

级别

屏气试验

Ⅰ级

>30s

Ⅱ级

2
0
～
30s

Ⅲ级

10
～
20s



Ⅳ级

＜
10
s








1994
年，美国纽约心脏协会
(NYHA)
对心功能分级方法进 行了修订，并将心

纹痛列人功能状态
(
临床表现
)
分级的 内容，是目前多采用的客观评价分级，见表

13-2
。但因量化程度有限，许多有关因素无法概括，因此还须参考多因素分析予以

补充。



表
13-2


NYHA
心功能分功能状态

级别

Ⅰ

Ⅱ

功能状态

患者有心脏病，
体力活动不受限一般的体力 活动后无过度疲
劳感，无心悸、呼吸困难或心绞痛
(
心功能代偿期
)
患者有心脏病，
休力活动稍受限制，
休息时觉舒适，
一般的
体力活动会引起 疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
(
Ⅰ度或轻
度心衰〕

患者有心脏病 ，
体力活动明显受限，
休息时尚感舒适，
但轻
的体力活动就引起疲劳、心季、 呼吸困难或心纹痛
(
Ⅱ度或
中度心衰
)
患者有心脏病，
已 完全丧失体力活动的能力，
休息时仍可存
在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活动都会使症状加 重
(
Ⅲ度或重度心衰
)
客观评价

A
级，无心血管病

的客观证据

B
级，有轻度心血

管病变的客观证据


C
级，有中度心血

管病变的客观证据


D
级，有重度心血

管病变的客观证据


临床表现

能耐受日常体力活动，活动后无
心慌、气短等不适感

临床意义

心功能正常

麻醉耐受力

良好

如处理正确、适宜，
耐受仍好

麻
醉
前
应
充
分
准
备，应避免增加心
脏负

担

极差，一般须推迟

手术




对日常体力活动有一定的不适应
心功能较差

感，往往自行限制或控制活动量，
不能跑步或用力地工作

轻度或一般体力活 动后有明显不
适，心悸、气促明显，只能胜任
极轻微的体力活动或静息

不能 耐受任何体力活动，静息时
也感气促，不能平卧，有端坐呼
吸、心动过速等表现

心功能不全

心功能衰竭

Ⅲ

Ⅳ






心脏危险指数：表
13-3
为
Goldman
等提出的多因素心脏危险指数
(cardiac
risk index
，

CRI)
，共计
9
项，累计
53
分。

表
13-3


Goldman
多因素心脏危险指数

项目

病


史

体


检

心

电

图

心肌梗死
<6
个月




年龄
>70
岁



第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现



主动脉瓣狭窄



非窦性节律术前有房性早搏




持续室性早搏
>5/mm


内容

记分

10
5
11
3
7
7
一般内科情况差

PaO
2

＜
60mmHg
，
PaCO
2
>50mmHg
，
K
＜
3mmo1/L
，

BUN>18mmo1/L
，

Cr>260mmo1/L
，

SGOT
升高，慢
性肝病征及非心脏原因卧床

＋

3

3
4
53
腹内、
胸外或主动脉手术


急诊手术

总


计





注：
1mmHg=0.133kPa
积分评价：
0~5
分
(1
级
)





危险性一般

6
～
12
分
(2
级
)







有一定危险性














13
～
25
分
((3
级
)





危险性较大














>26
分
((4
级
)








危险性极大





在上述
(
表
13-3)
总计数
53
分中 有
28
分，如第
3
、
5
、
6
、
7
项可以通过充分的术

前准备或暂缓手术降低，等待病情改善后可降低麻醉和手术的危险性。





下表
(
表
13-4
)
显示
了 心功能分级与心脏危险因素积分对围手术期心脏并发

症与死亡之间的相关性，两者结合起来评估可能有更大的预示价值。




表
13-4

心功能分级与危险因素积分对围手术期心脏并发症及心源性死亡的关系

心功能分级





多因素总分数







心因死亡
(%)








危及生命的并发症
*(%)
Ⅰ














0
～
5 0.2 0.7

Ⅱ














6
～
12 2.0 5.0

Ⅲ













13
～
25 2.0 11.0

Ⅳ














≥
26 56.0 22.0

注：
*.

非致命心肌梗死、充血性心力衰竭和室速


当分级达Ⅲ级时，手术危险性较大，须充分进行术前准备，使心功能和全身情

况获得改善，以提高麻醉和手术的安全性。而Ⅳ级病人约占术中和术后死亡病例

中的半数以上。

第二节



麻醉前准备与用药

【概述】





尽可能改善病人的心脏功能和全身状况，对并发症予以治疗和控制，减轻或解

除病人的焦虑、恐惧和紧张情绪。




【操作方法】





1.
调整心血管治疗用药


心脏病病人一般须用药物治疗，术前应根据病人的

病情对所使用的药物进行适当调整。





(1)
洋地黄类药物：用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等以改善心功能控制心

室率。目前多采用口服地高辛。由于该药的安全范围较窄，逾量易引起心律失常

或房 室传导阻滞，伴有低钾血症时尤甚。目前主张在术前
1d
或手术当天停止服用

地高辛，术中或术后视情况改经静脉用药。





(2)
β
受体阻滞药和钙通道阻滞药：主要用于治疗缺血性心脏病，频繁性心绞

痛，室性和房性心律失常及中、重度高血压。尤其适用于高血压并发心绞痛、心肌

梗 死后的病人以及心率较快者。长期应用
β
受体阻滞药，突然停药可加剧心绞痛

或诱发心肌梗死。钙通道阻滞药也同样可出现撤药综合征。对已使用此类药的病

人，一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上也应注意这一因

素的存在。





(3)
抗高血压药：术前应将高血压病人的血压控制在适当水平。理想的血压控

制在
140/90mmHg
。一般不主张术前停用抗高血压药物。





(4)
利尿药：常用来治疗心功能不全、充血性心力衰竭。但长时间使用利尿药

可引起血容量不足或低钾，应在术前调整血容量和补充氯化钾。





2.
麻醉前用药





(1)
防止或解除病人对手术的焦虑、紧张与恐惧情绪除心功能不全、房室传

导阻滞等外，一般都应给予有足够镇静作用的麻醉前用药，但应避免对呼吸、循环

的抑制。





(2)
根据心血管疾病的特点用药。例如对高血压、冠心病病人应酌量增加麻

醉前用药量， 并按需加用小剂量
β
受体阻滞药或硝酸酯类药；心功能良好、心率
<
80/ min
的病人可用阿托品
0.3mg
加苯巴比妥钠
0.1g
肌注，心 率
>80/min
则用东

莨菪碱
0.3mg
替代阿托品心 动过缓的病人若心率低于
55/min
，阿托品用量可增

至
0.5mg
。





3.
术前准备和监测


心脏病病人进行非心脏手术，术中和术后监测应视该病

人的病变状况以及心功能，手术种类、创伤大小及时间，急诊或择期手术，技术与监

测水平，以及价格等采取不同的监测项目心功能良好的病人，拟行中、低危择期

手术 ，常规监测即可而较重病人或施行大手术时，还应在
SICU
连续监测动脉压

和中心静脉压，并行尿量和体温监侧。心脏病变严重或心功能不全，特别是左、右

侧心脏功能不一致时，须增做肺动脉压、肺毛细血管楔压和心排血量的监测，从而

对血流动力学的评判提供较全面的依据，有利于调整麻醉和指导临床治疗用药。

所有 病人均应随时按需做血气、
pH
、血液生化和电解质测定备好各种抢救药品

及
设
备
，
建
立
良
好
的
静脉
通
路
有
条
件
时
可
利
用经
食管
超
声
心
动
图
(
T
EE
)< br>监
测
心

室大小改变、收缩效能、新旧心肌异常活动区和急性、慢性瓣膜病变等。

第三节


麻醉原则与选择

【概述】

麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌供氧和需氧之间的平衡。





















麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，

术中不出现知晓。





无论先天性或后天性心脏病，首先应该避免麻醉时心肌缺氧，保持心肌氧供和