肺结核防治规范

2021年1月25日发(作者：石康)
宜宾市第五人民医院

感染科

肺结核防治指南

一、定义

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多
个器官，但以肺结核最为常见。

二、诊断依据

1.
流行病学史

结核患者发病时，大多不 易查出其传染来源。当易感者
与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。

2.
临床表现

1
）咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸
困难等症状
:
2
）发热（常午后低热）
，可伴盗汗、乏力、食欲降低、
体重减轻、月经失调。
3
）结核变态反应引起的过敏表现
:
结节性红斑、泡性结
膜炎 和结核风湿症等。

4
）结核菌素（
P P D C5TU
）皮肤 试验
:
当呈现强阳性
时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断
结核病的参考指征。

5
）患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛
时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中
小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。< br>
6
）实验室及其他检查

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①肺结核胸部
x
线表现可有如下特点
:
（
1
）多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。

（
2
）病变可局限也可多肺段侵犯。

（
3
）X
线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出增殖、
纤维和干酪性病变）
，也可伴有 钙化。

（
4
）易合并空洞。

（
5
）可伴有支气管播散灶。

（
6
）可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

（
7
） 呈球形病灶时（结核球）直径多在
3cm
以内，周
围可有卫星病灶，内侧端可有引流支 气管征。

（
8
）病变吸收慢（一个月以内变化较小）
。

②胸部
CT
扫描对如下情况有补充性诊断价值
;
（
1
）发现胸内隐匿部烤病变，包括气管、支气管内的
病变。

（
2
）早期发现肺内粟粒阴影。

（
3
）诊断有困 难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润
阴影的鉴别诊断。

（
4
）了 解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴
结结核与肿瘤。

（
5
）少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜
病变的检出。

（
6
）囊肿与实体肿块的鉴别。

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③病原学检查

（
1
）标本采集和结核菌 的检测
:
标本来源
:
痰液、超声
雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲 洗液、支气管肺泡灌洗
液（
BALF
）
、肺及支气管活检标本。痰标本质量好 坏，是否
停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨
痰涂片阳性率比较高，当患 者痰少时，可采用高渗盐水超声
雾化导痰。

涂片检查采用萎一尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳
性率高于直接涂片法。

直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规
检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查 ≥
3
次，可
提高其检出率。

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可 直接获得菌落，
便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。

（
2< br>）结核菌药物敏感性检测
:
对肺结核痰菌阴转后复
阳、化学治疗
3~6
个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后
又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐 药率
较高地区
.
有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目
前国内采用绝 对浓度间接法，也可采用比例法。

（
3
）
痰、
BALF< br>、
T-SPOT
、
胸液结核菌聚合酶链反应
（
PCR
）
+
探针检查
.
（
4
）血清抗结核抗体检查
:< br>血清学诊断可成为结核病的
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决速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需
进一步研究。

三、鉴别诊断

肺结核临床和
X
线表现可以酷似许多疾病，必须详细 搜
集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选
择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜 采集微生物标本和活组
织检等。

1.
肺癌

肺癌多见于
40
岁以上嗜烟男性，常无明显毒
性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛痰中带血丝及进行性 消瘦。
在
X
线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边
缘常有切迹 、毛刺。胸部
CT
扫描对鉴别诊断常有帮助。结
合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支 镜检查与活检等，常
能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。

2.
肺炎

细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气
急，X
线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及
中性粒细胞增多，抗生素治疗有效， 可资鉴别
;
关键是病原
学检测有阳性证据。

3.
肺脓肿

肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症
浸润较严 重，空洞内常有液平面。起病较急，高热，大量脓
痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数 及中
性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时
易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结 核菌阴性，鉴别一般不难。

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4.
支气管扩张

有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯 血史，需
与继发型肺结核鉴别。
X
线胸片多无异常发现或仅见局部肺
纹理增粗 或卷发状阴影，
CT
有助确诊。

5.
慢性阻塞性肺病

症状酷似继发型肺结核。近年来老
年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时
x线检查和痰
检有助确诊。

6.
非结核分枝杆菌肺病

非结核分枝杆菌（
NTM
）指结核和麻风分枝杆菌以外的
所有分枝杆菌，可引起各组织 器官病变，其中
N
，
rM
月市病
临床和
X
线表现类 似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。

7.
其他疾病肺结核常有不同类型发热，需与伤 寒，败血
症，白血病等发热性疾病鉴别
.
四、治疗

结核病的化学治疗

1.
化学治疗的原则
:
早期、规律、全 程、适量、联合。
整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

2
化学治疗的主要作用

（
1
）杀菌作用

（
2
）防止耐药菌产生

（
3
）灭菌

3.
化学治疗的生物学机制

（
1
）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌