孕美-
附表
1
2015
年全国结核病定点医疗机构现状调查表—
1
（地市级及以上结核病定点医疗机构填报用表）
省（自治区、直辖市）
地（市）
（此处加盖单位公章）
填表日期：
年
月
日
填表人联系方式：
姓名：
职务：
手机：
电子邮箱：
机构负责人联系方式：
姓名：
职务：
手机：
电子邮箱：
一、基本信息
1.
机构名称：
第一名称：
其他名称：
详细地址：
邮政编码：
联系电话：
传
真：
2.
本机构最初建立时间：
年
3.
本机构最初开展结核病诊疗工作时间：
年
4.
本机构按行政级别属于：
□省（自治区、直辖市）级
□地（市）级
□其他
(
请注明
)
5.
本机构按医院等级分类：
□三级甲等
□三级
□二级甲等
□二级
□一级
□其他
(
请注明
)
6.
本机构公益性质类别：
□公益一类
□公益二类
□其他
(
请注明
)
7.
是否有当地卫生行政部门正式文件确定为结核病定点医疗机构
□是，时间：
年
□否
8.
是否有当地卫生行政部门正式文件确定为耐多药结核病定点医疗机构
□是，时间：
年
□否
9.
本机构承担结核病工作的类别属性（单选）
□为院所合一的结核病防治机构
□为承担结核病诊疗工作的独立结防所
□为传染病院的结核科（呼吸科）□为综合医院结核科（或分院）
□为慢性病防治院
□其他
(
请注明
)
10.
本机构是否设有结核病防治科室或专人承担结核病患者随访管理、
信息填报
等公共卫生 相关职能
□是
□否
二、机构人力资源和收支情况
1.
本机构各级各类人员情况
表
1 2014
年本单位各级各类人员配置现状
机构全体人员情况
从事结核病相关工作人员配置
人员分类
总数
(a)
编制分类
总数
编制
编制
*
编制分类
医生
(g)
护士
(h)
结核实验室
(i)
其他辅
助科室
防治
***
(d)
编制
内
(e)
编制
专
兼
专
兼
**
(j)
(k)
内（
b
）
外
(c)
外
(f)
职
职
职
职
专职
兼职
学
博士
历
硕士
本科
大专
中专及以
下
合计
正高
职
称
副高
中级
初级及以
下
合计
～
30
岁
～
31-45
岁
年
龄
46
～
55
岁
56
岁以上
合计
a=b+c
，
d=e+f=g+h+i+j+k;
没有请填写“
0
”
，表中各项不能为空白。
*
：指单位合同聘用制人员；
**:
指结核病诊断或治疗相关的结核病实验室以外的辅助科室人员；
** *
：指负责随访、登记报告、信息管理、药品管理等工作的人员。
2.
本机构年收入和 支出情况
表
2
本单位年收入及支出情况
年收入（万元）
年支出（万元）
年份
财政
拨款
*
业务收入
(b)
医保
收入
(c)
其他
收入
(d)
收入
总支
合计
出
(e)
其中结核
病专业技
术人员工
资总支出
结核
(a)
病
其它
疾病
2009
2014
*
：财政拨款指政府常规拨款，临时性拨款（如课题、项目等）不计
在内。
e=a+b+c+d;
没有请填写“
0
”
，不适用请填写“
NA
”
，表中各项不能为
空白。
3.
本机构人员收入情况
表
3
本机构以及结核病专业人员收入情况
*
结核病相关专业技术人员人均年总
本机构全体专
年份
业技术人员人
均年收入（元）
医生
护士
室
实验
防治
收入（元）
结核病防护
津贴标准
（元
/
人月）
2009
2014
*
指临床科室、医技科室、辅助科室的专业技术人员，不含后勤、管
理人员。
没有请填写“
0
”
，表中各项不能为空白。
三、结核病临床诊疗能力
1.
科室设置（多选）
□结核门诊
□结核内科
□结核外科
(
含骨科
)
□结核儿科
□功能科（心肺功能、超声、心电图）
□负压病房
□手术室
□重症医学科
□检验科
□放射科
□病理科
□药剂科
□内窥镜室
□中医科
□心理咨询科
□疾控科（公共卫生科）
□院感科
□其他（请注明）
2.
床位设置情况
表
4
本单位床位设置情况
全院
年份
总编制床位
数
全院
结核病
结核病
实际床位数
编制床位数
实际床位数
2009
2014
没有请填写“
0
”
，表中各项不能为空白。
3.
本机构和结核专业门诊情况
表
5
本机构和结核专业门诊情况
年
年门诊量
肺结核门诊
份
全院门诊
总量
结核病就诊人次数
*
结核病就诊人数
次均费用
（元）
总
总人
人
次数
数
肺结
核
(a)
肺外
结核
(b)
总人
次数
(c)
肺结
核
(d)
肺外
结核
(e)
总人
次数
(f)
普通
肺结
核
耐多
药肺
结核
200
9
201
4
*c=a+b;f=d+e;< br>若无法分别统计肺结核与肺外结核门诊数量，则仅填
写结核病门诊总量。
没有 请填写“
0
”
，不适用请填写“
NA
”
，表中各项不能为空 白。
4.
结核病患者住院情况
表
6
本单位结核病年住院情况（按人次数统计）
肺结核住院患者次均费
全年因结
核病出院
年份
总人次数
肺结核人次数
（
a
）
（
b)
数（
c)
肺外结核人次
普通肺结核
结核
耐多药肺
其中按结核病类型分类
*
用（元）
2009
2014
*
：肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；
a=b
＋
c< br>；没有请填写“
0
”
，不适用请填写“
NA
”
，表中 各项不能为空
白。
表
7
本单位结核病年住院情况（按人数统计）
按户籍
全年结
核病出
年份
院总人
数（
a
）
肺结
肺外
医保
新农
商业
自
其他
户
籍
非
户
按结核病类
型分类
*
（
b)
按医疗保障来源分类
分类
（
c
）
(d)
核
结核
**
合
保险
费
人
口
籍
人
口
2009
2014
*
：肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；
**:
包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险；
a=b=c=d
；没有请填写 “
0
”
，不适用请填写“
NA
”
，表中各项不能为空
白。
表
8
肺结核患者住院指标情况
肺结核平均住院
年份
日（天
)
肺结核床位使用
率（
%
）
肺结核床位周转率
（
%
）
2009
2014
没有请填写“
0
”，不适用请填写“
NA
”
，表中各项不能为空白。
四、肺结核发现、治疗和管理情况
1.
收治肺结核
/
耐多药肺结核患者情况
表
9
本机构肺结核
/
耐多药肺结核收治情况
其中
收治肺结核患者
年份
总数（例）
耐多药肺结核
患者例数
14
岁以下儿童结
核患者例数
2009
2014
没有请填写“0
”
，不适用请填写“
NA
”
，表中各项不能为空白。
2
．本单位对肺结核患者的胸部
X
光片检查和痰涂片检查是否实行国
家的免费政策
□是
□部分实行，比例
%
□否
3.
是否使用国家规划免费一线药品
□全部
□部分使用，比例
%
□否
4.
是否使用固定剂量复合剂（
FDC
）
□全部
□部分使用，比例
%
□否
5.
住院肺结核患者是否实施临床路径
□是
□部分实施，比例
%
□否
6.
本单位是否有专门的部门或科室负责结核病患者的疫情报告和转
诊
□是，负责部门或科室为（请说明）
□否
7.
本单位是否有专人负责结核病患者的随访
□是，负责追访的人员为：□医生
□护士
□其他
,
请说明
□否
8.
对肺结核患者采取何种措施进行随访管理（可多选）
□本单位治疗随访，比例
%
□转到患者居住地防治机构或基层医疗卫生机构进行管理，比
例
%
□失访，比例
%
□其他方式管理（请注明）
，比例
%
9.
肺结核患者治疗转归情况
表
10
本院肺结核患者治疗转归情况（率）
死亡
失败
治愈
类别
（％）
程（％）
结核
非结核
）
（％）
（％）
）
完成疗
（％
（％
其他
丢失
普通肺结核
（
2013
年患
者队列）
耐多药肺结
核
（
2012
年患
者队列）
数据不掌握或不适用请填写“
NA
”
，表中各项不能为空白。
五、医疗保障情况
1.
本单位是否为医保定点机构
□是
□否
2.
本单位（本地区）对肺结核患者是否有特殊的医疗保障政策
□是，请说明
□否，与其他疾病报销政策相同
3.
本单位
（本地区）
对 耐多药肺结核患者是否有特殊的医疗保障政策
□是，请说明
□否
4.
城镇医保是否纳入门诊特殊病种报销范围
普通肺结核：
□是
□否
耐多药肺结核：□是
□否
5.
肺结核门诊和住院报销比例
表
11 2014
年普通肺结核及耐多药肺结核患者门诊和住院报销比例
门诊报销比例（
%
）
类别
医保
*
住院报销比例（
%
）
新农合
医保
*
新农合
普通肺结核
耐多药肺结
核
*:
包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险；
没有请填写“
0
”
，不适用请填写“
NA
”
，表中各项不能 为空白。
6.
本单位肺结核支付方式
表
12 2014
年城镇医保和新农合肺结核支付方式
*
支付方式种类
医保
**
新农合
单病种付费
总额预付
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孕美-
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