孕产妇随访服务记录表.doc

2021年1月25日发(作者：华氏)
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第
1
次产前随访服务记录表

姓名：



















































编号□□□－□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名

孕



次

末次月经

既

往

史

家

族

史

个

人

史

妇科手术史

孕

产

史

身




高

体质指数

听




诊

年



月



日

填表孕周

周




丈夫年龄

产




次

预

产

期


丈夫电话


阴道分娩





次


剖宫产







次



年



月



日

年


月


日



或不详

1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病

4
肝 脏疾病
5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他< br>















□
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□
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□
/
□
/
□

1
遗传性疾病史

2
精神疾病史

3
其他



























1
吸烟




2
饮酒




3
服用药物



4
接触有毒有害物质

5
接触放射线




6
其他



















1
无

２有
























































1
流产






2
死胎







3
死产







4
新生儿死亡






5
出生缺陷儿








cm
体重

血压











/





mmHg
□

□

□

□

Kg
□
/
□
/
□


□
/
□
/
□
/
□
/
□

□


心脏：
1
未见异常
2
异常










□

肺部：
1
未见异常
2
异常









外阴：
1
未见异常
2
异常










□

阴道：
1
未见异常
2
异常









妇科检查

宫颈：
1
未见异常
2
异常










□

子宫：
1
未见异常
2
异常









附件
: 1
未见异常
2
异常


















































血常规

尿常规

血型

血糖
*
肝功能

ABO
Rh*
血红蛋白值









g/L

白细胞计数值









/L
血小板计数值









/L

其他









尿蛋白







尿糖







尿酮体







尿潜血






其他














mmol/L
血清谷丙转氨酶





U/L
血清谷草转氨酶





U/L
白蛋白







g/L
总胆红素






μ
mol/L
结合胆红素





μ
mol/L







血清肌酐






μ
mol/L




血尿素氮






mmol/L



1
未见异常

2
滴虫

3
假丝酵母菌

4
其他




















□
/
□
/
□

阴道清洁度：
1
Ⅰ度

2
Ⅱ度

3
Ⅲ度

4
Ⅳ度
























□

乙型肝炎表面抗原









乙型肝炎表面抗体










乙型肝炎
e
抗原













乙型肝炎
e
抗体










乙型肝炎核心抗体






1
阴性

2
阳性

















































□

1
阴性

2
阳性

















































□

辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
乙型肝炎五项

梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
总体评估

保健指导

1
未见异常

2
异常































































□

1
个人卫生


2
心理




3
营养


4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知




6
其他








































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