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孕产妇随访服务记录表.doc

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-25 13:52

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2021年1月25日发(作者:华氏)
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1
次产前随访服务记录表

姓名:



















































编号□□□-□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名







末次月经



















妇科手术史














体质指数


















填表孕周






丈夫年龄















丈夫电话


阴道分娩








剖宫产































或不详

1

2
心脏病
3
肾脏疾病

4
肝 脏疾病
5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他< br>
















/

/

/

/

/

/


1
遗传性疾病史

2
精神疾病史

3
其他



























1
吸烟




2
饮酒




3
服用药物



4
接触有毒有害物质

5
接触放射线




6
其他



















1


2有
























































1
流产






2
死胎







3
死产







4
新生儿死亡






5
出生缺陷儿








cm
体重

血压











/





mmHg








Kg

/

/




/

/

/

/





心脏:
1
未见异常
2
异常












肺部:
1
未见异常
2
异常









外阴:
1
未见异常
2
异常












阴道:
1
未见异常
2
异常









妇科检查

宫颈:
1
未见异常
2
异常












子宫:
1
未见异常
2
异常









附件
: 1
未见异常
2
异常


















































血常规

尿常规

血型

血糖
*
肝功能

ABO
Rh*
血红蛋白值









g/L

白细胞计数值









/L
血小板计数值









/L

其他









尿蛋白







尿糖







尿酮体







尿潜血






其他














mmol/L
血清谷丙转氨酶





U/L
血清谷草转氨酶





U/L
白蛋白







g/L
总胆红素






μ
mol/L
结合胆红素





μ
mol/L







血清肌酐






μ
mol/L




血尿素氮






mmol/L



1
未见异常

2
滴虫

3
假丝酵母菌

4
其他





















/

/


阴道清洁度:
1
Ⅰ度

2
Ⅱ度

3
Ⅲ度

4
Ⅳ度


























乙型肝炎表面抗原









乙型肝炎表面抗体










乙型肝炎
e
抗原













乙型肝炎
e
抗体










乙型肝炎核心抗体






1
阴性

2
阳性



















































1
阴性

2
阳性



















































辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
乙型肝炎五项

梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B

*
总体评估

保健指导

1
未见异常

2
异常

































































1
个人卫生


2
心理




3
营养


4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知




6
其他









































/

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