孕产妇产产后随访服务记录表

2021年1月25日发(作者：尚褫)
第
1
次产前随访服务记录表


姓名：











































联系方式：

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名

孕

次

末次月经

既往史

家族史

个人史




年

月

日

或不详

丈夫年龄

产

次

预

产

期


丈夫电话


年

月

日

填表孕周

周

阴道分娩

次

剖宫产

次


年

月

日

1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病< br>5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

1
遗传性疾病史

2
精神疾病史
3
其他

□
/
□
/
□

1
吸烟
2
饮酒
3
服用药物
4
接触有毒有害物质
5
接触放射线


□
/
□
/
□
/
□
/
□

6
其他

□

Kg
/ mmHg
□

□

□

□

1
流产
2
死胎
3
死产
4
新生儿死亡
5
出生缺陷儿

cm

体重

血压

妇科手术史

1
无

２有

孕产史

身

高

体质指数

听

诊

妇科检查

心脏：
1
未见异常
2
异常

□

肺部：
1
未见异常
2
异常

外阴：
1
未见异常
2
异常

□

阴道：
1
未见异常
2
异常

宫颈：
1
未见异常
2
异常

□

子宫：
1
未见异常
2
异常

附件
: 1
未见异常
2
异常

血常规

尿常规

血型

血糖
*
肝功能

ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他

尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他


辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素

μ
mol/L
结合胆红素

μ
mol/L
血清肌酐

μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他

□
/
□
/
□

阴道清洁度：
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度

□

乙型肝炎表面抗原

乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎
e
抗原

乙型肝炎
e
抗体

乙型肝炎核心抗体

1
阴性
2
阳性

□

1
阴性
2
阳性

□


乙型肝炎五项

梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
总体评估

保健指导

1
未见异常
2
异常

□

1
个人卫生
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知
6
其他

□
/
□
/
□
/
□
/
转诊
1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：

下次随访日期


年

月

日

随访医生签名



第
2
～
5
次产前随访服务记录表


姓名：

联系方式：

项

目

随访日期

孕周
(
周
)
主

诉

体重

（
kg
）

宫底高度

（
cm
）

产

科

检

查

腹围

（
cm
）

胎位







/






/
第
2
次








第
3
次





第
4
次
*




第
5
次
*






/







/




胎心率

（次
/
分钟）

血压（
mmHg
）

血红蛋白

（
g/L
）

尿蛋白

其他辅助检查
*
分

类

1
未见异常



□

1
未见异常

□

1
未见异常

□

1
未见异常

2
异常





2
异常





2
异常





□

2
异常





1.
个人卫生

2.
膳食

3.
心理

4.
运动

5
其他

1.
个人卫生

1.
个人卫生

2.
膳食
3.
心理

2.
膳食
3.
心理

4.
运动
5.
自我
4.
运动
5.
自我
监测
6.
分娩准
监测
6.
分娩准
备
7.
母乳喂养

备
7.
母乳喂养

8
其他

8
其他

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

原因：

原因：

原因：

原因：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：













1.
个人卫生

2.
膳食
3.
心理
4.
运动
5.
自我
监护
6.
母乳喂
养
7
其他

指

导

转

诊

下次随访日期

随访医生签名