第六章(2)新生儿及新生儿疾病的护理

2021年1月25日发(作者：莫应丰)
第六章

新生儿及新生儿疾病的护理（
2
）


第六节

新生儿缺血缺氧性脑病

是由于各种围生期因素引起的缺 氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，
是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要 原因之一。

一、病因

1
、缺氧：核心

（
1
）围产期窒息是引起新生儿缺氧缺血性脑病的主要原因

（
2
）反复呼吸暂停

（
3
）严重的呼吸系统疾病

（
4
）右向左分流型先天性心脏病等

2
、缺血

（
1
）心跳停止或严重的心动过缓

（
2
）重度心力衰竭或周围循环衰竭

二、发病机制

1
、脑血流改变

1
）当缺血缺氧为部分性或慢性时，体内血液出现 代偿性重新分配，以保证心、脑的血
液供应；当缺氧持续存在，这种代偿机制失败，脑血流最终因新功能 受损、
全身血压下降而
锐减，
出现第二次血流重新分布，供应大脑半球的血流减少，< br>以保证代谢最旺盛部位，
如丘
脑、脑干和小脑的血供（脑内血流分布）
。大脑皮 层矢状旁区及其下面的白质最易受损。

2
）当缺血缺氧为急性完全性，则上述代偿机 制不会发生，脑损伤可发生在基底神经节
等代谢最旺盛部位，而大脑皮层和其他器官不会发生缺血损伤。

脑组织对损害的高危性称为选择性易损区，足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织，
早产儿的易损区在脑室周围的白质区。

3
）缺氧和酸中毒还可导致脑血管自主调节 功能障碍，形成
“压力被动型脑血流”
，
即脑
血流灌注完全随全身血压的变化 而变化。
当血压升高，
脑血流灌注过度可致颅内血管破裂出
血；当血压下降、脑血流减 少，则引起缺血性脑损伤。

2
、脑组织生化代谢改变

葡萄糖是人 脑的唯一能量来源。缺氧时，由于脑组织无氧酵解增加，组织中乳酸堆积、
能量产生急剧减少，
最终因能量衰竭，
出现使损害进一步恶化并导致脑细胞死亡的瀑布样反
应。

（
1
）细胞膜上钠钾泵、钙泵功能不足，使钠离子、水进入细胞内，造成细胞毒性脑水
肿；

（
2
）钙离子通道开启异常，大量钙离子进入细胞内导致脑细胞不可逆 的损害；

（
3
）
ATP
降解后经一系列生化反应产生氧自由基；
< br>（
4
）能量持续衰竭时，兴奋性氨基酸尤其是谷氨酸在细胞外聚集产生神经毒性作用，< br>进一步诱发上述生化反应，最终导致细胞水肿、凋亡、坏死。

3
、神经病理学改变

足月儿：皮质梗死、深部灰质核坏死。

早产儿：脑室出血、脑室周围出血、脑室周围白质软化。

三、临床表现

取决于缺氧持续时间和严重程度

根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度


分度

轻度

中度

重度

意识

过度兴奋

嗜睡、迟钝

昏迷

肌张力

正常

减低

松软

原始反射


拥抱反射

稍活跃

减弱

消失


吸吮反射

正常

减弱

消失

惊厥

无

常有

频繁发作

中枢性呼衰

无

无或轻

常有

瞳孔改变

无

无或缩小

不对称或扩大

前囟张力

正常

正常或稍饱满

饱满紧张

病程及预后

兴奋症状在
24
小

症状在多在
1
周末

病死率高，多在


时内最明显，
3
天

消失，
10
天后仍不
1
周内死亡，存活者


内渐消失，预后好

消失者可能有后遗症

症状可持续数周，
后遗症可能性大

1
、轻度

表 现为兴奋、激惹，肢体及下颏颤动，吸吮反射正常，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼
吸平稳，前囟平，一 般不出现惊厥。一般生后
24 h
内明显，
3
天内逐渐消失。预后良好。

2
、中度

表现为嗜睡、反应 迟钝，
肌张力减低，肢体自发动作减少，足月儿上肢肌张力减退较下
肢重，
表明病变在 矢状窦旁区，
早产儿下肢肌张力减退较上肢重，
则是脑室周围白质软化所
致。可出现惊 厥，前囟张力正常或稍高，拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟
钝，症状在生后
72 h
内明显。可留有后遗症

3
、重度

意识不清 ，常处于昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂
停，前囟张力高，拥抱反射 、吸吮反射消失，瞳孔不等大或瞳孔放大，对光反应差，心率减
慢，死亡率高，存活者多留有后遗症。< br>
四、治疗要点

1
、支持疗法：

中心：维持良好的通气功能

关键措施：维持脑和全身良好的血液灌注；
< br>维持血糖正常高值
（
4.16
～
5.55mmol/L
，75
～
100mg/dl
）
，
保证神经细胞代谢所需能源。
（
1
）维持良好的通气功能
-----
支持疗法的中心
< br>保持
PaO2>60
～
80mmHg
，
PaCO2
和
pH
在正常范围，
可酌情予以不同方式的氧疗，
严重者
可用机械通气 ，但避免
PaO2
过高或
PaCO2
过低

（
2< br>）维持脑和全身良好的血液灌注
----
—支持疗法的关键措施

避免脑灌注过低或过高。

低血压可用多巴胺，从小剂量开始，可同时加用多巴酚丁胺

（
3
）维持血糖在正常高值


—

保证神经细胞代谢所需能源

输糖速率通常为
6
～
8mg
／
(kg
·min)

；监测血糖；根据血糖值调整输糖速率

2
、
控制惊厥

首选苯巴比妥钠静脉滴入；
肝功能不良者用苯妥英钠；
顽固性抽搐者加
用安定 静脉滴入或
10%
水合氯醛灌肠。

3
、治疗脑水肿

控制液体量：避免液体过量是预防和治疗脑水肿的基础。