重症支原体肺炎的治疗进展(医学综述_定稿)

2021年1月25日发(作者：伍国仲)
儿童重症支原体肺炎的治疗进展

扶芳艳（综述）

王成
(
审校
)
（中南大学湘雅二医院儿科

中南大学儿科学研究所，长沙
410011
）


中图分类号

文献标识码

文章编号


[
摘要
]

近年来儿童重症 支原体肺炎发病率逐渐上升，其病程长、迁延久、
顽固性咳嗽，甚至出现肺内、肺外并发症，单用大环内 酯类难以控制。目前多采
用联合治疗方案，
除经典使用大环内酯类药物外，
早期联用非 大环内酯类、
糖皮
质激素及免疫调节剂，
或采用中西结合治疗，
必要时行支气 管镜灌洗，
甚至手术
治疗，可获得较理想的疗效。

[
关键词
]

支原体肺炎；重症；治疗；儿童


Progress in the treatment of serere mycoplasma pneumoniae pneumonia in
children
FU
Fang-yan,
WANG
Cheng.
Department
of
Paediatrics,
the
Second
Xiangya Hospital of Central South University. Changsha 410011, Hunan
China
[Abstract]

Last
few
years,
the
incidence
of
severe
mycoplasma
pneumoniae
pneumonia
(MP)
in
children
is
increasing,
which
performed
long
course
of
disease,
obstinate
cough,
even
combined
with
intrapulmomary
or
extrapulmomary
complications,
that
can
,
t
be
controyed
by
simple
macrolide
antibiotics.
Multi-therapy
is
proposed
currently,
besides
classical
macrolide antibiotics, non- macrolide antibiotics, glucocorticoid and
immunomodulator,
or
combination
of
chinese
tradiational
and
western
medicine
should
be
used
for
severe
MP
cases
as
soon
as
possible,
bronchofiberoscope lavage at a pinch and even surgical treatment, that
can achieve the despired purpose.
[Key
words]

mycoplasma
pneumoniae
；< br>severe
；
pneumonia
；
treatment
；
children

支原体肺炎是儿童社区获得性肺炎的常见类型，
对大环 内酯类抗生素较为敏
感。但近年来临床上出现越来越多的重症病例，单用大环内酯类药物难以控制。
1
儿童重症支原体肺炎因病程长、迁延久、顽固性咳嗽，甚至出现肺内、肺外并发症，
而日益成为热点课题。
目前多采用联合治疗方案，
一旦诊断重症支原体肺炎，
除经典大环内酯类药物，
早期联用非大环内酯类、
糖皮质激素及免疫调节剂，
或
采用中西结合治疗，
必要时辅以支气管肺泡灌洗，
甚至手术治疗。
本文就儿 童重
症支原体肺炎的治疗进展，综述如下。

1
大环内酯类

1.1
红霉素

为最早应用于临床的大环内酯类药物，
也是传统 治疗支原体感染的
首选药物，属速效抑菌剂，通过作用于病原菌分裂、繁殖诱导期，阻止蛋白质的
生物合成，起到对支原体的抑制作用
[1]
。口服或静脉滴注
10
～
14d
，疗效确切，
尤能较快控制患儿发热
[2]
。但其不良反应也很明显
[3]
，因其代谢需要细胞色素
P450
酶参与，除了其胃肠动力样作用反应 较大外，还可出现皮疹、肝功能损害、
药物热、注射部位疼痛等不适
[4]
。该药连续 使用疗程长，限制了其在儿童支原体
肺炎中的广泛应用。

1.2
吉他霉素（白霉素）

为大环内酯类抗生素的混合物，抗菌谱及不良 反应与
红霉素相似，抗菌活性不如红霉素，但对红霉素耐药的菌株仍保持敏感
[1]
， 口服
或静脉滴注均有效，常用剂量
6
～
14mg/(kg.d)
，疗 程
2
～
4
周，疗效肯定，且价
格低廉，可作为患儿急性期支原体感染 治疗的首选
[5]
。

1.3
罗红霉素

抗菌谱 与红霉素相似，口服吸收好且迅速，口服后约
2h
即达到
血药峰浓度，细胞穿透作用强 ，细胞内浓度较高，易破坏菌体的完整性
[6]
，常用
剂量
5
～10mg/(kg.d)
，
疗程
7
～
10d
，
其代谢需要细胞色素
P450
酶参与，
胃肠道
反应明显，用药时间长，易致肝 功能损害，但给药途径方便，多用于序贯治疗后
期的巩固治疗。

1.4
克拉霉素

抗菌谱与红霉素相似，
口服吸收迅速，
但生物利用度仅
35%
，
以
原药和代谢物随粪和尿排出，经肾脏排泄率较其 他大环内酯类药物高
，故老年
人、婴幼儿、肾功能不全者慎用。

1.5
阿奇霉素

本品系改良的新一代
15
元环大环内酯 类抗生素，目前已成为支
原体感染的首选药物，
抗菌谱相对红霉素要广，
对
G
+
菌、
G
-
菌、
厌氧菌及支原体、
衣原体、
螺旋体均有强大的抗菌活性，
对某些细菌甚至有杀菌作用，
化学结构稳
定，给药后血 药浓度低，细胞及组织内浓度高，因在中性粒细胞中浓度很高，当
[1]

2
中性粒细胞在炎症部位积聚时，使病变部位的药物浓度更高
[7]
。本品半衰期长，
当血药浓度降低时，
组织中的药物释放出来，
使药物作用时间持久，
大部分以原
形经粪便排泄，这使其不良反应较红霉素大大降低。临床研究
[8
－
10]
表明，在支原
体肺炎的应用中，阿奇霉素比红霉素更安全、有效。常用剂量
10mg/(kg. d)
，每
疗程用
3d
停
4d
或用
5d
停< br>4d
，
连用
2
～
3
个疗程。
重症支原体肺炎 患儿可连用
7
～
14d
，总共
3
～
6
个疗 程。


近年发现部分患儿对大环内酯类耐药，其机制与支原体中
em
基因有关，此
基因编码红霉素耐药的甲基化酶，
通过改变核糖体构像，
使抗生 素结合位点发生
重叠而降低抗生素的亲和力，
从而出现耐药
[11]
。
国外有学者对大环内酯类抗生素
治疗儿童支原体下呼吸道感染的疗效表示质疑，
认为缺乏大样 本的双盲随机对照
试验才能更好地进行评估
[12]
。

2
非大环内酯类

2.1
头孢类

头孢菌素类可抑制蛋白质 合成，对支原体有效，在重症支原体肺炎
时加用头孢菌素类疗效优于单用大环内酯类
[13]< br>。
也可能与重症支原体肺炎时存在
混合细菌感染
[14]
有关，其使用 疗程尚待探讨。

2.2
利福平

为经典的一线抗结核药，
与细菌
DNA
依赖的
RNA
多聚酶的亚单位牢
固结合，干扰细菌< br>RNA
合成，防止该酶与
DNA
连接，阻断
RNA
转录过程， 发挥杀
菌作用。
重症支原体肺炎疗效差者加用利福平
10
～
15mg /(kg.d)
短期口服后可使
症状明显好转
[15
，
16]
。
但韩旭等通过对肺炎支原体抗菌活性的研究证实利福平对肺
炎支原体耐药，认为临床不能应 用利福平治疗肺炎支原体及耐药菌株的感染
[17]
。

2.3
美满霉素

为半合成的四环素类药物，
属广谱抗生素，
对支原体有 较好的抗
菌作用。在重症支原体肺炎，合并胸腔积液的发病率在上升
[18]
，加用美 满霉素
50mg/(kg.d)
（年龄
>8
岁）
[19]
， 临床应用获得良好疗效。

2.4
酮内酯

为大环内酯的一个亚类 ，是把
14
元大环内酯
C-3
上的红霉糖基替
换为羰基而得到的新一 类抗生素。酮内酯有两个作用靶点，即
23S rRNA
Ⅴ区的
A2058
和 Ⅱ区的
A752
。
酮内酯通过与第二靶点
A752
结合
,< br>克服了前两代大环内酯
类抗生素的诱导耐药性
[20]
。
泰利霉素(
肯立克
（
telithromycin
）

又称特力 霉素，
是第一个用于临床治疗的酮内酯抗生素。
对肺炎支原体、
嗜肺军团菌等具有强大
抗菌活性，
对外排型和质粒介导型的大环内酯耐药菌表现高度抗菌活性，
且具有

3