0-6岁儿童体检表样表

2021年1月25日发(作者：卫中正)

附件１

新生儿家庭访视记录表

姓名
:








































编号□□□
-
□□□□□

性


别

0
未知得性别


1
男


２女

□

出生日期

家庭住址

职业

职业

联系电话

联系电话


出生日期






出生日期






□□□□

□□

□□

身份证号


父

姓名

母

亲

姓名

出生孕周










周



母亲妊娠期患病情况



1
糖尿病




2
妊娠期高血压



３其她





□

助产机构名称











出生情况


1
顺产


2
胎头吸引


3
产钳


４剖宫


５双多胎


□／□

新生儿窒息


１无


２有


□

就是否有畸型





1
无




2
有






□

□

□

出生身长







cm

*
吃奶次数






次
/
日

*
大便次数




次／日

呼吸频率







次
/
分钟


□

□

新生儿听力筛查


１通过


2
未通过


3
未筛查
4
不详

新生儿疾病筛查
:1
甲低

2
苯丙酮尿症

３其她遗传代谢病



新生儿出生体重







ｋ
g


喂养方式

１纯母乳

2
混合

3
人工

＊呕吐



1
无

2
有

体温













℃

□

目前体重









kg
＊吃奶量









m
ｌ
□

＊大便


1
糊状

2
□

脉率







次
/
分钟

面色
1
红润


２黄染

3
其她



黄疸部位１面部

2
躯干

3
四肢
4
手足

前囟











cm
×








cm


1
正常

2
膨隆

3
凹陷

4
其她




眼外观



1
未见异常


2
异常







□

四肢活动度

1
未见异常

2
异常




□

耳外观



１未见异常


２异常










□

颈部包块



１无







２有


□

鼻







１未见异常


2
异常










□

皮肤


１未见异常
2
湿疹

３糜烂

４其她


□

口


腔



1
未见异常


2
异常







□

肛门







1
未见异常

2
异常





心肺听诊

1
未见异常


2
异常









□

外生殖器



1
未见异常

2
异常



□

□

□

□

□

原因
:
































腹部触诊

1
未见异常


2
异常











□

脊柱







１未见异常

２异常


脐带





1
未脱

2
脱落

3
脐部有渗出

4
其她








转诊建议





1
无



２有








机构及科室
:







































指导

１喂养指导


２发育指导

3
防病指导

4
预防伤害指导

５口腔保健指导

□／□
/
□
/
□
/
□

本次访视日期









年




月




日

下次随访日期









年




月




日

下次随访地点

随访医生签名


1
岁以内儿童健康检查记录表

姓名
:








































编号□□□－□□
□□□

月龄

随访日期

体重
(kg)
身长
(
ｃｍ
)
头围
(
ｃｍ
)
面色

皮肤

前囟

颈部包块

眼外观

耳外观

体

口腔

格

心肺

检

腹部

查

脐部

四肢

可疑佝偻病症
状

可疑佝偻病体
征


肛
门
/
外
生
殖
器

血红蛋白值

户外活动

服用维生素Ｄ

发育评估

两次随访间患病情
况

其她


听力

满月



3
月龄


6
月龄


８月龄








上

中








上

中








上

中








上

中

下








上

中

下








上

中








上

中








上

中

下

下

下


—



1
红润２黄染
3
其她

1
红润
2
黄染
3
其她

1
红润


2
其她

1
未见异常


2
异常

1
未见异常


２异常

1
未见异常


2
异
1
闭合


２未闭

1
闭合


2
未闭






cm
×









ｃ
m
×

cm
cm
1
有


２

无

1
有


2
无

１未见异常２异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常２异常

1
未见异常
2
异常

1
红润


2
其她

1
未见异常


２
１闭合


2
未闭

1
闭合


２未闭








cm
×









c
ｍ
×




cm
ｃ
m
１有


2
无

———
-
—

1
未见异常
2
异常

1
未见异常２异常

1
通过
2
未通过

出牙数
(
颗
)





1
未见异常
2
异常

１未见异常
2
异常

1
未见异常２异常

1
未见异常
2
异常

-
——
-
—

1
未见异常２异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

１未见异常
2
异常

—————

出牙数
(
颗
)





1
未见异常２异常

１未见异常２异常
-
１未脱





2
脱
1
未见异常
2
异常

落
< br>3
其她
1
脐部有渗出
未见异常
2
4
异常


１未见异常
2
异常

1
无





2
夜惊

——
-
—
-

3
多汗



4
烦躁

1
无
2
颅骨软化
3
方颅
4
枕秃

1
未见异常２异常











g/
Ｌ









小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


２患病


１无
2
颅骨软化
3
方
颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常











ｇ
/L









小时
／日







IU/
日

１通过




2
未过

1
未患病


2
患病


-
————

１未见异常
2
异常

1
无





2
夜惊

3
多汗


4
烦躁

1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋 软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常











g/L








小时
/
日







I
Ｕ
/
日

-----

１未见异常２异常

１无



2
夜惊

3
多汗

4
烦躁
1
肋串珠２肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸５
手镯征

1
未见异常２异常











g/L








小时／
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病


１未患病


2
患病