过敏性紫癜(混合型)病例

2021年1月25日发(作者：褚亮)

入

院

记

录





姓


名：
xxx
工作单位：无





性


别：男

职




业：学生





年


龄：
17
岁

入院时间：
2012
年
10
月
21
日
11
时
30
分





民


族：汉族

记录时 间：
2012
年
10
月
21
日
13
时17
分





籍


贯：
xxxx
病史陈述者：患者本人





婚


姻：未婚

可靠程度：可靠





家庭地址：
xxxx


诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑
3
天。

3
天，
因饮食 不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、
瘀斑，
数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿， 无恶心、呕吐、呕血，偶
有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双
下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、
腹泻，无血便、 血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过
敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进 一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常
规：
WBC15.82
×
109/L< br>，
HGB162g/L
，
RBC5.12
×
1012/L，
PLT194
×
109/L
；
尿常规：尿潜血：
（< br>-
）
cell/Ul
，尿蛋白（
-
）
。以
< br>过敏性紫癜

收住我科。患者自
发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。


病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史，预防接种史不详。





个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放 射线
接触史。无特殊不良嗜好。






婚育史：未婚未育。

,
否认家族肿瘤病史。

体格检查

T36.8
℃，
P92
次
/
分 ，
R20
次
/
分，
BP110/60mmHg
，

患者发育正常，
营养好，
神志清楚，
步入病室，
自动体位，
查体合作，
问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，
无蜘蛛痣及肝掌，
双下肢皮肤对 称、
散在大小不等鲜红色
出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅 五官无畸
形。双侧眼睑无浮肿
,
巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光 反应
灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛

。鼻中隔无偏曲，鼻
腔无异常分泌物
,
通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀

，伸舌居中，咽部
无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常
，颈静脉无怒张，
甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺< br>叩诊呈清音，
呼吸音清，
未闻及干湿性罗音，
未闻及胸膜摩擦音。
心前 区无隆起，
心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内
1cm
处，搏动不弥散，未触及震颤 ，心
界如常，心率
92
次
/
分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻 及杂音，周围血管
征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳
痛，

肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约
3
次
/
分。脊柱生理弯曲存在，
无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未
引出。肛门、外生殖器未查。

专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双 下肢皮肤对称、散在大小
不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未
触及肿大。

























实验室检查及器械检查

患者入院前门诊血常规：
WBC15.82
×
109/L
，
HGB162g/L
，
RBC5.12
×< br>1012/L
，
PLT194
×
109/L
；尿常规：尿潜血 ：
（
-
）
cell/Ul
，尿蛋白（
-
）
。


























初步诊断：
















过敏性紫癜（混合型）

2012
年
10
月
21
日
13
时
27
分







首次病程记录























患者
xxx
，男，
17
岁，汉族，未婚，住址：
xxxxxxx

双下肢皮肤瘀点、瘀斑
3
天

就诊。本科以

过敏性紫癜（混合型）

收治
入院。





患者于入院前
3
天，
因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在 瘀点、
瘀斑，
数目多，
对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕 血，偶有膝关节
疼痛、
无踝关节疼痛。
患者因上学等原因，
未行进一步检查及 治疗，
双下肢瘀点、
瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、腹泻， 无血
便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过敏性紫癜，
建议转上级 医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常规：
WBC15.82
×
10 9/L
，
HGB162g/L
，
RBC5.12
×
1012 /L
，
PLT194
×
109/L
；尿常
规：尿潜血：（
-
）
cell/Ul
，尿蛋白（
-
）
。以< br>
过敏性紫癜

收住我科。患者自发病
以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小 便正常。

T36.8
℃，
P92
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP110/60mmHg




患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答
切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等
鲜红色出血点，略高出 皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五

官无畸形。双侧眼睑无浮肿
,
巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对
光反应灵敏。
外耳道无异常分泌物 ，
听力粗测正常，
乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，
鼻腔无异常分泌物
,
通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部
无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管 居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，
甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致， 语颤无增减，双肺
叩诊呈清音，
呼吸音清，
未闻及干湿性罗音，
未闻及胸膜摩 擦音。
心前区无隆起，
心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内
1cm
处，搏动 不弥散，未触及震颤，心
界如常，心率
92
次
/
分，律齐，心音有力 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管
征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软， 无压痛及反跳
痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约
3
次
/
分。脊柱生理弯曲存在，
无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未
引出。肛门、外生殖器未查。





专科检查 ：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在
大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤， 压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴
结未触及肿大。

WBC15.82
×
109/L
，
HGB162g/L
，
RBC5.12
×< br>1012/L
，
PLT194
×
109/L
；
尿常规 ：
尿潜血：
（
-
）
cell/Ul
，
尿蛋白（-
）
。




























初步诊断：


















































过敏性紫癜（混合型）

诊断依据
: 1.
患者
xxx
，男，
17
岁，因

双下肢皮肤 瘀点、瘀斑
3
天

就诊。


2.
全身皮肤 粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红
色出血点，
略高出皮肤，< br>压之不褪色，
无痛、
无痒。
全身浅表淋巴结未触及肿大。

3 .
患者
入院前门
诊血常规：
WBC15.82
×
109/L
，
HGB162g/L
，
RBC5.12
×
1012/L< br>，
PLT194
×
109/L
；尿常规：尿潜血：
（
-
）
cell/Ul
，尿蛋白（
-
）
。

鉴别诊断
:
1.
特发性血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜的形态 不高出皮肤，分布
不对称，血小板计数减少，故不考虑此病。

2.
脑膜炎双 球菌败血症：该病引起的皮疹与紫癜相似，但本症中毒症状重，白细
胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可 为阳性。故不考虑该病。


综合症：是
ITP
伴自身免疫性贫血，病 人除具有符合
ITP
的全部诊断
标准外，
还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标 准条件，
包括溶血的表现和化验及
COOMBS
试验阳性。故不考虑该病。

诊疗计划
:
1.
进一步检查





1
）查血常规、尿常规、粪常规
+
潜血；





2
）查肝功、肾功、电解质；





3
）查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。





4)
查
24
小时尿蛋白定量。





2.
治疗计划





1
）请
xx
主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。





2
）给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗；





3
）检查结果回报后调整治疗方案。