支气管肺炎诊疗规范标准

2021年1月25日发(作者：董雍和)
.-

支气管肺炎诊疗规范


【概述】


支气管肺炎
（
bronchopneumonia
）
是累及支气管壁和肺泡的炎症，
为小儿时期最常见的肺炎，
2
岁以内儿童多发。一 年四季均可发病，
北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。
室内居住拥挤、
通风不良 、
空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素
D
缺乏性佝偻病 、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷
者均易发生本病。

【病因】

最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”
。发达国家< br>小儿肺炎病原以病毒为主，主要有
RSV
、
ADV
、流感及副流感病毒 等；
发展中国家则以细菌为主。
细菌感染仍以肺炎链球菌多见，
近年来肺
炎支 原体、
衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。
病原体常由呼吸道入
侵，少数经血行入肺。

【临床表现】

2
岁以下的婴幼儿多见，
起病多数较急 ，
发病前数日多先有上呼
吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细< br>湿啰音。

1
．
主要症状

①发热：热型不定，多为 不规则发热，亦可为弛张
热或稽留热。
值得注意的是新生儿、
重度营养不良患儿体温可 不升或
低于正常。②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减
轻，
恢复期 咳嗽有痰。
③气促：
多在发热、
咳嗽后出现。
④全身症状：

精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。

2
．
体征

①呼吸增快：
40
～
80 < br>次
/
分，
并可见鼻翼扇动和三凹征。
②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发 绀，轻症病儿可无发绀。③肺部啰
音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、< br>细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。
.-
肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。

3
．
重症肺炎
的表现

重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，
除呼吸
系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。

（
1
）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表
现：①呼吸突然加快
>6 0
次
/
分。②心率突然
>180
次
/
分。③突 然极
度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈
时间延长。以上三项不 能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④
心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少 或无尿，
眼睑或双下肢水肿。具备前
5
项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。

（
2
）
神经系统：
肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法，< br>在确认肺炎后出现下列症状与体征者，
可考虑为中毒性脑病：
①烦躁、
嗜睡，眼 球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、
惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤ 呼吸节律不整，呼吸心
跳解离（有心跳，无呼吸）
；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血
钙及中枢神经系统感染（脑炎、 脑膜炎）
，如有①～②项提示脑水肿，
伴其他一项以上者可确诊。

（
3
）消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠
麻痹时表现为严重腹胀，

膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖
啡样物，大便潜血阳性 或柏油样便。

（
4
）抗利尿激素异常分泌综合征（
syndrome
of
inappropriate
secretion
of
antidiuretichormone
，
SIADH
）
：
①血钠≤
130
mmol/L
，
血渗透压
<270
mmol/L
；②肾脏排钠增加，尿钠≥
20
mmol/L
；③临 床
上无血容量不足，
皮肤弹性正常；
④尿渗透克分子浓度高于血渗透克
分子浓 度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦
ADH
升高。若
ADH
不升高 ，则可能为稀释性低钠血症。
SIAHD
与中毒性脑病有时表
现类似，但治疗却完全不 同。

（
5
）
DIC
：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而 弱，皮肤、黏膜
及胃肠道出血。

.-
【并发症】

早期 合理治疗者并发症少见。
若延误诊断或病原体致病力强者可
引起并发症，如脓胸、脓气胸、肺大 泡等，多见于金黄色葡萄球菌肺
炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。予
X
线胸片及可诊断。< br>
【诊断标准】



1
、
病史及症状：发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，以
发热、
咳嗽、
气促为主要症状。< br>小婴儿常伴拒乳、
呕吐、
腹胀、
腹泻。
重症者可见烦躁不安或精神委靡 、
有严重喘憋、
鼻煽、
三凹征及发绀。



2< br>、
体征
：鼻翼煽动，三凹征，口唇和鼻唇沟及趾指端发绀，肺
部体征早期可不明 显或仅有呼吸音变粗或稍降低，
以后可闻及固定的
中、细湿罗音。



3
、
辅助检查
：
胸部
X
线可见非特异性 小斑片状肺实质浸润阴影，
中内带较多，少数可出现大片状影，并可伴有肺不张或肺气肿，并发
脓气胸、
肺大疱时可见相应的改变。
外周血白细胞数及
C
反应蛋白有
助于判断感染病原为细菌或是病毒，细菌性肺炎血白细胞大多数增
加，
病毒性肺炎血白细胞正常 或减低。
细菌感染时血清
CRP
值多上升，
而非细菌感染时则上升不明显。< br>细菌培养和涂片可明确细菌性致病菌
和治疗有指导性意义。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。 咳嗽时
间较长时可行肺炎支原体检查，排除有无支原体肺炎。

还应尽可能明确导致反 复感染的原发疾病或诱因，
如原发性或继
发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管 异物、先天性
心脏病、营养性障碍和环境因素等。此外，还要注意是否有并发症。

【鉴别诊断】

1
．
急性支气管炎

一般不发热或 低热，全身状况好，
以咳嗽为主
要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X
线示肺
纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。

2
．
支气管异物

有异物吸入史，突然出现呛咳，
可有肺不 张和肺
气肿，可资鉴别。
但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺
炎，需注意 鉴别。

3
．
支气管哮喘

儿童哮喘可无明显喘息发作，
主要表现为持续性
.-
咳嗽，
X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。患儿
具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张 试验有助于鉴别。

4
．
肺结核

一般有结核接触史，结核 菌素试验阳性，
X
线示肺部
有结核病灶可资鉴别。
粟粒性肺结核可有气急和发 绀，
从而与肺炎极
其相似，但肺部啰音不明显。

【治疗常规】
< br>原则：采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治
疗、防止和治疗并发症。

1
．一般治疗及护理：退热、补液、吸氧、雾化、肺部理疗等。

2
．抗感染治疗

（
1
）
抗生素治疗
：明 确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者
应使用抗生素。

1
）
原则
：①根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采
集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药 物敏感试验，以便指导治
疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物
在 肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足
疗程。重者患儿宜静脉联合用药。
2
）
根据不同病原选择抗生素：
①肺炎链球菌：青霉素敏感者首
选青霉素或阿莫西林；
青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，
但剂量要
加大，
青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；
②金黄色葡
萄球菌：
甲氧西林敏感者 首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，
耐药者选用
万古霉素或联用利福平；
③流感嗜血杆菌：
首选阿莫西林加克拉维酸
（或加舒巴坦）
；
④大肠杆菌和肺炎杆菌：
首选头孢曲松或头孢噻肟，
铜绿假单胞菌
（绿脓杆菌）
首选替卡西林加克拉维酸；⑤卡他莫拉菌：
首选阿莫西林加克拉维酸；
⑥肺炎支原体和衣原体：
首选大环内酯 类
抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。

药物剂量和用法可参照表一，
基 层医疗机构应选用
《国家基本药
物处方集》的药物，如表中有★的药物，其中有▲的药物为二线 抗感
染药物，限主治医生及以上医生使用。