EM的诊断与治疗规范标准

2021年1月24日发(作者：韩说)
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子宫内膜异位症的诊断和治疗规范

2012-07-12
参与起草的专家名单

北京协和医院

郎景和

冷金花

朱

兰

郁

琦

北京大学人民医院

魏丽惠

崔

恒

北京大学第一医院

周应芳

北京中日友好医院

卞美璐

首都医科大学附属朝阳医院

张震宇

上海复旦大学妇产科医院

曹斌融

天津妇幼保健所

李宝森

中山大学附属第二医院

杨冬梓

华中科技大学同济医院

顾美皎

中信湘雅生殖专科医院

肖红梅

浙江大学附属妇产科医院

张信美

暨南大学附属第一医院

罗

新

福建省妇幼保健院

陈

捷

北京协和医院

郎景和

子宫内膜异位症的诊断和治疗规范

北京协和医院

郎景和

编者按

子宫内膜异位症 是中青年妇女的常见病、
多发病
,
目前其发病率有明显上
升的趋势
,
但诊断治疗仍有诸多问题有待解决。为使子宫内膜异位症的诊治规范
化
,
特邀 请北京协和医院的郎景和教授等
17
位专家
,
经反复讨论、
草拟方案
,
五易
其稿后遂成此文
,
以期有助于指导临床医生。
子宫内膜异位症
(
内异症
)
是指子宫内膜组织
(
腺体和 间质
)
出现在子宫体以外的
部位
,
其特点如下
:

生育年龄妇女的多发病
,
主要引起疼痛及不孕
;
发病率有明显上升趋 势
;
症状
与体征及疾病的严重性不成比例
;
病变广泛﹑形态多样;
极具侵润性
,
可形成广
学习资料

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泛、严重的粘连
;
激素依赖性
,
易复发。

一、内异症的临床病理类型

1.
腹膜型子宫内膜异位症
(Peritoneal Endometriosis, PEM):
是指盆腹腔腹膜的
各种内异症病灶
,
主要包括红色病变
(
早期病变
)
、蓝色病变
(
典型病变
)
及白色病变
(
陈旧病变
)
。

2.
卵巢型子宫内膜异位症
(Ovarian Endometriosis,OEM):
可形成囊肿
,
称为子
宫内膜异位囊肿
(
习惯称“巧克力囊肿”)。< br>
根据囊肿大小和异位病灶浸润程度
分为
:
Ⅰ型
:
囊肿直径多小于
2 cm,
囊壁有粘连﹑层次不清
,
手术不易剥离。

Ⅱ型
:
又分为
ABC
三种。

Ⅱ
A:内膜种植灶表浅
,
累及卵巢皮质
,
未达囊肿壁
,
常合并 功能性囊肿
,
手术易剥
离。

Ⅱ
B:
内异症的种植 灶已累及巧克力囊肿壁
,
但与卵巢皮质的界限清楚
,
手术较易
剥离。

Ⅱ
C:
异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密
,
并伴
有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连
,
体积较大
,< br>手术不易剥离。

3.
深部浸润型子宫内膜异位症
(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):
是指
病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹﹑阴道穹窿﹑直肠阴道
隔等。
其中直肠阴道隔包括两种 情况
,
一种为假性阴道直肠隔内异症
,
即直肠窝的
粘连封闭
,
病灶位于粘连下方
;
另一种为真性直肠阴道隔内异症
,
即病灶位于 腹膜
外
,
在直肠阴道隔内
,
直肠子宫陷凹无明显解剖异常。

4.
其他部位的子宫内膜异位症
(Other
Endometriosis,OtEM):
可累及消化

、
泌尿< br>(U)
、呼吸
(R)
系统
,
可形成瘢痕内异症
(S) ,
以及其他少见的远处内异症等。

二﹑内异症的发病机制

1.< br>发病机制尚未完全明了
,
以
Sampson
经血倒流种植﹑体腔上皮化 生以及诱导学
说为主导理论。

2.
子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭和血管 形成的过程
,
在种植、生长后发病
,
在位内膜的特质可能起决定作用。

3.
异位内膜完成上述过程中
,
机体全身及局部免疫状态和功能
,
激素、细胞因子
学习资料

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和酶等均起重要作用。

4.
内异症有家族聚集性。

5.
外界环境污染
(
如二■英< br>,Dioxin)
可能有一定影响。

三﹑临床表现及辅助检查方法

1.
疼痛
:70%~80%
有不同程度的盆腔疼痛
,
与病 变程度不完全平行
,
包括
{1}
痛经
:
典型者为继发性,
并渐进性加重
;{2}
非经期腹痛
:
慢性盆腔痛
(C hronic Pelvic
Pain, CPP);{3}
性交痛以及排便疼痛等
;{4}
卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹
痛。

2.
不孕
:
约
50%
的患者合并不孕。

3.
月经异常
。

4.
盆腔包块。

5.
特殊部位内异症
:
各种症状常有周期性变化
,
可合并盆腔内异症的临床表现。
例如
(1)
消化道内异症
:
大便次数增多或便秘﹑便血﹑排便痛等症 状。
(2)
泌尿道
内异症
:
尿频﹑尿痛﹑血尿及腰痛
,甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。
(3)
呼吸
道内异症
:
经期咯血及气胸。
(4)
瘢痕内异症包括
{1}
腹壁
: < br>剖宫产等手术后切口
瘢痕处结节
,
经期增大
,
疼痛加重
;{2}
会阴
:
会阴切口或伤口瘢痕结节
,
经期增大
,< br>疼痛加重。

6.
妇科检查
:
典型病例子宫常为后位﹑活 动度差
;
宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹或
后穹窿触痛结节
;
可同时存在附 件囊性不活动包块。

7.
血癌胚抗原
125(CA125)
检查
:CA125
水平多为轻中度升高。

8.
影像学检查
:
超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。
典型的超声影像为
附件区无回声包块,
内有强光点。
磁共振成像
(MRI)
对卵巢内膜异位囊肿﹑盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断和评估有意义。

9.
其他
:
必要时可行其他辅助检查
,
如静脉肾盂造影
(IVP)
、膀胱镜、结肠镜等。

四﹑诊断

1.
疼痛
(
痛经﹑慢性盆腔痛﹑性 交痛等
)
﹑不孕﹑盆腔检查﹑影像学检查以及血
清
CA125
检测等 都是重要的临床诊断指标。

2.
腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的 依据主要基于腹腔镜下病
灶的形态
,
但难以全部经病理证实。

学习资料

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3.
特殊部位
:
依照症状及相应的检查。

五﹑临床分期

目前常用的内异症分期方法是
1985
修订后的rAFS
分期法
,
主要根据腹膜﹑卵巢
病变的大小及深浅
,卵巢输卵管粘连的范围以及粘连的厚薄
,
以及直肠子宫陷凹
的封闭程度来进行评分 。

rAFS
是美国生育协会修订的腹腔镜诊断内异症的评分系统的英文缩写，用以估计病变的严重程度并予以分期，至今仍采用
1985
年制定的标准。这个系统
是基于手术中的发现，
根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅，
卵巢卵管粘连的范围
以及粘 连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：
I
期（微
小病变，minimal
）
：
1
～
5
分，
II
期
(
轻度，
mild):
6-15
分，
III
期
(
中度，
moderate):
16-40,IV
期
(
重度，
severe):
＞
40
分。评分方法见下表：

rAFS
评分表


腹膜

异位病灶

表浅

深层


卵巢

左

右

表浅

深层

表浅

深层

直肠子宫陷凹封闭

<1cm
1
2
1
4
1
4
部分

4
粘连

<1/3
包裹

1/3 ~2/3
包
裹


卵巢

左

右

轻

重

轻

重


右

轻

1
4
1
4
1
2
8
2
8
2
4
16
4
16
4
2
16
2
16
1~3cm
2
4
>3cm
3
6
4
20
4
20
完全


>2/3
包裹

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