贫血诊治指南

2021年1月24日发(作者：曹亚范)


















































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贫血诊治指南



疾病简介：



贫血
(anemia)
是指人体外周血红细胞容量臧少，
低于正常范围下限的一种常
见的临床症状。由于红细胞容量

测定较复杂，临床上常 以血红蛋白
(Hb)
浓度来
代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性< br>Hb<120g/L
，成年女性
(
非妊

娠
)Hb< 110g/L
，
孕妇
Hb<100g/L
就有贫血。
治疗上主要是对 症、
对因治疗。



发病原因




基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按贫血进展速度分急、慢
性贫血;
按红细胞形态分大细胞性贫血、
正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血
;
按血红蛋

白浓度分轻度、
中度、
重度和极重度贫血
;
按 骨髓红系增生情况分增生
性贫血
(
如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等
)
和增生低下性贫血
(
如再
生障碍性贫

血
)
。



临床上常从贫血发病机制和病因的分类：



(
一
)
红细胞生成减少性贫血



造血 细胞、
骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生成，
可形成红细
胞生成减少性贫 血。



1.
造血干祖细胞异常所致贫血



(1)
再生障碍性贫血
(aplastic anemia
，AA)
：
AA
是一种骨髓造血功能衰竭
症，
与原发和继发的造血 干祖细胞损害有关。
部分全血细胞减少症的发病机制与
B
细胞产生抗骨髓细胞自身抗体 ，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。



(2)
纯红细胞再生障碍贫血
(pure red cell anemia
，
PRCA)
：
PRCA
是指骨
髓红系造血干祖细胞受到损害，进而引起贫血。
依据病因，
该病可分为先天性和
后天性两类。
先天性PRCA
即
Diamond-Blackfan
综合征，
系遗传所致< br>;
后天性
PRCA
包括原发、继发两类。有学者发现部分原发性
PRC A
患者血清中有自身
EPO
或幼
红细

胞抗体。继发性PRCA
主要有药物相关型、感染相关型
(
细菌和病毒，如微
小病毒B19
、肝炎病毒等
)
、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型
(
如
胸

腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等
)
以及急性再生障碍危象等。



(3)
先天性红细胞生成异常性贫血
(congenital
dyserythropoietic
anemia
，
CDA)
：
CDA
是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和
形态异常为 特征的难治性贫血。根据遗传方式，该病可分为常

染色体隐陛遗传
型和显性遗传型。


1


















































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(4)
造血系统恶性克隆性疾病：这些疾病造血干祖细胞发生了质的异常 ，包
括骨髓增生异常综合征及各类造

血系统肿瘤性疾病如白血病等。前者因为病态< br>造血，高增生，高凋亡，出现原位溶血
;
后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化，造
血调节也受到影响，从而使正常成熟红

细胞减少而发生贫血。



2.
造血微环境异常所致贫血造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因
子。



(1)
骨髓基质和基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓纤维化、 骨髓硬化
症、
大理石病、
各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓 炎，
均可因损伤骨髓基质和基质细胞，造血微环境发生异常而影响血细胞生成。



(2)
造血调节因子水平异常所致贫血：
干细胞因子
(stem
cell
factor
，
SCF)
、
白细胞介素
(IL)
、粒
-
单系集落刺激因子
(GM-CSF)
、粒系集落刺激 因子
(G-CSF)
、
红细胞生成素
(EPO)
、
血小板< br>
生成素
(TPO)
、
血小板生长因子
(TGF)
、
肿瘤坏死因
子
(TNF)
和干扰素
(IFN)
等均具有正负 调控造血作用。
肾功能不全、
肝病和垂体或
甲状腺功能

低下等时产 生
EPO
不足
;
肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产
生较多的造 血负调控因子如
TNF
、
IFN
、炎症因子等，均可导致慢性病性贫血

(anemia of chronic disease
，
ACD)
。



3.
造血原料不足或利用障碍所致贫血造血原料是指造血细胞增殖、
分化、
代
谢所必需的物 质，
如蛋白质、
脂类、
维生素
(
叶酸、
维生素
B1 2
等
)
、
微量元素
(
铁、
铜、锌等
)等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。



(1)
叶酸或维生素
B12
缺乏或利用障碍所致贫血：由于各种生理或病理因素
导致机体叶酸或维生素
B12
绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血。



(2)
缺铁和铁利用障碍性贫血：这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利 用障
碍影响血红素合成，
有称该类贫血为血红素合成异常性贫血。
该类贫血的红细胞< br>形态变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血。



(二
)
溶血性贫血
(HA)
即红细胞破坏过多性贫血



(
三
)
失血性贫血



根据 失血速度分急性和慢性，
慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。
可分为
出凝血性疾病< br>(
如特发性血小板减少性紫癜、
血友病和严重肝病等
)
所致和非出凝< br>血性疾病
(
如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病等
)
所致两类。



临床表现贫血的病因，
血液携氧能力下降 的程度，
血容量下降的程度，
发生
贫血的速度和血液、
循环、
呼吸等 系统的代偿和耐受能力均会影响贫血的临床表
现。



神经系统


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头 昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等，乃是贫血缺
氧导致神经组织损害所致常见的 症状。
小儿贫血时可哭闹不安、
躁动甚至影响智
力发育。



皮肤黏膜



苍白是贫血时皮肤、黏膜的主要表现。 贫血时机体通过神经体液调节进行
有效血容量重新分配，相对次要脏器如皮肤、黏膜则供血减少
;
另外，由于单位
容积血液

内红细胞和血红蛋白含量减少，
也会引 起皮肤、
黏膜颜色变淡。
粗糙、
缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤、
黏膜的 另一类表现，
可能还与贫血的原发
病有关。溶血

性贫血，特别是血管外溶血性贫血，可引起皮肤、黏膜黄染。



呼吸循环系统



贫血时红

细胞内合成较多的
2
，
3-
二磷酸甘油酸
(2
，
3-DPG)
，
以降低血红蛋
白对氧的亲和力，使氧解离曲线右移，组织获得更多的氧。气急或呼吸困难， 大
都是由

于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。故轻度贫血无明显表现，仅活动后引起呼吸加快加深并有心悸、心率加快。贫血愈重，活动量愈大，症状愈明显。
重度贫血时，

即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸。长期贫血，心脏超负
荷工作且供氧不足，
会导致贫血性心脏病，
此时不仅有心率变化，
还可有心律失
常和心功能不全。



消化系统



贫血时消化腺分泌减少甚 至腺体萎缩，进而导致消化功能减低、消化不良，
出现腹部胀满、
食欲减低、
大便规律 和性状的改变等。
长期慢性溶血可合并胆道
结石和脾大。
缺铁性贫血可有吞咽异物感或 异嗜症。
巨幼细胞贫血或恶性贫血可
引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌等。



泌尿生殖内分泌系统



血管外溶血出现 无胆红素的高尿胆原尿
;
血管内溶血出现血红蛋白尿和含
铁血黄素尿，重者甚至可发生 游离血红蛋白堵塞肾小管，进而引起少尿、无尿、
急性肾衰

竭。
长期贫血影 响睾酮的分泌，
减弱男性特征
;
对女性，
因影响女性激
素的分泌而导 致月经异常，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。
长期贫血会影

响各内分泌腺体的功能和红细胞生成素的分泌。



鉴别诊断应详 细询问现病史和既往史、
家族史、
营养史、
月经生育史及危险
因素暴露史等。 要注

意了解贫血发生的时间、速度、程度、并发症、可能诱因、
干预治疗的反应等。
耐心寻找贫血的原发病线索或发生贫血的遗传背景。
营养史
和月经生育史对铁、叶酸< br>
或维生素
B12
等造血原料缺乏所致的贫血有辅助诊断
价值。射线、 化学毒物、药物、病原微生物等暴露史对造血组织受损和感染相关
性贫血的诊断至关重要。



体检时特别注意


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①发热，心率，呼吸频度
;


②有无营养不良，特殊面容，端坐呼吸，步态不稳等
;


③皮肤 、黏膜有无苍白，黄疸，溃疡和瘀点，紫癜或瘀斑
;
毛发有无干燥、
有无舌乳头萎缩、 匙状甲、下肢有无凹陷性水肿等
;


④淋巴结有无肿大
;


⑤有无心界扩大，杂音等
;


⑥有无肝大，脾大或胆道炎症
;


⑦有无神经病理反射和深层感觉障碍等。



实验室检查



1.
血常规检查有无贫血及贫血严重程度，是否伴白细胞或血小板数量 的变
化。
据红细胞参数
(MCV
、
MCH
及
MCH C)
可对贫血进行红细胞形态分类，
为诊

断提
供相关线索。网织红 细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况
;
外周血涂片可
观察红细胞、白细胞、血小 板数量或形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。



2.
骨髓检 查骨髓细胞涂片反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形
态变化。骨髓活检反映骨髓造血组织的结 构、增生程度、细胞成分和形态变化。
骨髓检

查对某些贫血，白血病，骨髓坏死、骨 髓纤维化或大理石变，髓外肿瘤
细胞浸润等具有诊断价值。
必须注意骨髓取样的局限性，
骨髓检查与血常规有矛
盾时，应做多

部位骨髓检查。



3.
贫血的发病机制检查如缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查
;
巨
幼细胞贫血的血清叶酸和维生素
B12
水平测定及

导致 此类造血原料缺乏的原发
病检查
;
失血性贫血的原发病检查
;
溶血性 贫血可发生游离血红蛋白增高、
结合珠
蛋白降低、血钾增高、间接胆红素增高等。有时还需
进行红细胞膜、酶、珠蛋
白、血红素、自身抗体、同种抗体或
PNH
克 隆等检查
;
骨髓造血细胞的染色体、
抗原表达、
细胞周期、
基因等检 查
;
以及
T
细胞亚群及其

分泌的因子或骨髓细胞
自身抗体检查等。

综合分析贫血患者的病史、
体格检查和实验室检查结果，
即可明确贫血的病
因或发病机制，从而作出贫

血的疾病诊断。近年来因减肥而造成营养失调，形
成了严重贫血的又一人群。
不少患者出现不 明原因的贫血，
去血液科却查不出任
何病因，一直当作缺铁性贫血治

疗。对 此，最新一期的英国《结肠直肠病》杂
志刊登新研究发现，此类不明原因缺铁性贫血很可能是结肠直肠癌 的早期症状。
英国达勒姆大学教授
S
·达梅里博士及

其同事对至少
62.8
万名
40
岁以上的患者
进行了研究。参试者接受了缺铁性贫 血筛查，结果发现
1/3
缺铁性贫血患者后来
都患上了结肠癌。


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更多贫血常识：
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贫血分类治疗流程

治疗方法

治疗细则

注意事项

治疗贫血的原则着重采取适当措施
以消除病因。
很多时候 ，
原发病比贫
在病因诊断未明确时，
不应乱投药物
病因治疗

血本身的危害严重得多
(
例如胃肠道
使情况复杂，增加诊断上的困难。

癌肿
)
，其治疗也比贫血更为重要。


维生素
B 12
及叶酸适用于治疗巨幼
细胞性贫血
;
铁剂仅用于缺铁性贫
血，< br>不能用于非缺铁性贫血，
因会引
起铁负荷过重，
影响重要器官
(
如心、
切忌滥用补血药，
必须严格掌握各种
药物治疗

肝、胰等< br>)
的功能
;
维生素
B6
用于铁
药物的适应症。

粒幼细胞性贫血
;
皮质类固醇用于治
疗自身免疫溶血性贫血
;< br>睾丸酮用于
再生障碍性贫血等。



输血
如需大量输血，
为了减轻心血管系统
输血主要的优点是能迅速减轻或纠
的负荷过和 减少输血反应，
可输注浓
正贫血。
因此必须正确掌握输血的适
缩红细胞。
应症。

手术切除脾脏。
脾脏是破坏血细胞的

重要器官，与抗体的产生也有关。

脾切除

主要用于急性再生障碍性贫血之早
骨髓移植

期未经输血或极少输过血的病人，
如
费用太高。

果移植成功，可能获得治愈。


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