慢性肛门直肠疼痛问卷

2021年1月24日发(作者：郝国道)
＿＿＿＿＿＿

【基本资料】

1
、病案号＿＿＿＿＿＿





2
、姓名：＿＿＿＿






3
、性别：



①男






②女



4
、年龄：＿＿＿岁








5
、职业：＿＿＿









6
、邮编：＿＿＿

7
、通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿



8
、
E-mail
：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

9
、固定电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿



10
、手机号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

11
、身高：＿＿
cm

12
、体重：＿
kg

13
、主诊医师：＿＿＿

14
、录入人：＿＿＿



【临床评分】

1.

疼痛分级指数的评定

A
感觉项

跳痛

刺痛

刀割痛

锐痛

痉挛牵扯痛

绞痛

热灼痛

持续固定痛

胀痛

触痛

撕裂痛

B
情感项

软弱无力

厌烦

害怕

受罪、惩罚感

2.
视觉模拟定级评定（
VAS
）

无

□

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轻

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中

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重

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（无痛）
0
––– –––––––––––––––––––––––––––
10
（剧痛）

0
分

无痛；
0-3
分

有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；
4-6
分

疼痛影响休息了，应给于一定的处理；


7-10
分

疼痛难以忍受，影响食欲、睡眠

3.
现有痛强度（
present pain intensity
，
PPI
）评定

无痛

难受


【主诉】



























































































【病史】

1
、病程：＿＿＿
















发病年龄：＿＿＿＿岁



2
、疼痛情况

A
：性质


＿
____________
B
：发病特点

○急性

○慢性

C
：部位

○肛周

○肛内

○直肠（○上段

○下段）

○骶尾部

○其他部位
_______
□

□

轻度不适

可怕的痛

□

□

不适

极为痛苦

□

□