女强人电影-
罗
马
Ⅲ
中
把
功
能
性
肛
门
直
肠
痛
[1](functionalanorectal pain,FAP)
分
为
慢
性
肛
门
痛
(ChroniCproctalgia)
和痉挛性肛门痛
(proctalgia
fugax,PF),
两种类型常同时存在
,
但可根据疼痛
持续时间、
频率提肌综合征
(levator ani syndrome,LAS)
和非特异和特征加 以区分。
其中慢性门
痛有两种亚型
:
肛性功能性肛门直肠痛。本文主要讨论上 述罗马Ⅲ中所定义的
FAP
。
1
病
因
1.1
慢性肛门痛
1.1.1
肛提肌综合征
病因和发病机制
[7]
常常是先天性的原因
,
也和物理损伤原因有 关
,
包括外伤、过多的体力活动、年龄过大。也有
可能是骨盆肌肉痉挛或为了克服自身 的失禁症状而造成肛提肌过度收缩的结果。
一些研究提
示与精神压力、
紧张和焦虑有关
,
也和术后的并发症有关
,
包括经腹直肠切除术、
肛门瘘管术、肛裂内侧切术等。
1.1.2
非特异性功能性肛门直肠痛
病因和发病机制不明
,
和心理因素有着密切的关系。
1.2
痉挛性肛门痛
病因不清
,
因发作时间短
,
次数少
,
给研究带来了困难。
有些研究提示平滑
肌痉挛可 能是引起痉挛性直肠痛的原因。
心理测试显示
63%
患者有至善主义
,73%
有焦虑
,40%
有疑病症倾向
;
此外
,62%
患者 有多种躯体症状。提示精神心理因素在本病的发生中可能起一
定的作用。
2
诊断与鉴别诊断
2.1
慢性肛门痛诊断
慢性 肛门直肠痛的罗马Ⅲ诊断标准中
,
根据向后牵拉耻骨直肠肌时有
无压痛
,将慢性肛门直肠痛分为两个亚型
(
见表
1)
。
表
1
功能性肛门直肠痛诊断
一、慢性肛门直肠痛
(1)
慢性或反复发作的肛门直肠痛
(2)
疼痛持续至少
20 min
(3)
排除其他引起 肛门直肠痛的原因
:
缺血、炎性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、
前列腺炎和尾 骨痛
(
以上症状诊断前至少
6
个月出现
,
持续至少
3
个月
)
亚型
①肛提肌综合征
:
符合慢性肛门痛 诊断标准
,
并且从后部牵拉耻骨直肠肌时可引起触痛②非特异性功能性肛门
直肠痛:
符合慢性肛门痛诊断标准
,
从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛
二、痉挛性肛门直肠痛
(1)
反复发作的位于肛门区和直肠下段的疼痛
(2)
发作持续数秒至数分钟
(3)
发作间期无肛门直 肠疼痛
(
诊断
PF
症状持续时间必须要满
3
个月
;
对临床诊断和评估而
言
,PF
症状持续时间可少于
3
个月< br>)
2.1.1
肛提肌综合征
肛提肌综合征< br>(LAS)
亦称肛提肌痉挛、耻骨直肠肌综合征、慢性直肠
痛、梨状肌综合征及紧张性骨 盆肌痛。除符合慢性肛门直肠痛的罗马Ⅲ诊断标准外
(
见表
1),
疼痛通常为 模糊钝痛
,
电击样、撕裂样、烧灼样疼痛
,
或表现直肠的压力感增高
,
长时间坐位及
卧位时加重
,
持续数小时至数天。
总体人群中女性发 病率较高
,
超过
50%
的患者年龄在
30
～
60
岁之间
,
其中仅
29%
的患者去就医
,
但 明显影响工作和学习。
另外
,
疼痛的发生可有一定的生理
周期
,早晨出现轻微症状
,
中午开始加重疼痛明显
,
晚上疼痛消失。
L AS
的诊断仅凭症状就可得
出。如果向后牵扯耻骨直肠肌出现肛提肌紧张、触痛或疼痛
,
诊断可信度则大大提高。触痛
发生的部位不均匀
,
主要发生在左侧
,
按摩该肌肉通常引起不适感。
诊断分两个层次
:
若症状符
合、体征 存在
,
则诊断为“高度可疑”
,
若症状符合
,
但缺乏体征< br>,
则诊断为“可疑”
。临床评价
通常包括病史、直肠指捡
,
并 排除其他疾病所导致的慢性肛门痛。很多研究称
LAS
患者肛管
肌电活动和肛管内压增 加。但是肛管直肠测压试验的标准还未明确
,
有文献表明疼痛的减轻
和肛管压力降低有 关
,
对括约肌张力过高的病例
(
经产妇和患有会阴下降综合征的病人
)
进行
研究
,
这些病例都有耻骨直肠肌压力过高的现象而导致疼痛。
2.1.2
非特异性功能性肛门直肠痛
完全符合慢
< br>性肛门痛诊断标准
,
从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛。目前病例较少见。
2.2
痉挛性肛门痛
(PF)
诊断
PF
指肛门部位突发的剧烈疼痛
,
持续数秒或数分
,
然后完全消失。
其 机制可能源于平滑肌异常
收缩
,
有
PF
家族史的患者可能与肛门内括 约肌肥大有关。
PF
的病因多与心理障碍有关
,
约
60%
的 患者有多脏器症状
,
合并肠易激综合征、
消化性溃疡或炎症性肠病。
除
IASP
增高
,
肛管和乙
状结肠压力均有升高。据报道只有大约
1 0%
的患者疼痛超过
5min[8,9],
发作结束后疼痛会完
全消失如常人 直到下一次发作。发作时间不确定无规律
,
可以几天内发作一次
,
也可以几年 内
发作
1
次
,
发作不频繁
,51%
的患者
1
年少于
5
次。人群发病率在
8%
～
18%,
只有
17%
～
20%
的患者就医。男女的发病率不同。发作年龄男女都在
30
～
50
岁之间。
PF
的罗马Ⅲ诊断标准
(
见表1),
必须符合以上各条
,
一般只是依据症状诊断
,
无支持该诊 断的体
格检查或实验室检查结果。
LAS
和痉
PF
应区分
[10],
前者发病持续时间更长
,
发病次数更频
繁
,LA S
和肛裂及痔疮造成的疼痛有着明显的区别
,
疼痛性质为模糊的钝痛感
,病人会述说坐姿
比站姿更容易疼痛
,
经过热水坐浴能够减轻。
3
治
疗
3.1
慢性肛门痛的治疗
有多种方法对缓解
LAS
有效
,
包括以下方法
:(1)
手指按摩肛提肌并
适当扩肛。
(2)40
℃ 温水坐浴。使患者肛管压降低可能是其改善症状的原因。
(3)
应用骨骼肌
松弛剂,
如安定
;(4)
电刺激。
(5)
生物反馈训练。可缓解痉挛症 状
,
降低肛管内压。
(6)
镇静剂的
使用可以消除焦虑症状
,
并能使肌肉痉挛缓解。
(7)
手术治疗。
Kamm
教授推荐部分切 断耻骨
直肠肌
,
可使疼痛缓解
,
但
Wasserman认为一些患者可产生液体和气体大便失禁的并发症。
因
此
,
应尽量避免手 术治疗。另外一些外科医生主张部分阴部神经切断或进行阴部神经阻滞。
(8)
据报道肉毒杆菌
(botulinum toxintypeA)
的应用也应作为未来研究的方向。
( 9)
腰腹臀部的功
能性锻炼能增强脊柱的稳定性
,
同时也能缓解疼痛症状。< br>(10)
对于肥胖的患者
,
由于腰腹部和
内脏的重量过重压迫肛提肌而 造成张力过大
,
所以减肥也能达到一定的疗效。另外
,
国内还有
报道 称超激光疼痛治疗仪治疗肛提肌综合征有效
[11,12]
。
3.2
PF
的治疗
多数患者疼痛发作时间非常短
,
治疗仅为安慰患者
,
给予解释。
但是一小部分
患者发作频繁,
近来有研究表明吸入沙丁胺醇
(
一种
β
肾上腺素能激动剂)
可缩短直肠痛的发
作时间。另一些学者
[11
～
1 4]
建议使用可乐定或硝酸异戊酯。部分阴部神经切断或进行阴
部神经阻滞也具有一定疗效。< br>高野正博通过对
68
例痉挛性肛门痛患者的回顾性研究
,
其中
55
位沿阴部神经有触痛点。
55
名患者都一致肯定指诊时引起疼痛的部位、性质、程 度与疼痛
真正发作时相似。在利用神经阻滞药物后
,65%
的患者疼痛能够完全消失< br>,25%
的患者症状得
以缓解。这些都说明
PF
的发病机理 是阴部神经痛。国外学者
Panagiotis Katsinelos
通过研究
认为
,
肉毒杆菌对治疗
PF
有着较好的疗效
,
肉毒杆菌素用盐水 稀释后分四个点注射到肌肉中
,
观察后发现患者没有造成肛门失禁
,
而疼痛全 被改善。
4
最新治疗进展
4.1
肉毒杆菌毒素
肉毒毒素
[15](BTX)
是一种肌肉松弛剂,
其作用机制可能是肉毒素抑制病
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