评估问卷(全)

2021年1月24日发(作者：梁毅苗)

评
医
院
名
称
：

Ⅱ
.B
估
员
：

询
问
产
科
病
房
工
作
人
员


病房类别：
(
产后病房、待产室等
)
日

期：

编号


[
说明评估人员
为什么与工作人员交谈，并对所谈内容保密
] 1.
你何时参加
产科病房工作？
[2.10] 2.
你在产
科病房的职务是什么？

□
医师

□
助产士

□
护士

□
辅助工人，
工种：
3.
就你所知，医院有无促进母乳喂养规定？

□
有

□
无
[
提问
5]
）

□
不知道
[
提问
5] 4.
当你刚来到这个部门时，
医院是否向你介绍过促进母乳喂养的规定？







□
有



□
无

[2.10]


5.
你作为医院职工曾接受过母乳喂养和哺乳管理的培训
吗？

□
培训过，共多长时间？
----------
□
未培训（题问
6
）

[2.10] [
注意：培训不足一小时，仅视为介绍，不算培训
] 6.
现在我要问一些有关母乳喂养的问题，如果有些答不出来，不
必着急，这不是知识考核，

你的姓名也是保密的，我们提的
问题为医院今后进行培训做参考。
< br>你是否指导过母亲哺乳
体
位
和
婴
儿
含
接的
姿
势
？







□
有



□
无

[
提
问
8]
[5.2.1] 7.
请你

□
具体表演一下你是如何指导病房的母亲喂
奶体位或

□
指出哪一个母亲的婴儿含接姿势正确和在有效的
吸吮
[
要点：婴儿身体转向母亲，并紧贴母亲身体，张开嘴，
嘴唇凸起，下颏接触乳房，

吸入大部分乳晕，吸吮时面颊不
能凹陷，有节奏地吸吮和吞咽。
]
体位

含接

□
正确

□
不正确

□
正确

□
不正确
[5.2.2]
8
.
母亲和婴儿不在一起时，你指导母亲如何用手挤奶吗？

□
是

□
否
[
提问
10] [5.2.3]
9.
请谈谈你教母亲挤奶的手法
[
要点：把拇指及食指分别放
在距乳头根部
2cm
处，指腹相对，其它手指 拖住乳房，手指固
定，

不要在皮肤上移动，重复一压一放，达数分钟，刺激射乳反射，沿着乳头依次挤压所有的乳窦

] □
不想谈

□
正确

□
不正确
[5.2.4]


[
注意：并不希望工作人员在母亲乳房上操作，可请母亲自
己挤。如工作人员挤，

评估员要问母亲

是否感到疼痛。如果疼
痛，说明工作人员的手法不恰当，太重了！
]



10.
请你提出产
科病房内至少三点促进母乳喂养的规定？

[
要点：早 吸吮；
24
小时母婴同室；
，按需哺喂；不用奶瓶；开奶前不喂食；帮助母
亲 使婴儿含接；

建立母亲喂奶的自信心。
] □
适当

□
不
适当
11.
开奶前喂食影响母乳喂养吗？

□
是

□
否
[
提问
15]
为什么？



[
要点：乳头错觉；
，减低对母乳的渴求；变态反应；
母亲感觉不适。
] □
正确

□
不正确
12.
乳头疼痛的主要原
因是什么？

[
要点：含接不正确；婴儿没有将乳头乳晕充分放
入嘴内。
] □
正确

□
不正确
13.
母乳不足最常见的原因是
什么？
[
要点：未充分做到有效的母乳喂养。
] □
正确

□
不正确
14.
乳房肿胀最常见的原因是什么？
[
要点：出生后
最初几天没有充分做到有效的母乳喂养。
] □
正确

□
不正
确
10-14
题正确率：
% [2.11] 15.
对医院
内母乳喂养的规定和做法，你有无改进建议？

□
有

□
无

[
询
问
结
束
]








16
请
详
细
谈
谈
。


[
谢谢你参加这次评估
]

2


Ⅱ
.C
询问母亲

医院名称：


病房名称：

日

期：
顺产
/
剖宫产

编号：
[
谈谈为什么评估人员要询问母亲，表明
所谈的问题将保密
] 1.
你的孩子何时出生？

日期

几
小时前


2.
你是顺产（阴道分娩）还是剖宫产？

□
顺
产

□
剖宫产
3.
你的婴儿出生后是否得到过母乳喂养？

□
是





□
否


[
提问
5]



4.
你现在还继续给你的婴儿喂母乳吗？

□
是
[
提问
6]
）

□
否
5.
你今后还打算母乳喂养吗？

□
是

□
否
6. [
如果阴道分娩
]
产后多久你第一次抱孩子，进行皮肤与
皮肤接触？

[
如果剖宫产
]
在你能对婴儿做出反应后多久给你
抱婴儿？

□
很快

□
很久

，大约

□
还没抱
[
提问
9] □
不
知道


7
．第一次抱孩子抱了多长时间

？

□
仅几分钟

□
较长
时间，大约

分钟
[4.1. 4.3]

8
．当时是否
有助产人员或其他工作人员帮助你开始母乳喂养？

□
是

□
否

□
不记得
[4.2. 4.4] 9
．从那以后有
无护理人员帮助你进行母乳喂养？

□
有

□
无
[
提问
11
。如
果母亲没母乳喂养，提问
13
]
10
．分娩后多长时间你得到这种

评
估
员
：

帮助？

小时

□
第二天或更晚
[
如果母亲没母乳喂养，提问
13] [5.1.1]

11
．住院后有没有告诉你喂奶体位和婴
儿
含
接
的
姿
势
？









□
有



□
无

[
提
问
13]
[5.1.2]



12.
能否表演一下喂奶体位和 婴儿含接的姿势？如果你
的婴儿此时还不想喝奶。我可过一会儿再来。
[
注意：卧位、
坐位或站位，各种姿势均可
]




[
要点：婴儿的身体转向母亲，
并紧贴母亲身体，张开嘴，嘴唇凸起，下颏 接触乳房，吸入大
部分

乳晕，吸吮时面颊不能凹陷，有节奏地吸吮和吞咽。
]
体位

□
正确

□
不正确

含接

□
正确

□
不正确

□
未能看到

[5.1.3] 3


13.
医护人员是否曾给你示教如何挤奶或给你挤奶方法的书面
材料。或告诉你当你需要时，

能在何处得到帮助？

□
是

□
否
[5.1.4] 14.
住院时你的
婴儿是否与你同床或同室？

□
是

□
否
[
提问
18
，如没有母
乳喂养提问
26]



15.
在母婴同室前你的婴儿与你分开多久？

大约

小时

□
没分开过
[7.1]

16.
你回病房后你的孩子与你分开过吗？

□
是

□
否
[
提问
18
，
如没有母乳问喂养，提问
26] 17.
每次婴儿离
开你多长时间？原因是什么？
[7.2]

18.
对你进行母乳喂养的次数和时间长短有无限制？

□
有

□
无
[8.1] 19.
告诉你母乳
喂养的间隔时间了吗
? [
不要读下面的内容，必要时才查看
]
□
只要婴儿饥饿无论什么时候都可以喂
[
或婴儿想吃就喂
] □
每
1
小时




□
每
1-2
小时




□
每
3-4
小时






□
其他
[
请描述
]
[8.2] 20.
如果婴儿睡觉过久或你奶胀，是否有人告诉你该怎样
办？

□
是

□
否
21.
怎么告诉你的
? [
不要读下面的内容，
必要时才查看
] □
叫醒你的婴儿并试着喂母乳

□
让你的婴儿继续
睡
下
去
，
想
睡
多
久
睡
多
久
。

□
其
他
（
请
描
述
）

[8.3]



22.
婴儿出生后，吃过下列何种食物？

[
下面表格中的食
物或饮料吃过 者划
√
，列出是如何喂的
——
用奶瓶、匙、杯、胃
管、

其他；由谁喂的
]

如吃过（
√
）

怎么喂的
—
用奶瓶或（写出）

谁喂的

食物或饮料类别

维生素类、补充矿物质、药物

白开水

甜水

果
汁

婴儿配方奶

其他特殊食品
4


23.
就你所知，你的婴儿吸吮过橡皮奶头或假奶头吗？

□
吸过

□
没有
[9.2] 24.
你出院
后医院将继续随访并帮助你母乳喂养吗？

□
是



□
否


[
提问
26]
□
不知道
[
提问
26] [10.1] 25.
采取什么方式
随
访
？

26.
出院后如你的家庭无法帮助你解决婴儿喂养问题，医院有没
有告诉你如何与母乳喂养

支持组织取得联系，以帮助你解决母
乳喂养或婴儿护理等其他问题？

□
是



□
否



[
提问
28]
[10.1]




27.
有
什
么
建
议
？

28.
你对医院有什么建议？特别是有关母亲和婴儿护理方面的建
议。






□
有



□
无


[
询问结束
]



29.
有什么建议？