护理记录单书写规范

2021年1月24日发(作者：于娜)
护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观 记录，
内容包
括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、 呼吸、
血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效
果 、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。

(
一
)
适用范围

护理记录单适用于所有住院、
急 诊留观患者；
病情稳定患者使用
《一般护理记录单》
，
危重患者使用《危重护 理记录单》。
ICU
患者填写“
ICU
护理记录单”。产科使用《产
程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。

(
二
)
基本原则

客观、真实、准确、及时、完整地记录病 情观察、执行医嘱和落实护理措施等情
况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于 客观记录，不包括病
情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立 即
书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求
谁执行 、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。

(
三
)
记录时限与频率要求

1.
病重（病危）患 者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医
嘱未明示，按每
2
小时记录一次，实施心电监护者按每
1
小时记录一次，遇病情变化应
根据病情严密监测 并记录于单内。

2.
非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。

3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时
发生变化、接受特殊药物或治疗检查、
潜在走失、
自杀分险、
有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长
需及时审核护 理记录并签名。

4.
血压的测量频次要求
,
并记录在护理记录单上。

QD: 06:00
BID
：
06:00 14:00
TID
：
06:00 10:00 14:00
QID: 06:00 10:00 14:00 20
：
00
Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00
Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00
Q8H: 06:00 14:00 22:00
Q12H: 06:00 18:00
QN: 22:00
(
四
)
记录内容与要求

1
．眉栏部分

眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊 断。转科
/
转床的填写格
式：在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室
/
床。例如，患者从消化内科转
入普通外科，表示为科室：消化内科→普通外科，床号：15
→
30
。

2
.
日期
：日期跨年 度第
1
日需填写年
-
月
-
日（如：
2016
－
01
－
01
）。每页护理记录单的
第
1
行及不 同日期时需填写月
-
日（如
03-26
），其余只需填写时间。
< br>3.
时间
：采用
24
小时制，记录时间具体到分钟，如：
00 :01
；
09:10
；
13:45
。

4.
意识
：根据患者实际意识状态选择填写：
1.
清醒；
2.
嗜睡；< br>3.
意识模糊；
4.
昏睡；
5.
浅昏迷；
6.
深昏迷；
7.
谵妄状态。

5.
瞳孔
：瞳孔对光反射：灵 敏“＋”；迟钝“±”；消失“－”。瞳孔大小单位为
mm
。

6.
体温
：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7.< br>脉搏
：单位为次
/
分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ；脉
搏短绌患者填写：心率
/
脉搏。

8.
呼吸
： 单位为次
/
分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

9.
血压
：单位为毫米汞柱（
mmHg
），直接在“血压”栏内填入测得数值 ，不需要填写数
据单位。

10.
血氧饱和度
：根据实际填写数值。

11.
吸氧：单位为升
/
分（
L/
分），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需 要填写数
据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

12.
出入量

危重患者均需记录
24
小时出入量。一般患者遵医嘱记录。

(1
)
入量
。单位为毫升（
ml
），入量项目包括：使用静 脉输注的各种药物、口服的各种
食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。遵医嘱“记
2 4
小时出入量”时，只
需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴
5 %
葡萄糖
500ml+10%KCl