腰椎骨质增生病历模版

2021年1月24日发(作者：庄得)
湖

南

省
MMMM
医

院

病

历

记

录

姓名
:MMM
科别
:
内科

病区
:MM
床号
:MM
住院号
:MMM
入

院

记

录

姓

名
:MMMM
出生地
:
湖南
MMM
性

别
:
男

职

业
:
务农

年

龄
:MM
岁

入院时间
:MMMMMM
民

族
:MM
族

记录时间
:MMMMMMM
婚

姻
:
已婚

病史陈述者
:
患者本人


主

诉
:
腰部疼痛
MM
天
,
加重
1
天。


现病史
:
患者
MM
天前突然出现腰部疼痛
,
呈放射性酸胀痛
,
伴全身乏力、
纳差
,
平睡时疼痛加重,
活动劳累时疼痛加重
,
卧床休息后稍缓解
,
无双下肢疼痛、麻 木
感
,
遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后
,
在家休养。
1
天前
,
上述症状再发并加
重
,
不能站或坐
,
疼痛加剧不能忍
,
为进一步治疗
,
遂于今天我院门诊就诊
,
门诊拟
“
1
、腰椎椎间盘突出
;2
、腰椎骨质增生”收住我科。起 病以来
,
病人精神饮食睡
眠一般
,
体重无明显变化
,
大小便正常。

既往史
:
体健
,
否认肝炎、
结核 等传染病病史
,
否认高血压、
冠心病、
糖尿病等
慢性疾病病史
,
否认外伤史、输血史
,
否认食物及药物过敏史
,
预防接种史不详 。

个人史
:
生于原籍
,
久居本地
,
无 疫情、疫水接触史
,
居住及工作环境良好
,
无工
业毒物、粉尘、放射 性物质接触史
,
无烟酒等不良嗜好
,
性情温与。

婚育史
:
适龄结婚
,
配偶健在
,
子女健在。

家族史
:
否认家族遗传病史
,
否认家族性肿瘤病史。

体

格

检

查

体温
:36
、
5C,
脉博
:80次
/
分
,
呼吸
:20
次
/
分
,
血压
:136/80mmHg
、


发育正常,
营养良好
,
正常面容
,
表情自如
,
自动体位
,
神志清楚
,
精神状态良
好
,
语音清晰
,
查体合作
,
对答切题。全身皮肤黏膜无黄染
,
无皮疹、皮下

出血
,
无皮下结节、瘢痕
,
毛发分布正常
,
皮下无 水肿
,
无肝掌、蜘蛛痣。全

浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、 无眼睑水肿
,
结膜见异常
,
眼球运动未见异常
,
巩膜无黄染
,
瞳孔等大等圆
,
直径约
3mm,
对光反射灵敏
,
外耳
道无异常分泌物
,
乳突区无压痛。
外鼻无畸形
,
鼻通气畅
,
鼻翼无扇动
,
两侧副鼻窦
区无压痛
,
口唇无发绀
,
口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤
,
齿龈未见异常
,
咽部粘膜未见异常
,
扁桃体无肿大。颈软无抵抗
,
气管居中
,
颈动脉
博动未见异常
,
颈静脉无怒张
,
肝颈静脉回流征 阴性
,
甲状腺无肿大
,
无压痛
、
震
颤、血管杂音。 胸廓未见异常
,
胸骨无压痛
,
乳房正常对称。呼吸运动未见异
常
,
肋间隙未见异常。叩诊清音
,
呼吸规整
,
双肺呼吸 音清晰
,
双侧肺未闻及干、

湿性罗音
,
无胸膜摩擦音。< br>心前区无隆起
,
心尖搏动未见异常
,
心浊音界未见异常
,心率
80
次
/
分
,
律齐
,
各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音
,
无心包摩擦音
,
腹平坦
,
无
腹壁静脉曲张
,
腹部饱胀
,
无压痛、反跳痛。肝脏肋下未触及
,脾脏肋

下未触及
,Murphy
氏征阴性
,
肝区无叩 击痛、肾区无叩击痛
,
无移动性浊音。肠鸣
音未见异常
,4
次
/
分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形
,
各关节活动自如
,
双


下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常
,
生理反射正常
,
病理反射未引出。

专科检查
:
腰椎生理曲线扁平
,腰部功能障碍
,
腰椎棘突间压痛
,
双下肢直退抬
高试验
40
°
,
加强试验
(+),
双下肢肌张力正常
,
双 侧膝反射正常。


辅助检查
:
无


入院诊断
:1
、腰椎间盘突出

2
、腰椎骨质增生

医生
:MMMM
湖

南

省
MMMM
医

院

首

次

病

程

记

录


姓名
:MMM
科别
:
内科

病区
:MM
床号
:MM
住院号
:MMM
2016
—
04
—
30 15:37
患者
M MM,
男性
,70
岁
,
因“腰部疼痛
7
天
,
加重
1
天”于
MMMM
—
04
—
30 14:38
由门诊以
“腰椎间盘突出”收住入院。

一、病例特点
:
1
、
病史
:
患者
7
天前突然出现腰部疼痛
,
呈放射性酸胀痛
,
伴全身乏力、
纳差
,
平睡时疼痛加重< br>,
活动劳累时疼痛加重
,
卧床休息后稍缓解
,
无双下肢疼痛、 麻木
感
,
遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后
,
在家休养。
1
天前
,
上述症状再发并加
重
,
不能站或坐
,疼痛加剧不能忍
,
为进一步治疗
,
遂于今天我院门诊就诊
,门诊拟
“
1
、腰椎椎间盘突出
;2
、腰椎骨质增生”收住我科。 起病以来
,
病人精神饮食睡
眠一般
,
体重无明显变化
,大小便正常。

2
、既往史
:
腰部疼痛
7
天< br>,
再发加重
1
天余。否认肝炎、结核等传染病病史
,
否认外伤 史
,
否认输血史
,
预防接种史不详。

3
、入院查 体
:
体温
:36
、
5C,
脉博
:80
次< br>/
分
,
呼吸
:20
次
/
分
,
血
压
:136/80mmHg
、

神志清楚
,
口 唇无发绀
,
伸舌无偏斜。双肺呼吸音清晰
,
未闻及干
,
湿性 罗音
,
无胸膜摩擦音
,
心前区无隆起
,
心尖搏动未见异常< br>,
心浊音界未见异常
,
心率
80
次
/
分,
律齐
,
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
,
无心包摩擦音。腹平 坦
,
无腹壁静脉
曲张
,
腹部柔软
,
无压痛、
反跳痛
,
腹部无包块。
肝脏功能下未见触及
,
脾脏肋下未
触及
,Murphy
氏征阴性
,
肝区无叩击痛
,
肾区无叩击 痛
,
无移动性浊音。肠鸣音未
见异常
,4
次
/
分。 肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形
,
各关节活动自如
,
双下肢
无浮 肿。四肢肌力、肌张力正常
,
生理反射正常
,
病理反射未引出。
< br>专科检查
:
腰椎生理曲线扁平
,
腰部功能障碍
,
腰椎 棘突间压痛
,
双下肢直退抬
高试验
40
°
,
加强试 验
(+),
双下肢肌张力正常
,
双侧膝反射正常。

4
、辅助检查
:
缺。

二、拟诊讨论
:
初步诊断
:1
、腰椎间盘突出

2
、腰椎骨质增生

诊断依据
:
根据患者病史、既往史、体查、辅助检查
,
考虑如上诊断
:
(1)
腰部疼痛
7
天
,
加重
1
天

(2)
既往史
:
腰部疼痛
7
天
,
再发加重
1
天余。否认肝炎、结核等传染病病史
,
否认外伤史
,
否认 输血史
,
预防接种史不详。

(3)
体征
:
腰椎生 理曲线扁平
,
腰部功能障碍
,
腰椎棘突间压痛
,
双下肢直退 抬