常见疾病诊疗手册

2021年1月24日发(作者：谷德振)
附件



20
种常见病临床诊疗手册


















- 3 -

前

言


为配合泸州市构建基层公益性医疗卫生服 务体系试点
工作的开展，我们从中华医学会编著的《临床诊疗指南》中
遴选了部分我市基层医疗 机构常见病种诊疗指南汇编成册，
用于规范基层医疗机构的诊疗行为。

《临床诊疗指 南》是由国家财政部支持、卫生部领导、
中华医学会组织编写的指导全国临床医务人员诊断治疗行
为的第一部医学学术巨著，对指导医务人员临床诊断、治疗
工作有着重要的作用。
《临床诊疗 指南》的应用有利于提高
医务人员的综合素质和医疗质量，有利于加强医疗质量管
理，从而提高 人民群众的健康水平。

随着泸州市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点工
作的深入 开展，
我们将汇编更多的常见疾病诊疗指南
（手册）
下发到基层医疗机构。大家在实践 中有发现的问题或建议，
希望及时反馈给市卫生局，以便进行修订。



泸州市卫生局


二
〇
一一年十二月



目

录

- 4 -

一、急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
6-10
二、急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
11-13
三、慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
14-16
四、社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
17-22
五、慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
23-28
六、急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
29-30
七、慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
31-34
八、糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
35-38
九、慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
39-40
十、阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
41-47
十一、盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
48-52
十二、下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
53-55
十三、急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
56
十四、结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
57-66
十五、风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
67-72
十六、软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
73-74
十七、原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
75-78
十八、肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
79-81
十九、颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
82-84
二十、腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅
85-87

急性上呼
吸道
感染

- 5 -

【概述】

急性上呼吸道感染是指鼻腔、
咽或喉部急性炎症的概称。
患者不分年龄、
性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节
多发
，可
通过< br>含
有病
毒的
飞
沫
或
被
污
染
的
用
具
传
播
，
多
数
为
散
发
性
，
但常在气候突变时流行。由于病
毒的类型较多，人体对各种病病毒感染 后产生的免疫力较弱且短暂，并且无
交叉免疫，
同时在健康人群中有病毒携带者，
故一 个人一年可有多次发病。





急
性
上
呼
吸
道
感
染
约
70
％
～
80
％
由
病
毒
引
起
。
主
要有
流
感
病
毒
(
甲
型
、乙型、丙型)
、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、
埃可病毒、柯萨奇病
毒、麻 疹
病毒
、风
疹
病毒
等。细菌
感染
可
直接< br>或继
病毒
感染
之后
发生
，以溶
血性
链球菌为
多
见。其次
为流
感嗜
血
杆菌
、肺
炎
链
球
菌
和
葡
萄
球
菌
等
。
偶
见
革
兰
阴
性
杆
菌
。
其
感
染
的
主
要
表
现
为
鼻
炎
、
咽
喉
炎
或
扁
桃
体
炎
。

当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能
降 低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，
引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性 呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、
慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。

本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。

【临床表现】

根据病因不同，临床表现可有不同的类型。

1
．普通感冒

俗称“伤风”，又称急性鼻炎或
上呼吸道卡他
，
以
鼻
咽部
卡他
症状
为主
要
表现。成人
多为
鼻病
毒引
起
，次
为副
流感
病毒、呼< br>吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或
烧
灼
感
，发
病
同
时
或
数
小
时
后
，可
有
喷
嚏
、鼻
塞
、流
清
水
样
鼻
涕
，
2
～
3
天
后
变稠。可伴咽 痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可
出现流泪、
味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。 一般无发热及全身症状，或仅
有低热、
不适、
轻度畏寒和头痛。
检查可见鼻腔 黏膜充血水肿、有分泌物
，
咽部轻度充血。如无并发症，一般
5
～
7
天后痊愈。

2
．流行性感冒
(influenza)
简称流感。是由流感性感冒病毒引起。
潜伏期
1
～
2
日，最
短
数
小
时
，最
长
3
天
。 起
病
多
急
骤
，症
状
变
化
很
多
，
主
要
以
全
身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显 。临床表现和轻重
- 6 -

程度差异颇大。




(1)
单
纯
型
：
最
为
常
见
，
先
有
畏
寒
或
寒
战
，
发
热
，
继
之
全
身
不
适
，
腰背
发
酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、
便
秘
等
消
化道
症
状
。
发
热
可
高
达
39
～
40
℃
，
一
般
持续
2
～
3
天
渐
降
。
大
部分
患
者
有
轻
重
不
同
的喷嚏、鼻塞、流 涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液
痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失< br>后体力恢复慢，常感软弱无力、多
汗
，咳
嗽
可
持
续< br>1
～
2
周
或
更
长
。体
格
检
查
：
患
者
可
呈
重
病
容
，
衰
弱
无
力
，
面
部潮红，皮肤上偶有类似麻疹
、
猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红
斑
，鼻
咽
部
充
血
水
肿
。本
型
中
较
轻
者，
全
身
和
呼
吸
道
症
状
均不
显
著
，
病
程
仅
1
～
2天
，
颇
似
一
般
感冒，单从临床表现，颇难确诊。




(2)
肺
炎型：本型
常
发生
在两
岁以
下的
小
儿，或
原有
慢性
基础疾患，
如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点
是
：
在发
病
后
24
小
时
内
可
出
现
高
热
、
烦
躁
、
呼
吸
困
难
、
咳
血
痰
和
明
显
发
绀
。全
肺
可
有
呼
吸
音
减
弱
、湿< br>啰
音
或
哮
呜
音
，但
无
肺
实
变
体
征
。
X
线
胸
片
可
见
双
肺
广
泛
小
结
节
性浸润，近肺门较多，肺 周围较少。上述症状
可进行性加重，抗菌药物无效。病
程
一
周
至一
月
余
，大
部
分
患
者
可
逐< br>渐
恢
复
，
也
可
因
呼
吸
循< br>环
衰
竭
在
5
～
10
天
内死亡。


(3)
中
毒
型
：
较
少
见
。
肺
部
体
征
不
明
显
，
具
有
全
身
血
管
系
统
和
神
经
系统
损
害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不
清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱
或肾上腺出血，导致血压 下降或休克。





(4)
胃
肠型
：
主
要
表
现
为
恶
心
、呕
吐
和
严
重
腹
泻
，
病
程约
2
～
3
天
，
恢
复
迅
速。< br>
3
．以咽炎为主要表现的感染





(1)
病
毒
性
咽
炎
和
喉
炎
：
由
鼻
病
毒
、
腺
病
毒
、
流
感
病
毒
、
副
流
感
病
毒
以
及
肠
病
毒
、
呼
吸
道
合
胞
病
毒
等
引
起
。
临
床
特
征
为
咽
部
发
痒
和
灼
热
感
，
疼
痛
不
持
久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有 链球菌感染，
咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床
特征为声嘶 、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可
- 7 -

见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。





(2)
疱
疹
性
咽
峡
炎
：常
由
柯
萨
奇
病
毒
A
引
起，表
现
为
明
显
咽
痛
、发
热
，
病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有
灰白色疱疹及
浅表
溃
疡
，周
围
有
红
晕
。多
于
夏
季
发
病
，多
见
于
儿
童
，
偶
见
于
成
人
。

(3)
咽结
膜
热
：
主
要
由
腺
病
毒、
柯
萨
奇
病
毒
等
引
起
。临
床
表
现
有
发
热
、
咽
痛、
畏
光
、
流
泪
、
咽
及
结合
膜
明
显
充
血
。
病
程
4～
6
天
，
常
发
生
于
夏
季，
游
泳
中传播。儿童多见。





(4)
细
菌
性
咽
—
扁
桃
体
炎
：
多
由
溶
血
性
链
球
菌
引
起
，
次
为
流
感
嗜
血
杆
菌
、肺
炎
链
球
菌
、葡
萄
球
菌< br>等
引
起
。起
病
急
，明
显
咽
痛
、畏
寒
、
发
热
、
体
温
可
达
39
℃
以
上
。
检
查
可
见咽
部
明
显
充
血
，
扁
桃
体肿
大
、
充
血
，
表
面
有
黄色
点
状
渗
出
物
，
颌
下
淋巴
结
肿
大
、
压
痛
，
肺
部无
异
常
体征。

【诊断要点】





根
据
病
史
、
流
行
情
况
、
鼻
咽
部
发
生
的
症
状
和
体
征
，
结
合
周
围
血
象
和
胸
部
X
线
检
查
可
作
出
临
床
诊
断
。
进
行
细
菌
培
养
和
病
毒
分
离
，
或
病
毒
血
清
学
检
查
、
免
疫
荧
光
法
、
酶
联
免
疫
吸
附
法
、
血
凝
抑
制
试
验
等
，
可
能
确
定
病
因
诊
断
。





1
．
血
象
病
毒
性
感
染
，
白
细
胞
计
数
多
为
正
常
或
偏
低
，
淋
巴
细
胞
比
例
升
高
。
细
菌
感
染
有
白
细
胞
计
数
和
中
性
粒
细
胞
增
多
以
及
核
左
移
现
象
。

2
．
病
毒
和
病
毒
抗
原
的
测
定


视
需
要
可
用
免
疫
荧
光
法
、
酶
联
免
疫
吸
附
法
、血
清
学
诊
断
和
病
毒
分
离
鉴
定
，以
判
断
病
毒
的
类
型
，区
别
病
毒
和细
菌
感
染
。
细
菌
培养可判断细菌类型和进行药 物敏感试验。

主要与以下情况鉴别：





1
．
过
敏
性
鼻
炎
临
床
上
很
像
“
伤
风
”
，
所
不
同
者
起
病
急
骤
、
鼻
腔
发
痒
、频
繁
喷
嚏
、流
清
水
样
鼻
涕
，发
作
与
环
境
或
气
温突
变
有
关
，有
时
异
常
气
味< br>亦
可
引
起
发
作
，
数
分
钟< br>或
1
～
2
小
时
内
缓
解
。< br>检
查
：
鼻
黏
膜
苍
白
、
水< br>肿
，
鼻
分
泌
物
可
见
嗜酸性粒细胞增 多。





2
．
急
性
传
染
病
前
驱
症
状
如
麻
疹
、
脊
髓
灰
质
炎
、
脑
炎
、
严
重
急
- 8 -

性
呼
吸
综
合
征
(SARS)
等
在
患
病
初
期
也
可
有
上
呼
吸
道
症
状
，
在
这
些
病
的
流
行
季
节
或
流
行
区应密切
观察，
并进
行必要的
实验室
检查< br>，以资
区别。

【治疗原则和方案】


上
呼
吸
道
病
毒
感
染
目
前尚
无
特
殊
抗
病
毒
药
物
，通
常
以
对
症
处
理
、
休
息、
忌
烟
、
多
饮
水
、
保
持室
内
空
气
流
通
、
防
治
继发
细
菌
感
染
为
主
。





1
．
对
症
治
疗
可
选
用
含
有
解
热
镇
痛
、
减
少
鼻
咽
充
血
和
分
泌
物
、
镇
咳
的
抗
感
冒
复
合
剂
或
中
成
药
，如
对
乙
酰
氨
基
酚
、双
酚
伪
麻
片
、美
扑
伪
麻片
、银
翘
解
毒
片
等
。儿
童
忌
用
阿
司
匹
林
或
含
阿
司
匹
林
药
物
以
及
其
他
水
杨
酸
制
剂
，
因
为
此
类
药
物
与
流
感
的
肝
脏
和
神
经
系
统
并
发
症
(
R
e
y
e
综
合
征
)
相
关
，
偶
可
致
死
。





2
．
支
持
治
疗
休
息
、
多
饮
水
、
注
意
营
养
，
饮
食
要
易
于
消
化
，
特
别
在
儿
童
和
老
年
患
者
更
应
重
视
。密
切
观
察
和
监
测
并
发
症
，抗
菌
药
物
仅
在
明
确
或
有
充
分
证
据提示继 发细菌感染时有应用指征。

3
．
抗
流
感
病
毒
药
物
治
疗


现
有
抗
流
感
病
毒
药
物
有
两
类
：
即
离
子
通
道
M2
阻
滞
剂
和神
经
氨
酸
酶
抑
制
剂
。
其中
M2
阻
滞
剂
只
对
甲
型
流< br>感
病
毒
有
效
，
治
疗
患
者< br>中
约
有
30
％
可
分
离
到
耐
药
毒
株
，
而
神
经
氨
酸
酶
抑
制
剂
对
甲
、
乙
型
流
感
病
毒
均有很好作用，耐药发生率低。





(1)
离
子
通
道
M2
阻
滞剂
：
金
刚
烷
胺
(amantadine)
和< br>金
刚
乙
胺
(riman
—
tadine)
： ①
用
法
和
剂
量
：见
表
1
—
1
。②
不
良
反
应
：金
刚
烷
胺< br>和
金
刚
乙
胺
可
引
起
中
枢< br>神
经
系
统
和
胃
肠
副
反
应< br>。
中
枢
神
经
系
统
副
作
用< br>有
神
经
质
、焦
虑
、注
意
力
不
集
中
和
轻
微
头
痛
等
，其
中
金
刚
烷
胺
较
金
刚
乙
胺
的
发
生
率
高
。胃
肠
道
反
应主
要
表
现
为
恶
心
和
呕
吐，这
些
副
作
用
一
般
较
轻
，< br>停
药
后
大
多
可
迅
速
消
失< br>。
③
肾
功
能
不
全
患
者
的< br>剂
量
调
整
：
金
刚
烷
胺
的< br>剂
量
在
肌
酐
清
除
率
≥
50 ml
／
min
时
酌
情
减
少
，并
密
切
观
察
其
副
反
应
，
必
要
时
可
停
药
，
血
透
对
金
刚
烷
胺
清
除
的
影
响
不
大
。
肌
酐
清
除率
<10ml
／
min
时金刚乙 胺推荐减为
100mg
／
d
。

表
1-1

金
刚
烷
胺
和
金
刚
乙
胺
用
法
和
用
量


- 9 -

药
名



















年
龄
（
岁
）












1-9








10-12





13-16





≥
65

金
刚
烷
胺




5mg
（
kg.d
）


100mg

(
最
高
150mg/d)

2
次
/
日

100mg
2
次
/
日

≤
100mg/d
金
刚
乙
胺

不
推
荐
使
用




不
推
荐
使
用




100mg,2
次
/
日



100mg
或
200mg/d

(2)
神
经氨
酸
酶
抑
制
剂
：
目
前
有2
个
品
种
，
即
奥
司
他
韦(oseltaMivir)
和
扎
那
米
韦
(zanam ivir)
。
我
国
目
前
只
有
奥
司
他
韦
被
批
准
临
床
使
用
。
①
用
法
和
剂
量
：
奥
司
他
韦
：
成
人
75mg
，
2
次
／日
，
连
服
5
天
，应
在
症
状< br>出
现
2
天
内
开
始
用
药
。儿
童
用
法
见
表
1
—
2
，
1
岁
以
内
不
推
荐
使
用
。
扎
那
米
韦
：
6
岁
以
上
儿
童
及
成
人
。

表
1
—
2
儿
童
奥
司
他
韦
用
量
(mg)

药
名



















体
重
（
公
斤
）












≤
15








16-23





24-40





>40

奥
司
他
韦

30











45









60






75


剂
量
均
为
每
次
吸
入
1 0
mg
，
2
次
／
日
，
连
用
5
天
，
应
在
症
状
出
现
2
天
内
开
始
用
药
。
6
岁
以
下
儿
童
不
推
荐
作
用
。②
不良
反
应
：奥
司
他
韦
不
良
反< br>应
少
，
一
般
为
恶
心
、
呕< br>吐
等
消
化
道
症
状
，
也
有< br>腹
痛
、
头
痛
、
头
晕
、
失< br>眠
、
咳
嗽
、
乏
力
等
不
良< br>反
应
的
报
道
。
扎
那
米
韦< br>吸
入
后
最
常
见
的
不
良
反< br>应
有
头
痛
、
恶
心
、
咽
部< br>不
适
、
眩
晕
、
鼻
出
血
等< br>。
个
别
哮
喘
和
慢
性
阻
塞< br>性
肺
疾
病
(COPD))
患
者
使
用
后
可
出
现
支
气管痉挛和肺功能恶化。
③肾功能不全 的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对
肌
酐
清
除
率
<30 ml
／
min
的
患
者
，
奥
司
他< br>韦
减
量
至
75mg
，
1
次
／
日
。

4
．
抗菌药物治疗

如有细菌 感染，
可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
经验
用药
，常
选青
霉
素、第一
代和
第二
代
头孢
菌素
、大
环 内
酯
类或
氟喹
诺酮类。

急性气管一支气管炎

- 10 -

【概述】

急性气管一支气管炎
(acute tracheobronchitis)
是病毒或 细菌感染、物
理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大
多数 由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道
合胞病毒或副流感病毒多见。此 外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。
肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染 在本病占有重要地
位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过
10
％，常见的致 病菌有肺
炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌
等。百日咳 杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上
升。虽然细菌感染作为致病因子在本病 所占比例不高，但值得重视的是该病常
在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑 制肺泡巨噬
细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细
菌、支原 体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激
性气体
(
包括二氧 化氮、二氧化硫、氨气、氯气等
)
、环境刺激物
(
包括二氧
化碳、烟 雾、臭氧
)
等。

一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子 等的吸入，可引起气
管一支气管的过敏性炎症。

其病理改变主要为气管、支 气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物
增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸 润，以淋巴细胞和
中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。


该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续
1
～3
周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有
自限性。< br>
【临床表现】

1
．起病往往先有上呼吸道感染的 症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。
全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般
3
～
5
天可
消退。

2.
开始一 般为刺激性干咳，
随着卡他症状的减轻，
咳嗽逐渐明显并成为突
出症状，受凉、吸入冷 空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳
嗽症状一般持续
1
～
3
周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常
- 11 -

超过
3
周以上，通常可达
4
～
6
周。超过半数可伴有咳痰，开始 时常为黏液痰，
部分病人随着病程发展可转为脓性痰。

3
．相当一 部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急喘
鸣、胸闷等症状。
< br>4
．该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管
痉挛时可闻及哮 鸣音，部分患者亦可无明显体征。

5
．病毒感染时，血白细胞计数可降低， 当有细菌感染时，血白细胞总数
及中性粒细胞比例增高。

6
．
X
线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。

【诊断要点】

1
．根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断， 进行相关的实验室检
查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓
肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部
X
线检查可
发现各自 特征性的影像学改变。

2
．肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增 高，但通常为一过性。
由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。

3
．流行性感冒的症状与本病相似，但流行性 感冒以发热、头痛、全身酸
痛
等
全
身
症
状
为
主
，
而
本
病
以
咳
嗽
等
呼
吸
道
症
状
为
主
要
表
现
。

4
．该病很少超过
3
周，如咳嗽超过
3
周称为“持续性 ”或“慢性”咳嗽，
应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸
入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。
【治疗方案及原则】

1
．平时注重锻炼身体，增强体质，防治感 冒，是预防本病的有效措施。
亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉 等
过敏原的吸入。

2
．注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全 身症状明显时可加用阿司
匹林等解热镇痛药治疗。

3
．止咳、化痰 等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，
成人每次
25mg
，
3
～
4
次／日。右美沙芬，成人每次
15
～
30mg，
3
～
4
次／日。
可待因，成人每次
15
～< br>30mg
，
3
次／日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每次
- 12 -

0.
0
3
～
0.
0
6
g
，
3
次
／
日
。
氨
溴
索
，
成
人
每
次
3
0
m
g
，
3
次
／
日
。

4
．由于有部分患者气道反应性增高 ，导致支气管痉挛，临床上出现喘息
症
状
，此
时
可
应
用
β
受
体
激
动
剂
，如
沙
丁胺
醇
气
雾
剂
喷
雾
吸
入
，成< br>人
每
次
0.1
～
0.3mg
，
3
～
4
次／日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成
人每次
0.1
～
0.2g
，
3
次／日。根据病情可用药
1
～
2
周 。吸入
β
受体激动剂可减轻
患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。

5
．本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生
素。目前认为使 用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素
可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。





6
．
由
于
病
毒
感
染
是
本
病
的
主
要
病
因
之
一
，
可
用
抗
病
毒
药
物
治
疗
。

7
．
如
有
细
菌
感
染
的
依
据
或
合
并
有
严
重
基
础
疾
病
的
患
者
，
注
意
合
理
使
用
抗生素，常用的抗生素为
β
一内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌
培养药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎 衣原体感染时，首选大
环内酯类抗生素。












慢性支气管炎

- 13 -

【概述】

慢性支气管炎是由于感染或非感染因素 引起气管、
支气管黏膜及其周围组
织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状 ，每年持续
3
个月，连续
2
年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的 慢性咳嗽。
本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，
50
岁以上的患病
率高达
15
％或更多。本病流行与慢性刺激
(
主要是吸烟、刺激性烟 雾、有
害粉尘、大气污染等
)
，感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。

【临床表现】

1
．
起
病前
有
急
性
支
气
管
炎
、
流感
、
肺
炎
等
急
性
呼
吸
道感
染
史
。

2
．常在寒冷季节发病。

3
．临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液
泡沫状，或黏 稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加
或为黄色脓性、偶有痰中带血。

4
．可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发
感染时，常有 哮喘样发作，气急不能平卧。

5
．慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻 及干、湿性啰音；有喘息症
状
者
可
在
小
范
围
内
出
现
轻
度
哮
鸣
音
。
长
期
发
作
者
可
有
肺
气
肿
体
征
。

6
．
X
线征象单纯型慢性支气管炎
X
线检查阴性，或仅见两肺下部纹
理增
粗
，或
呈
索
条
状
；合
并
支
气
管
周
围
炎
时
可
有
斑
点
阴
影
重
叠
其
上
。

【诊断要点】

1.
临床有慢性或反 复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少
3
个月，
并连续
2
年或以上 者。

2
．如每年发病持续不足
3
个月，而有明确的客观检查依据
(
如
X
线、
肺功能等
)
亦可诊断。
3.
排
除
其
他
心
、
肺
疾
患< br>(
如
肺
结
核
、
肺
尘
埃
沉< br>着
病
、
支
气
管
哮
喘
、
支< br>气
管
扩
张
、
肺
癌
、
心
脏< br>病
、
心
功
能
不
全
、
慢
性< br>鼻
炎
等
)
引
起
的
咳
嗽
、< br>咳痰或伴有
喘息等。

临床分型与分期





1
．单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。

- 14 -

2
．喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，

并经常伴有或多次出现哮鸣音。

【鉴别诊断】





1
．
支
气
管
扩
张


有
咳
嗽
、
反
复
大
量
咳
脓
痰
，
或
较
多
的
反
复
咯
血
症
状
；两
肺
下
部
可
闻
及
湿
啰
音
；胸
部
X
线
检
查
下
野
支
气
管
纹
理
增
粗
、紊乱
、
卷
发
状
阴
影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管 扩张。





2
．
肺
癌


多
发
生
在
40
岁
以
上
男
性
，
长
期
吸
烟
者
，
刺
激
性
咳
嗽
，
咳
少
量
黏
痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经
抗
生
素
治
疗
未
能
完
全消
散
者
，
痰
脱
落
细
胞
及纤
维
支
气
管
镜
等
检
查
，可
明
确
诊
断
。





3
．
支
气
管
哮
喘


起
病
年
龄
轻
，
常
有
家
族
或
个
人
过
敏
性
病
史
；
以
发
作
性
哮
喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以 咳
嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在
1
个月时期中可无喘息或哮鸣音。





4
．
肺
间
质
纤
维
化


慢
性
临
床
经
过
的
肺
间
质
纤
维
化
开
始
阶
段
只
是
咳
嗽
、
咳
痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析
示动脉血氧分压下降。

5
．
肺
结
核


常
伴
有
低
热
、
无
力
、
盗
汗
、
咯
血
、
消
瘦
等
症
状
，
痰
结
核
菌
涂
片及胸部
X
线检查 ，可明确诊断。





6
．
心
脏
病


因
肺
瘀
血
而
引
起
的
咳
嗽
，
常
为
干
咳
，
痰
量
不
多
；
病
史
中
有
心
悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、
X
线胸片、
心电图和超声心动图检查可协助诊断。

【治疗方案】

1
．
预
防
措
施
戒
烟
和
避
免
烟
雾
刺
激
，
增
强
体
质
，
提
高
抗
病
能
力
。

2
．
急
性
发
作
期
和
慢
性
迁
延
期
的
治
疗
控
制
感
染
和
祛
痰
、
镇
咳
为
主
；
伴
喘
息时，加用解痉平喘药物。

(1)
抗
感
染
治疗：
一
般
病
例
可
按
患
者所
在
地
常
见
病
原
菌
类型
及
药
物
敏
感情
况选用抗生素治疗。可选用
B
一内酰胺类／
B一内酰胺酶抑制剂、第二
代头孢菌素、大
环
内
酯
类
或< br>喹
诺
酮
类
。
如
阿
莫
西
林< br>2
～
4g
／
d
，
分
3
～
4
次
口服；
氨苄西林
2
～
4g
／
d
，
分
4
次口服；
头孢氨苄
2
～
4g
／d
或头孢拉定
1
～
- 15 -

2g
／< br>d
，
分
4
次口服；头孢呋辛
1g
／
d
或头孢克洛
750mg
／
d
，
分
3
次
口 服。
抗
菌
治
疗
疗程
一
般
7
～10
天
，
反复感染病例适当延长。经治疗
3
天后，病情
未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。


严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉

滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。

(2)
祛痰镇 咳给药：可给盐酸氨溴索
30mg
，或化痰片
500mg
，
3
次／日口
服。溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠咳出时可用超声雾
化吸入 氨溴索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托
维林
25mg 3
次／日、右美沙芬
30mg
，
3
次／日等。


慢性支气管炎除刺激性干咳外，
不宜单纯采用镇咳药物，
因痰液不能排
出，而 使病情加重。

(3)
解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如 氨茶碱
0.1
～
0.2g
，
3
次／日口服；丙卡特罗
50mg
，
2
次／日口服；多索茶碱
0.1G
，
2
次／日口
服。也可应用异丙托溴胺
(
溴化异丙托品
)
气雾剂及沙丁 胺醇、特布他林气雾
剂等吸入治疗。

3
．
缓解期治疗主要是避免发 病的高危因素、
急性加重的诱发因素以及
增强机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有 害气体或有害颗粒的吸
入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自
0.1ml
开始，每次递增
0.1
～0
．
2ml
，直至
0.5
～
1.0ml
为维持 量，有效时应坚持使用
1
～
2
年。核酪注射液
(
麻疹病毒疫
苗的培养液
)
每周皮下注射
2
次，每次
2
～
4ml
；卡介苗注射液每周注射
3
次，每次
1ml
，在发病季节前 用药，可连用
3
个月，以减少感冒及慢性支气
管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量
1ml
，肌内注射，每隔日一次，
共
18
次，主
要
用
于
预
防
和
治
疗
慢
性
支
气
管
炎
、
感
冒
及
支
气
管
哮
喘
。



社区获得性肺炎

【概述】

- 16 -

社区获得性肺炎指在医院外环 境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包
括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是
CPA
仍 然是一
种高发病率和高病死率的疾病。影响
CPA
发病和预后因素很多，临床病情轻重 差
别很大。认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基
本依据。我国幅员 辽阔，各地情况存在差距，在
CPA
处理上应结合当地细菌耐
药监测资料和可利用的卫 生资源状况作出选择，
但其基本要点和程序必须遵循。

【临床表现
】

1
．
CAP
大多呈急性起 病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、
年龄等不同而有差异。

2< br>．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率
随年龄增长而减少；而呼吸加 快的发生率随增龄而增加；咯血在
CAP
并不少
见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免 疫损害类型及其程度等因素影响，如
中性粒细
胞
减
少
者
肺< br>部
炎
症
反
应
受
抑
，
呼
吸< br>道
症
状
很
少
或
缺
如
。

3
．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患
者出现高热。乏力 很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。
相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老 人肺炎呼吸道症状少
,
而以
精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主 。

4
．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或
支气管肺泡呼吸音，可有 湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出
现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围 、实变程度、累及胸
膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音
低 钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌
病和动物源性
非典
型
病
原
体
肺
炎
，如
Q
热< br>和
鹦
鹉
热
支
原
体
肺
炎
时< br>可
有
相
对
缓
脉
。

5．
X
线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑
片状，充分实 变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚
段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细支 气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为
- 17 -

支气管肺炎，多见于老年和伴随 严重基础疾病如
COPD
患者。其他
X
线表现
尚可有间质性改变、< br>粟粒或微结节改变、
团块状改变、
空洞形成等，
但均少见。
不同病原体 所致肺炎其
X
线可以有不同表现。

【诊断要点】

确定肺炎初步临床诊断可依据：

(1)
发热≥
38
℃；

(2)
近期出现 的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或
不伴胸痛；

(3)
肺部实变体征和
(
或
)
湿性啰音；


(4)WBC>10
×
10
9
／
L
， 中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；

(5)X
线上新出现或进展性肺部浸润性病变。

⑤
+
①～④中任何
1
条。

1
． 注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹
患
CAP
其发热和 呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及
心血管系统的方面改变，应及时行
X
线检查；后者并发
CAP
时发热可以是唯
一
表
现
，
应
严
密
动
态
观
察
，
及
早
作
影
像
学
和
动
脉
血
气
检
查
。

2
．传统非典型肺炎
(
肺炎支原体 、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎
)
无特
异性表现，单纯依据临床和
X
线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验
室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步 选择实验室检查。

(1)
肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄
<60
岁、无基础疾病、社
区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，
X
线显示毛玻璃状
或病灶变化迅速。

(2)
军团菌肺炎 ：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相
对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、 低磷酸盐血
(PO
2
一
)
症、一过
性肝功能损害、
β
—内酰胺类治疗无效。

【鉴别诊断】

初步确 定
CAP
诊断后必须继续随访和动态观察，
补充和完善各项诊断检查，
以排除 某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎
(SARS)
、
肺结核、
肺真菌
病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病
(
如肺部肿瘤、肺不张、
肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化
- 18 -

性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等
)
。

1
．
病情严重程度评价和住院决策

可以根据患者临床情况，
即病情轻
重决定是否住院治疗。

CURB-65
评分：
包括新出现意识不清
(confusion
，
C)
、
血尿素
(uremia
，
U)>7mmol
／
L
、呼吸频率
(respiration
，
R)
≥
30< br>次／分、血压
(bloOd
pres
—
sure
，
P)<90
／
60mmHg
、
65(
年
龄
>65< br>岁
)5
项
指
标
，每
项
1
分
。凡
≥
2
分
的
患
者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素
(CI
出一
65)
，更适合基层医疗
机构。此法简便适用，对估计预 后很有帮助。

2
．
病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确 病原学诊断以便
指导
治
疗
，
具
体
方
法及
注
意
事
项
可
参
考
《
临床
技
术
操
作
规
范
》
一
书。

【治疗原则及方案】

一、治疗原则

1
．
及时经验性抗菌治疗

在完成基本检查以及病情评估后应尽快 给予
经验性抗菌治疗。药物选择的依据：
CAP
病原谱的流行学分布和当地细菌
耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识
(
抗菌谱、抗菌活
性、药动学／药效学、
剂量和用法、
不良反应、
药物经济学
)
和治疗 指南等。
宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性
(
表
8
—< br>1)
，
而某些细菌亦
有各自特定易感危险因素
(
表
8
—
2)
，
这些都是经验性抗菌治疗选择药物的
重要参考。
抗 菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。
在获
得可靠的病原学诊断后应及时调整 治疗方案。

表
8
—
1
宿主特定状态下
CAP
患者易感染的病原体

__________ __________________________________________________ ________
状态或并
发症






易感
染的特
定病原
体

___________ __________________________________________________ _______
酗
酒














肺
炎
链
球
菌
（
包
括
耐
药
的
肺
炎
链
球
菌
）
、
厌
氧
菌
、
肠
道
革
兰阴性杆
菌、军
团菌属
、

COPD/
吸
烟者






肺炎链球
菌、流
感嗜血
杆菌、卡
他莫拉
菌

居
住
在
养
老
院







肺
炎
链
球
菌
、
肠
道
革
兰
阴
性
杆
菌
、
流
感
嗜
血
杆
菌
、
金
黄
色
葡萄球菌、厌氧
菌、肺
炎衣原体
、结核
分枝杆
菌

- 19 -

患流感








金黄色葡
萄球菌
、肺炎
链球菌、
流感嗜
血杆菌

接触鸟类







鹦鹉热衣
原体、
新型隐
球菌

疑有吸入
因素




厌氧菌

结构性肺
病（支
气


铜绿假单
胞菌、
洋葱伯
克霍尔德
菌、金
黄色葡
萄球菌

管扩张、
肺囊性
纤

维化、弥
漫性泛
细

支气管炎
等）

近期应用
抗生素


耐
药的肺炎
链球菌
、肠道
革兰阴性
杆菌、
铜绿假
单胞 菌

________________________________________ ____________________________

表
8-2
某些细菌易感的危险因素

__________________________ __________________________________________
特定细菌

危险因素

耐药的肺炎链球菌

年龄
大
于
65
岁
；
近
3
个
月
内
应
用
过
p
内
酰
胺
类
抗
生
素
治
疗
；
酗
酒；多种临
床并发症；免疫抑制
性疾病
(
包括
应用糖皮
质激素
治疗
)
；
接触日
托中心
的儿童

军团菌属





吸
烟；细
胞免疫
缺陷：如
移植 患者
；肾
衰竭或
肝
功能衰竭
；糖
尿病；恶
性肿瘤< br>
肠道革兰
阴性杆
菌

居
住在养老
院；心、 肺
基
础病；多种临
床并发
症
；近期
应用过
抗生素< br>
铜绿假单
胞菌


结构
性肺疾病（如
支气管
扩
张、肺
囊性纤
维化、弥
漫
弥漫性
泛
细
支
气
管
炎
等
)
；
糖
皮
质
激
素
应
用
(
泼
尼
松
>10m g
／
d)
；
过
去
1
个月中广
谱抗生
素应用
>7
天；营
养不良
；外周
血中性粒
细胞计
数
<1
×
109/L
。

_______________ __________________________________________________ ___
2.
重
视
病
情
评
估
和
病
原
学
检
查


应
力
争
在
初
始
经
验
性
治
疗
48
～
72
小
时
后
进
行
病
情
评
价
。
有
效
治
疗
反
应
首
先
表
现
为
体
温
下
降
，
呼
吸
道
症
状
有
所
改
善
，
白
细
胞
计
数
恢
复
和
X
线
胸
片
病
灶
吸
收
一
般
出
现
较
迟
。如症
状
明
显
改
善
，可
维
持
原< br>有
治
疗
。如
经
过
通
常
有
效
的
抗
菌
治
疗
48
～
72
小
时
或
更
长
时
间
，
临
床
或
影
像
生
仍
无
明
显
改
善
，
应
注
意
分
析
其
原因
：

其
原
因
包
括
：
①
治
疗
不足
，
治
疗
方
案
未
覆
盖
重要
病
原
体
(
如
金
黄
- 20 -

色
葡
萄
球
菌
、
假
单
胞
菌
)
或
细
菌
耐
药
；
②
少
见
病
原
体
(
结
核
杆
菌
、
真
菌
、
肺
孢
子
菌
、
肺
吸
虫
等
)
；
③
出
现
并
发
症
(
感
染
性
或
非
感
染
性
)
；
④
非
感
染
性
疾
病
。
如
果
经
过
评
估
认
为
治
疗
不
足
可
能
性
较
大
时
，
可
以
更
改
抗
菌
治
疗
方
案
再
作
经
验
性
治
疗
，
倘
若
经
过
一
次
更
换
方
案
仍
无
效
，
则
应
进
一
步
拓
展
思
路
寻
找
原
因
并
选
择
相
关
检
查
，
如
CT
、
侵
入
性
采
样
、
免
疫
学
或
分
子
生
物
学
检
查
，
或
进
行
非
感
染
性
疾
病
的
有
关
检
查
以
及
肺
活
检
等。

3
．
初
始
经
验
性
治
疗
要
求
覆
盖
CAP
最
常< br>见
病
原
体
推
荐
β
—
内
酰< br>胺
类
联
合
大
环内酯类或单用
喹诺
酮类
(
左氧氟沙星、莫西沙星
)
。

4
．
轻
中
度
CAP
提
倡
门
诊
治
疗
，某
些
需
要
住
院
者
应
在
临床
病
情
改
善
后
将
静
脉抗生素治疗转为 口服治疗，并早期出院。

5
．抗
菌
治
疗
疗
程
视
病
原
体
决
定
肺
炎
链
球
菌
和
其
他
细
菌
肺
炎
一
般
疗
程
7
～
10)
天
，短
程
治
疗
可
缩
短
为
5
天
。肺
炎
支
原
体
和
肺
炎
衣
原
体
肺
炎
10
～
14
天
；
免
疫
健
全宿
主
军
团
菌
病
10
～
14
天
，
免
疫
抑
制
宿
主
则
应
适
当
延
长
疗
程
。
决
定
疗
程
要
参
考
基
础
疾
病
、
药
敏
及
临
床
病
情
严
重
程
度
等
综
合
考
虑
。

6
．
支
持
治
疗


重
症
C
A
P
时
维
持
正
常
的
呼
吸
循
环
以
及
营
养
支
持
均
十
分
重
要。必须保持呼吸道通畅。


二、治

疗

1
．初始经验性抗菌治疗推荐药物见表
8
—
3
。

表
8
—
3
不同人群
CAP
的初始经验性治疗的推荐

_________________________________________ ___________________________

常见病原体

初始经验性治疗的抗菌 药物选择
__________________________________________ ______________________
青壮年、

肺炎链球菌、肺炎支

①青霉素类
(
青霉素
G、阿莫西林等
)
；②多西环素
(
强力霉

无基础疾

原体、流感嗜血杆菌、

素
)
；

③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤喹

病患者

肺炎衣原体


诺酮类
(
如左氧氟沙星、莫西沙星等
)
老年人

肺炎链球菌、流感嗜血

①
第
二
代
头
孢
菌
素
(
头
孢
呋
辛
、
头
孢
丙
烯
、
头
孢
克
罗

或有基础

需氧革兰阴性杆菌、金

等
)
单< br>用
或
联
合
大
环
内
酯
类
；< br>②
β
—
内
酰
胺
类
/
β
—< br>内
酰

疾病患者

黄色葡萄球菌、卡他莫
胺
酶
抑
制
剂
(
如
阿
莫
西林
/
克
拉
维
酸
、
氨
苄
西林
/
舒
巴

拉菌等
< br>坦
)
单
用
或
联
合
大
环
内< br>酯
类
；
③
喹
诺
酮
类

需入院

肺
炎
链
球
菌
、

①
静
脉
注
射
第
二
代
头
孢
菌
素
单
用
或
联
合
注

- 21 -

治疗、但

流
感
嗜
血
杆



静
脉
射
大
环
内
酯
类
；
②
静
脉
注
射
呼
吸
喹
诺
酮

不必收住

菌
、
混
合
感



类
；
③
静
脉
注
射
β
—
内
酰
胺
类
/
β
—
内
酰
胺
酶
抑
制
剂

疾病患者

黄色葡萄球菌、
(
如
阿
莫
西
林
／
克
拉
维
酸
、
氨
苄
西
林
/
舒
巴
坦
)

ICU
的患者
(
包
括
厌
氧
菌
)



单
用
或
联
合
静
脉
注
射
大
环
内
酯
类
；
④
头
孢






需
氧
革
兰
阴
性


噻
肟
、
头
孢
曲
松
单
用
或
联
合
静
脉
注
射
大
环

杆
菌
、
金
黄
色


内
酯
类

葡
萄
球
菌
、

肺
炎
支
原
体
、

肺
炎
衣
原
体
、
呼

吸
道
病
毒
等

________________ __________________________________________________ __
入住
ICU
的患者

__________________ __________________________________________________
A
组
：
无

肺
炎
链
球
菌
、
需
氧
革
兰

①
头
孢
曲
松
或
头
孢
噻
肟
联
合
静
脉
注

铜
绿
假

阴
性
杆
菌
、
嗜
肺
军
团



射
大
环
内
酯
类
；
②
静
流
感
脉
注
射
喹

单
胞
菌

菌
、
肺
炎
支
原
体
、
流
感

诺
酮
类
联
合
氨
基
糖
苷
类
；
③
静
脉
注

感
染
危

嗜
血
杆
菌
、
金
黄
色
葡
萄

射
β
—
内
酰
胺
类
/
β
—
内
酰
胺
酶
抑
制
剂
(
如
阿

险
因
素

球
菌
等











莫
西
林
／
克
拉
维
酸
、
氨
苄
西
林
/
舒
巴
坦
)

联
合
静
脉
注
射
大
环
内
酯
类
；④
厄
他
培
南
联
合
静
脉
注
射
大
环
内
酯
类


B
组
：


A
组
常
见
病
原
体
+
铜
绿

①
具
有
抗
假
单
胞
菌
活
性
的
B
—
内
酰
胺

有
铜
绿


假
单
胞
菌








类
抗
生
素
(
如
头
孢
他
啶
、
头
孢
吡
肟
、

假
单
胞
















哌
拉
西
林
／
他
唑
巴
坦
、
头
孢
哌
酮
/
舒

菌
感
染
















巴
坦
、
亚
胺
培
南
、
美
罗
培
南
等
)

联


危
险
因
素















合
静
脉
注
射
大
环
内
酯
类
，
必
要
时
还
可
同
时
联
用
氨
基
糖
苷
类
；
②
具
有
抗
假
单
胞
菌
活
性
的
B
—
内
酰
胺
类
抗
生
素
联
合
静
脉
注
射
喹
诺
酮
类
；
③
静
脉
注
射
环
丙
沙
星
或
左
氧
氟
沙
星
联
合
氨
基
糖
苷
类

_ __________________________________________________ _________________

2
．
对
症
治
疗


包
括
退
热
、
止
咳
、
化
痰
，
缺
氧
者
吸
入
氧
气
。

3
．并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液
治疗。


慢性阻塞性肺疾病


【概述】

慢性阻塞性肺疾病
(COPD)
是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限
- 22 -

不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎
症
反
应
有
关
。
C
O
PD
主
要
累
及
肺
部
，
但
也可
引
起
全
身
症
状
。

COP D
与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
当慢性支气管炎、
肺气肿患者
肺功能检 查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为
COPD
。如患者
只
有< br>慢
性
支
气
管
炎
和
肺
气
肿< br>而
无
气
流
受
限
则
不
能
诊< br>断
为
COPD
。

慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多 ，病死率高。近期流行病学调
查，我国
40
岁以上人群
COPD
约占
8.2
％。

【临床表现】

一、症

状

缓慢起病、病程长。主要症状：

1
．慢性咳嗽

通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排
痰。

2
．咳痰

一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰
较多。

3
．气短或呼吸困难是
COPD
标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐
加重 ，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。





4< br>．
喘
息
和
胸
闷
部
分
病
人< br>特
别
是
重
度
患
者
可
出
现< br>。




5
．
其
他
晚< br>期
病
人
有
体
重
下
降
，
肌< br>肉
萎
缩
、
无
力
，
食
欲减退等。
二、体

征

早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。

1
．视诊及触诊胸廓 前后径增大，剑突下胸骨下角增宽——桶状胸。有
些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；

2
．叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。

3
．听 诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和
(
或
)
湿
性 啰音。

此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。

【实验室检查及特殊检查】

一、肺功能检查

是判断气流 受限的主要客观指标，对
COPD
诊断，严重程度评价，疾病
进展有重要意义，有条件 者应当进行。

- 23 -

1
．一秒钟用力呼气容积 占用力肺活量百分比
(FEV1
／
FVC)
是评价气流
受限的一项敏 感指标。

一秒钟用力呼气容积占预计值百分比
(FEVl
％预计值
)
，是评估
COPD
严
重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作 。

吸入支气管扩张剂后
FEV1
／
FVC<70
％者，可 确定为不能完全可逆的气
流受限。

2
．肺总量
(TLC)
、功能残气量
(FRC)
和残气量
(RV)
增高，肺活量
( VC)
降
低，表明肺过度充气，有参考价值。

由于
TLC
增加不及
RV
增高程度大，故
RV
／
TLC
增高。

3
．深吸气量
(IC)
降低，
IC
／< br>TLC
下降，是反映肺过度膨胀的指标，与
呼吸困难程度甚至
COPD
生存率有关。

4
．一氧化碳弥散量
(DLCO)
及
DLCO
与肺泡通气量
(VA)
比值
(DL
—
CO
／
VA)
下降，该项指标供诊断参考。

二、胸部
X
线检查

COPD
早期胸片可无变化，以后可出 现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改
变，也可出现肺气肿改变。

X
线 胸片改变对
COPD
诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其
他肺疾病鉴别之 用。

三、胸部
CT
检查

CT
检查不应 作为
COPD
的常规检查。高分辨率
CT
，对有疑问病例的鉴别
诊断 有一定意义。

四、血气检查

确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸 碱平衡紊乱，因此仅适用于
COPD
合并呼吸衰竭者。

五、其

他

COPD
合并细菌感染时，血白细胞增 高，中性粒细胞核左移；痰细菌培
养可能检出病原菌；
常见病原菌为肺炎链球菌、
流感 嗜血杆菌、
卡他莫拉菌、
肺炎克雷白杆菌等。

【诊断与严重程度分级】

主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合
- 24 -

分析确定。不完全可逆的气流受限是
COPD)
诊断的必备条件。即吸入支气管
舒张剂后
FEV1
／
FVC<70
％可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和
(
或
)
环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症 状者均应行肺功能检
查。

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺 功能检查时
FEV1
／
FVC<70
％
及／或
FEV1<8 0
％预计值，对这些病人在除外其他疾病后，亦可考虑诊断为
COPD
。


根据吸入支气管舒张剂后
FEVl
／
FVC
及FEVl
％预计值结果，可作
COPD
肺
功能分级
(
表
3
—
1)
。

表
3
—
1 COPD
肺功能分级


I
级
FEVl
／
FVC<70
％

(
轻度
) FEVl
≥
80
％预计值

Ⅱ级
FEVl
／
FVC<7O
％

(
中度
) 50
％≤
FEVl<80
％预计值

Ⅲ级
FEVl
／
FVC<70
％

(
重度
) 30
％≤
FEVl<50
％预计值


Ⅳ级
FEVl
／
FVC<70
％

(
极重度
) FEVl<30
％预计值或
FEV1<50
％预计值伴呼
吸衰竭


根据肺功能分级，结合临床表现，估计
COPD
患者的临床严重程度：
I
级
(
轻度
COPD)
，除有
I
级肺功能异常 外，通常可伴有或不伴有咳嗽、
咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的。

Ⅱ级
(
中度
COPD)
，有Ⅱ级肺功能异常。症状进展，有气短症状 ，主要
是运动后气短加重。患者常因此就诊。

Ⅲ级
(
重度
COPD)
，具有Ⅲ级肺功能异常。气短症状加剧，并反复出现
急性加重，影响生活质 量。

Ⅳ级
(
极重度
COPD)
，肺功能严重受损
(
Ⅳ级
)
，患者生活质量明显下降，
- 25 -

如果发生急性加重，可危及生命。

此外，
患者体重指数
(BMI)
，
6
分钟步行距离
(6
MD)
以及生活质量评估
(
如
圣乔治呼吸问卷
)
亦可作为估计
COPD
病情严重程度 的指征。

COPD
病程分期：急性加重期
(
慢性阻塞性肺 疾病急性加重
)
指患者出现
超越日常状况的持续恶化，
并需改变基础唧常规用 药者；
通常在疾病过程中，
短期内咳嗽、咳痰、气短和
(
或
)
喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，
可伴发热等症状。
稳定期则指患者咳嗽、
咳痰、
气短等症状稳定或症状轻微。

【鉴别诊断】

一、支气管哮喘

多在儿童或青少年期起病，
以发作性哮喘为特征，
发作时两肺布满哮鸣
音，
缓解后症状消失，
常有家庭或个人过敏史。
哮喘的气 流受限多为可逆性，
其支气管舒张试验阳性。

二、支气管扩张

有 反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有多量脓性痰。有肺
部湿性啰音、杵状指。部分胸部X
片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨
C2
、可见支气管扩张改变。

三、肺

结

核

可有低热、乏力、盗汗等结 核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸
部
X
线片检查可发现结核病灶。

四、肺

癌

有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发 生，胸部
X
线片及
C2
、
可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰 细胞学检查、可屈支气管镜检查
以至肺部病变活检，可有助于明确诊断。

五、其

他

如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。

【并发症】

一、慢性呼吸衰竭

常在重症
COP D
急性加重时发生，
COPD
症状明显加重，发生低氧血症和
(
或< br>)
高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。

- 26 -

二、慢性肺源性心脏病

由于
COPD
肺病变引起肺 血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，导致肺动脉
高压、右心室扩大和肥大，最终发生右心功能不全。

【治疗】

一、稳定期治疗

1
．教育和劝导 患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应
脱离污染的环境。

2
．支气管舒张剂

包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用
以预防和减轻症状两类。

短效
β
2
受体激动剂：主要有沙丁氨醇气雾剂，每次
100
～
2
00ug(1
～
2
喷
)
，雾化吸入，疗效持 续
4
～
5
小时，每
24
小时不超过
8
～< br>1
2
喷。特布他
林
(terbutaline
，
)
气雾剂亦有同样作用。

短效抗胆碱药：
是慢性阻塞性肺疾病常用的 制剂，
主要品种为异丙托溴
铵
(ipratropine)
气雾剂，雾化吸入 ，起效较沙丁氨醇慢，持续
6
～
8
小时，
每次
40
～
80ug(
每喷
20ug)
，
3
～
4
次 ／日。

茶碱类：缓释茶碱，每次
0.2
g
，早、晚各一 次；或氨茶碱
0.1g
，
3
次
／日。除以上支气管扩张剂外，长效< br>β
2
受体激动剂尚有沙美特罗、福莫特
罗等制剂，但目前较少单独使用。

噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。

不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，
减少不良反
应。

3
．吸入糖皮质激素

长期规律吸入糖皮质激素仅适用于
FEVl <50
％预
计值
(
Ⅲ级、Ⅳ级
)
，有临床症状，并反复急性 加重的
COPD
患者，糖皮质激
素和长效
β
2
受体激动剂联 合制剂吸入比各自单用效果好。

4
．祛痰药

对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，每次
3
0mg
，
3
次／日；或羧甲司坦，每次
0.5g
，
3
次／日；或
N< br>一乙酰半胱氨酸
等。

二、急性加重期治疗

1
．确 定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是
细菌感染或病毒感染。

- 27 -

2
．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3
．支气管舒张剂

药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化
吸
入治
疗，
如应
用沙
丁
氨醇
250 0ug
或异丙
托
溴铵
500ug
、或沙
丁
氨醇1
000ug
加异丙托溴铵
250
～
500ug
通过 小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解
症状。

4
．
控制性吸氧

发生低氧血症者可鼻导管吸氧，
或通过
Venturi
面罩吸
氧。
FiO2=21+
4
×氧流量
(L
／
min)
，公式对估计吸入氧浓度有参考价值。一
般吸入氧浓 度应为
2
8
％～
30
％，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

5
．抗生素

当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予
β
-
内
酰胺类／
β
内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹喏酮类
等，门诊 可用阿莫西林／克拉维酸、头孢呋辛
0.5g
，
2
次／日，或左氧氟沙
星
0.2g
，
2
次／日；较重者可应用头孢曲松钠
2.0g
加于生理盐水
100ml
中
静脉滴注，
1
次／日。住院患者当根据 疾病严重程度和预计的病原菌更积极的
给予抗生素，一般多静脉滴注给药。

6
．
糖皮质激素

对需住院治疗的急性加重期患者
(如
FEV1<50
％预计值
)
可考虑口服泼尼松
30
～
40mg
／
d
，也可静脉给予甲泼尼龙。连续
10
～
14
天。

如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参考相关
内容。





急性胃炎


急性胃炎系指由不 同原因所致的胃黏膜急性炎症和损伤。常见的病因
有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃黏膜 缺血、缺氧、食物变质
和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。

- 28 -

【临床表现】

上腹痛、恶心、呕吐和 食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状
态所致的胃炎，
常以呕血或黑便为首发症状，< br>出血量大时可导致失血性休克。
由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻， 重时可有
脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频
繁呕吐， 可伴寒战
及
发
热
。
也
有
部
分
患< br>者
仅
有
胃
镜
下
所
见
，
而< br>无
任
何
症
状
。

体征：大多数患者 仅有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性
胃炎可出现急腹症，甚至休克。

【诊断要点】

1
．胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于呕吐症 状有所缓解后再
考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变，宜及
时检 查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃黏膜
局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗 出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅
溃疡等。有出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂，黏液湖 为鲜红色
或咖啡色，活检组织学主要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。

2 .
疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，红细胞计数、血红蛋白测
定和红细胞压积。




3
．感
染因
素引
起者
，应
作白
细胞
计数
和
分类
检查
，粪
便常
规
和培
养。

4
．
X
线钡剂检查无诊断价值。

5
．急 性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗
炎药
(NSAIDs)
如酮洛芬、吡罗昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。对严重
外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、 烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神
经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精
性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。





6< br>．
急
性
胃
炎
应
与
急
性
阑< br>尾
炎
、
急
性
胰
腺
炎
、
急< br>性
胆
囊
炎
相
鉴
别
。

【治疗方案及原则】

1
．针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。

- 29 -

2
．严重时禁食，以后流质、半流质饮食。

3
．对 症和支持疗法：呕吐患者因不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐
水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意 钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠
茄片或山莨菪碱等解痉药。

4
．药物治疗

(1)
抑酸剂：可应用
H2
受体阻滞剂：雷尼替丁
150mg
，每日
2
次；法莫替丁
20mg
，每日
2
次；或西咪替丁
200mg
，每日
3
次或
4
次。不能口服者可用静脉滴注。

(2)
胃黏膜 保护剂和抗酸剂：
硫糖铝、
胶体铋、
氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧
化镁的混合剂 ，每日
3
～
4
次口服。

(3)
细菌感染 所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂、氨基甙类制剂
或头孢菌素。

( 4)
应激性急性胃炎常出现上消化道出血，
应抑制胃酸分泌，
提高胃内
pH< br>。
临床常用法莫替丁
40
～
80mg
／
d
静 脉滴注，
或雷尼替丁
300mg
／
d
静脉滴注，
质子
泵抑制剂抑酸效果更强，疗效更显著，如奥美拉唑
40
～
80mg
静脉注射 或静脉
滴注，每日
2
～
3
次。其他处置见上消化道出血章节。







慢性胃炎


慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和
(
或
)
腺体萎缩性 病
变。病因主要与幽门螺杆菌
(Helicobacter pylori
，
Hp)
感染密切相关。我国
成年人的感染率比发达国家明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加 ，胃窦
炎患者感染率一般为
70
％～
90
％。其他原因如长期服用损 伤胃黏膜的药物，
- 30 -

主要为非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛(
消炎痛
)
等。十二指肠液反流，
其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃黏膜 屏障功能，使胃黏膜发生炎症、糜烂
和出血，并使胃腔内
H+
反弥散至胃黏膜内，刺激 肥大细胞，促进组胺分泌，
引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外，口鼻咽部慢性感
染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度
X
线照射也可导致胃炎。
我 国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢
性胃炎的发病常随年龄增长而增加 。
胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。

【临床表现】

1
．症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，
一般于食 后为重，也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一
部分患者可无临床症状。如有胃黏膜 糜烂者可出现少量或大量上消化道出
血。胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力 、精神淡
漠，而消化道症状可以不明显。





2
．
查
体
可
有
上
腹
部
轻
压
痛
，
胃
体
胃
炎
有
时
伴
有
舌
炎
及
贫
血
征
象
。

【诊断要点】

1.
慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织 病理检查。
凡有上
消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女< br>性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。

内镜和组织学诊断以
2000
年
5
月全国慢性胃炎研讨会共识意见
(
中华
消化 杂志，
2000
，
20
：
199
～
201)
为依据。

(1)
分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎
(
又称非萎缩性胃炎
)
和萎缩
性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则 诊断为非萎缩性或
萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。

(2)
病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。

(3)
诊断依据：
非萎缩性胃炎表现为红斑
(
点、
片状、
条状
)
，< br>黏膜粗糙不平，
出血点／斑；萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱襞
细小。

(4)
活检取材：取
2
～
3
块 标本，胃窦小弯
1
块和大弯
l
块及胃体小弯
l
块。标
本
须
分
开
装
瓶
，并
向
病
理科
提
供
取
材
部
位
、内
镜
所< br>见
和
简
要
- 31 -

病
史
。

(5)
组织学分级标准：有
5< br>种形态变量要分级
(Hp
、慢性炎症、活动性、
萎缩和
肠
化< br>)
，
分
成
无
、
轻
度
、
中< br>度
和
重
度
4
级
(
或
0
、< br>+
、
+
+
、
+
+
+
)
。< br>




①
Hp
：
观
察
胃
黏
膜
液
层
、
表
面
上
皮
、
小
凹
上
皮
和
腺
管
上
皮
表
面
的
Hp
。

②活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。





③
慢
性
炎
症
：
根
据
慢
性
炎
症
细
胞
的
密
集
程
度
和
浸
润
深
度
分
级
。

④萎 缩：
指胃的固有腺体减少，
幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺
体替代
，胃
底
(
体
)
腺
萎缩是
指
胃底
(体
)
腺
假幽门腺化生、肠化
或腺体本
身减少。

⑤肠化。

其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡 、小
凹上皮增生、肠腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性
粒细胞浸润、明 显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。

异型增生要分轻度、中度和重度
3
级，有关组织学各种病变的具体分级
标准请参阅全国慢性胃炎的共识意见。

(6)
病理诊断报告：应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的
应报告病因， 结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学变化作出诊断。当
胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃 窦和胃体炎症程度相差两级或
以上时，应加上
“
为
主
”
修< br>饰
词
，
例
如
“
慢
性
(
活< br>动
性
)
胃
炎
，
胃
窦
为
主< br>”
。

(7)
特殊类型慢性胃炎或胃病：
如肉芽肿性 胃炎、
嗜酸性胃炎、
疣状胃炎、
慢性
淋
巴
细
胞性
胃
炎
、
巨
大
胃
黏
膜
肥厚
症
(M6n6trier
病
)
等
，
应
注
意
判
断
。

2
．幽门螺杆菌检查：有 多种方法，如组织学、尿素酶、细菌培养、
13C
和
“
C
尿素呼气试 验或粪便
Hp
抗原检测。
内镜观察下取黏膜组织作快速尿素
酶试验比较方便。

3
．测定胃酸分泌功能：常用五肽胃泌素刺激试验，测定基础胃酸分
- 32 -

泌量
(BAO)
、最
大
胃
酸
分
泌
量
(MAO)
、高
峰
胃
酸
分
泌
量
(PAO)
和
胃
液
pH
。
明
显
低
酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。





4< br>．
X
线
钡
餐
检
查
：主
要
用
于
排
除
消
化
性
溃
疡
和
胃
癌
等
疾
病
。

5
．疑为胃体萎缩性 胃炎时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌
素浓度、血清维生素
B
12
浓度、维生素
B
12
吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗
体以及骨髓穿刺涂 片等检查。

【治疗方案及原则】

1
．针对病因，应清除鼻口 咽部感染灶，戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、
避免过于粗糙，忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激 的药物。老年
性胃黏膜不
同
程
度
的
萎
缩
和
肠
化
难
以
逆
转
，
当
有
活
动
性
炎
症
时
要
积
极
治
疗
。

2
．药物治疗

(1)
根除幽门螺杆菌感染。

(2)
胃黏膜保护剂：硫糖铝 片或混悬液
1.0g
，口服，每日
3
～
4
次，饭前
lh
和睡前用。胶体次枸橼酸铋
110mg
或
120mg
，口服，每 日
4
次，餐前半小
时和睡前用
，不
宜
超
过
8
周
。替
普
瑞
酮
50mg
，口
服
，每
日
3
次
，饭
后
半
小
时
服用
。

(3)H
2
受体阻滞剂：雷尼替丁
15 0mg
，每日
2
次；法莫替丁
20mg
，每日
2
次 ；或
西
咪
替
丁
2
0
m
g
，
每
日
3
次
或
4
次
。
不
能
口
服
者
用
可
静
脉
滴
注
。

(4)
促胃动力药：多潘立酮
10mg
、西沙比利
5m g
或甲氧氯普胺
5mg
，酌
选，口服，每日
3
次，适合于伴 有胃下垂、幽门张力降低、胆汁反流者，也可缓
解恶心、腹胀等消化不良症状。
(5)
助消化药和稀盐酸：对慢性萎缩性胃炎，而无黏膜糜烂者尤其是胃
体萎缩性胃炎可作 为补偿治疗，如多酶片或胰酶片；胃蛋白酶合剂
10ml
，口
服每日
3
次；
1
％稀盐酸
2
～
5ml
，口服，每日
3次。

(6)
胃体萎缩性胃炎：目前无有效治疗方法，主要对症治疗。合 并恶性
贫血者需终生注射维生素
B
12
100ug
，肌注，每日一次 。有缺铁性贫血者补充铁
剂，硫酸亚铁片
0.3g
或琥珀酸亚铁
100mg< br>同时加用维生素
C
，口服，每日
3
次。可适当补充一些微量元素如锌、 硒、
B
胡萝卜素等。

- 33 -

3
．
关于手术问题：
萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征，
对伴有息肉、
异 型增生或有局灶性凹陷或隆起者，应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重
症异型增
生
或< br>重
度
肠
化
生
，
尤
其
是
大< br>肠
型
肠
化
者
可
考
虑
手
术< br>治
疗
。














糖

尿

病

【概述】





糖
尿
病
是
由
遗
传
因
素
和
环
境
因
素
交
互
作
用
致
胰
岛
素
分
泌
障
碍
和
(
或
)
周
围
靶
组
织
对
胰
岛
素
产
生
抵
抗
而
造
成
持
续
性
高
血
糖
症
，
以
及
由
于
长
期
代
谢
紊
乱
引
起
全
身组织器官损 害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象
而危及生命，而眼、肾、心
血
管
及< br>神
经
病
变
等
慢
性
并
发
症< br>更
是
糖
尿
病
致
- 34 -

残
或
致
死
的
主
要
原
因
，
应
及
早
进
行防治。

【临床表现】

1
．
1
型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力
(
三多一少
)
症
状
。可
伴
有
视
力
模
糊
、皮
肤
感
觉
异
常
和
麻
木
，女
性
患
者
可
伴
有
外阴
瘙
痒
。





2．
2
型
糖
尿
病
一
部
分
亦可
出
现
典
型
的
三
多
一
少症
状
，
在
体
重
减
轻
前
常先
有
肥
胖
史
。
发
病
早
期或
糖
尿
病
前
期
，
可
出
现午
餐
或
晚
餐
前
低
血
糖
症状
。但
不
少
患
者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查 始发
现血糖升高，或因并发症
就诊才诊断为糖尿病。

【诊断要点】

(
一
)
糖尿病的诊断标准
(ADA 1997
或
WHO 1999)




1．
糖
尿
病
的
典
型
三
多
一少
症
状
加
上
随
时
血
糖
※≥
11.1mmol
／
L(200mg
／
d1)
，或< br>
2
．空腹△血糖≥
7.0mmol
／
L(140m g
／
d1)
，或





3< br>．
口
服
75
g
葡
萄
糖
耐
量
试
验
(
OG
TT)
2
小
时
血糖
值
≥
1
1.
1 mmol
／
L
。

以上各条诊断标准均应另日重复核实。

注：
※
，
随时血糖指一日之中任何时间采血，
不考虑与前餐的时间关系；
△，
空腹指禁食
8
小时以上；
OGTT 2hPPG 7.8
～
11.1mmol
／
L
为糖耐量减低，小于
7.8 mmol
／
L
为正常。

(
二
)
分型、病情及并发症的评估



1
．
根
据
临
床
表
现
或
实
验
室
检
查
证
据
判
定
糖
尿
病
的
类
型
(1
型
、
2
型
、
特
殊
类
型及妊娠糖尿病
)
。

2
．确定并发症的有无及其程度。

3
．心血管危险因素的确定
,
为此应进行以下检查：

(1 )
糖化血红蛋白测定
(A1c)
：
有条件每位新诊断的患者均应常规测定，< br>以后
每一年至少
2
次，或每季度一次。

(2)
胰岛素及
(
或
)C
肽释放试验。
< br>(3)
微量白蛋白尿，血生化，包括肝肾功能、血脂、血尿酸等，血压，
BMI
，
心电图，眼底，神经传导速度等。

- 35 -

(4)
疑为
1
型或成人自身免疫性糖尿病者，需测定胰岛
B
细胞自身抗体：
ICA
、
GAD-Ab
、
IA2-Ab
、
IAA
。

在缺乏上述检查条件的单位，
医师在判断糖尿病的类型及病情评估 方面在辫
艮大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受
到影响 。

【治疗方案及原则】

(
一
)
糖尿病知识教育和饮食管理

1
．患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。

2
．饮食治疗的原则

控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪 酸
的含量，
增加食物中纤维含量，
使食物中碳水化合物、
脂肪和蛋白质所占比 例合理。
肥胖者的总热量限制更严，
消瘦者可偏宽，
且蛋白质摄入量可适当增加。或少钠摄
入，饮酒宜少量。

(
二
)
无严重或活动性并发症者

鼓励适当增加体力活动。

(
三
)
戒烟

(
四
)
降糖治疗

1
．原则
一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按
ADA(2002)
或
IDF
西太 区目
标，
FPG<6.1mmol
／
L
，
PPG<7.8m mol
／
L
，
AIC<7
％或
<6.5
％。妊娠糖 尿病
FPG
≤
5.8mmol
／
L
，
lhPPG< br>≤
8.6mmol
／
L
，
2hPPG
≤
7. 2mmol
／
L
。特殊情兄如老、幼、已
有较重晚期并发症或反复发作低血糖 者，
血糖控制标准可适当放宽
(FPG<7.8mmol
／
L
，PPG<12mmol
／
L)
。

2
．经糖尿病饮 食营养疗法
(MNT)
及运动疗法
1
个月血糖控制不达标者，立在
继 续上述处理基础上加用降糖药物治疗。

(1)
口服降糖药：

1)
磺酰脲类：
用于有一定胰岛素分泌功能、
肝、
肾功能正常的
2
型糖尿病人。
常用剂量为甲磺丁脲
0.5-1.0g
／
d
，格列本 脲
(
优降糖
)2.5
～
15mg
／
d
，格 列齐特

(
达
美
康
)40-320mg
／
d
，
格
列
吡
嗪
(
美
吡
达
)5-30mg
／
d
，
糖
适
平
(
格
列
喹
酮
)30-160mg
／
d
，以上各种药物日剂量分 为
2
～
3
次，口服。瑞易宁
5
～
10mg
，格
列美脲
1-6mg
／
d
，
1
次／日，糖适平仅
95
％从胆道排泄，有轻中度肾功能减退者
仍可应用，但应监测肾功变化。

2)
二甲双胍
(
格华止，立克糖，美迪康
)
：肥胖的
2
型糖尿病人为首选。肝、
- 36 -

肾功能不良、
心肺疾 病、
休克等缺氧状态为禁忌，
高龄患者慎用。
剂量为
0
．
2 5
～
2.25g
／
d
。

3)

α
葡萄糖苷酶抑制剂：本品尤适于餐后血糖高的
2
型糖尿病，阿卡波糖
(
拜糖平
)50
～
150mg
／
d
，伏格列波糖
(
倍欣
)0.2
～
0.6mg
／
d
，老年 人应用安全，
但有明显消化道症状者慎用。

4)
胰岛素增敏剂：罗 格列酮
(
文迪雅
)4
～
8mg
／
d
，匹格 列酮
(
艾汀
)15
～
45mg
／
d
，本品 除降糖外，尚有降压、调脂及减轻胰岛素抵抗
(
提高胰岛素敏感性
)
的
作用。

5)
格列奈类：
瑞格列奈
(
诺和龙，
孚 来迪
)0.5
～
6mg
／
d
，
那格列奈
(
唐力
)0.5
～
6mg
／
d
，本类为改善胰岛素工 相分泌的餐时血糖调节剂。

上述各类可单用或联合应用
(
两种或三 种
)
，
并可与胰岛素合用，
联合用药时
各制剂均应减少剂量。对每一 患者药物的恰当选择，取决于病情
(
血糖高低，系
空腹或餐后高血糖，胰岛功能，肝、 肾功能，并发症，肥胖与消瘦
)
、药物特点、
病人对药物的反应、年龄、价格、货源等 因素。

(2)
胰岛素：常用胰岛素制剂的使用见表
3
。

1)
适应证：
1
型糖尿病；
2
型糖尿病胰岛功能差 ，
饮食控制及口服降糖药不能
使代谢控制达标者；
2
型糖尿病患者遇严重应激 时
(
如较大手术、
较严重感染、
心
肌梗死、脑血管意外等
)
；妊娠糖尿病或
2
型糖尿病伴妊娠和分娩时；
2
型糖尿病
有 严重心、眼、肾、神经等并发症；
2
型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、
高渗综 合征；以及禁忌使用口服降糖药时，可改用胰岛素。

2)
剂量：
剂 量根据疴隋先给予
10
～
30U
／
d
，
以后根据血 糖控制情况逐步调整。

3)
用法：一般于餐前
30min
皮下注射 。①轻型患者可将每日剂量早上一次注
射
(
通常长效和短效胰岛素各占
1／
3
和
2
／
3
，
或用预混胰岛素
)< br>；
②病情较重或胰
岛素用量大于
30U
／
d
者，应每日早晚各
1
次或每餐前各
1
次；
严重者每日
3～
4
次或
使用胰岛素泵。

表
3
常用胰岛素制剂的使用


剂
型



















皮
下
注
射
作
用
时
间
（
h
）




















开
始


最
强


持
续



用
法


- 37 -

短
效


正
规
胰
岛
素
（
RI
）

0.5

2
-4


6-8
餐
前
15-30min
，
2-4
次
/d
长
效


中
性
鱼
精
蛋
白
锌


2-4

8-12

18-24

早
、
晚
餐
前
15-30min
，
2-4
次
/d
预
混
（
30R
，
50R
）

0.5

2-8


18-24

每
日
早
晚
各
一
次




鱼
精
蛋
白
锌
胰
岛
素（
RZI
）
4-6

14-20

24-36

早
、晚
餐
前
1h
，
1
次
/d
特
慢
胰
岛
素
锌
混
悬
液

1-1.5 16-24 30-36

多
加
用
短
效
胰
岛
素


4)
制剂品种：动物及人胰岛素
(
诺和诺德及礼来人胰岛素的
3种短、中、效
制剂或笔芯
)
均可，
但人胰岛素的应用日益普及，
妊娠糖尿病推荐使用人胰岛素。

5)
最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。


(
五
)
降压治疗

约
20
％～
6 0
％的糖尿病患者伴高血压，
对糖尿病高血压者应强化降压治疗，
对保护心、脑、肾靶 器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标
<130
／
80mmHg< br>伴糖尿病肾病者，收缩压降至
125
／
75mmHg
以下。首选
ACE
抑制
剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂
(ARBS)
单用，
或与
B
受体阻断剂或利剂或钙通道拮
抗剂合用。

(
六
)
调脂

合并单纯
TG
增高或
HDL_C
低者应用贝特类，如菲洛贝特
(
力平之，微粒为
平之
)
，
200mg
／
d
。
TG
及胆固醇均增高者应用他 汀类治疗，使目标达
TG<1.5
或
1.7mmo1
／
L
， 总胆固醇
<4.5mmol
／
L
，
HDL_C>1.1mmo]／
L
，
LDL_C<3.0mmol
／
L
。

(
七
)
抗血小板治疗

可用肠溶阿司匹林
50～
150mg
／
d
，以减少心脑血管事件的发生率。



慢性胆囊炎、胆囊结石

【概述】

慢性胆囊炎 、胆囊结石是一种十分常见的疾病，多由急性胆囊炎症反复发
作
所
致
。
7
0
％
～
9
5
％
的
慢
性
胆
囊
炎
病
人
合
并
胆
囊
结
石
。

【临床表现】

1
．症状

- 38 -

(1)
腹痛 ：慢性胆囊炎、胆囊结石病人可出现不同程度的右上腹或剑突下
胀痛不适，
腹痛可向右肩胛下放 射，
部分病人出现反复发作的胆绞痛。
腹痛的发
作无明显节律性，可因进食油腻食物而 诱发。

(2)
消化道症状：部分病人仅表现为上腹部轻度不适、饭后腹部饱 胀、食
欲不振、厌油、嗳气、消化不良等类似胃炎的症状。

2
．体 征右上腹胆囊区可有压痛。若无急性感染，右上腹压痛不明显或
体
检
时
仅有
不
适
感
。
慢
性
胆
囊
炎、
胆
囊
结
石
病
人
通
常
无黄
疸
。

3
．
实验室检查若非慢性胆囊炎急性发作 ，白细胞计数、
中性粒细胞以及
肝功能状况通常无明显变化。





4
．
影
像
学
检
查
B
超
可
显
示
胆
囊
结
石
、
胆
囊
的
慢
性
炎
症
改
变
。

【诊断要点】

若病人出现以上临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应 首选
B
超
检查。
B
超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的 厚度以及结石的大
小等情况。

如果病人出现黄疸，应考虑到
Mir izzi
综合征或胆囊结石进入胆总管，或
其他原因形成的梗阻性黄疽。此时可选择行
CT
、
MRCP
等胆道影像学检查，
同时应进一步完善相关检查，排除内科性 黄疸。

慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别，遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道钡餐检查。

【治疗方案及原则】
< br>1
．非手术治疗对于没有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，可口服消炎利胆片
对于年老体弱 、并存严重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手术的慢性胆囊
炎、胆囊结石病人，可根据具体病情选择鹅 去氧胆酸或熊去氧胆酸和消炎利
胆片等中西医结合治疗。

非手术治疗的同时应叮嘱 病人密切观察病情的变
化，定期复诊并进行胆道系统
B
超等相关检查。

2
．手术治疗对于有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，有效的治疗手段
是
行胆囊 切除术。常用的手术方式有开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除
术。


- 39 -


















阴

道

炎

一、滴虫性阴道炎

【概述】


滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。可由性交直 接传染，
也可经浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等间接传播。常于月经前后发
作
。
滴
虫
性
阴
道
炎
患
者
的
阴
道
p
H
值
升
高
，
一
般
在
5.
0
～
6.
5
。

- 40 -

【诊断要点】

1
．临床表现





(
1
)
白
带
增
多
，
呈
黄
白
稀
薄
脓
性
液
体
，
常
呈
泡
沫
状
。

(2)
外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。

(3)
感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。

(4)
妇科检查： 阴道及宫颈阴道部黏膜红肿，常有散在红色斑点或呈草莓
状
，
后
穹
隆
有
多
量
黄
白
色
、
黄
绿
色
脓
性
泡
沫
状
分
泌
物
。

2
．辅助检查

阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者 ，若多次
悬
滴
法
未
能
发
现
滴
虫< br>时
，
有
条
件
的
单
位
可
行< br>分
泌
物
滴
虫
培
养
。

【治疗方案及原则】

因滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺， 甚至膀
胱、
肾盂以及男方的包皮皱褶、
尿道或前列腺中，
故欲治愈此病，需全身用药
，
并
且
需
同
时
治
疗
性
伴
侣
。
主
要
治
疗
药
物
为
甲
硝
唑
。

1
．全身用药

(1)
甲硝唑
2g
，单次口服；或甲硝唑
500mg
，每日
2
次，连服
7
日
。

(2)初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑
500mg
，
每日
2
次，
连服
7
日。
若治疗仍失败，则给予甲硝唑
2g
，每日
1
次，连服
3
～
5
日。口服药物的治愈率
为
90
％～
95
％。

(3)
甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期 用药，用药期间及用药后
24
小时
内不宜哺乳。除甲硝唑治疗外，也可选用替硝唑。< br>
2
．局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用
药。

(1)
甲硝唑阴道泡腾片
200mg
，每晚
1
次， 连用
7
～
10
日；或
0.75
％甲硝
唑凝胶，每次
5g
，每日
2
次，共
7
日。

( 2)
局部用药前，应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道
pH
的液体冲洗
阴 道一次，可减少阴道恶臭分泌物，利于药物吸收并减轻瘙痒症状
。

3
．预防及随访

(1)
治疗结束后，于下次月经干净后复查分泌物 ，经
3
次月经后复查滴虫
均为阴性者方称为治愈。

(2)
滴虫可通过性交直接传染，故夫妇双方应同时治疗，治疗期间应避免性
- 41 -

生活或采用阴茎套。

(
3
)
注
意
防
止
厕
所
、
盆
具
、
浴
室
、
衣
物
等
交
叉
感
染
。


二、外阴阴道念珠菌病

【概述】

外阴阴道念珠菌病是 常见的外阴阴道炎症，
80
％～
90
％的病原体为白色念
珠菌，10
％～
20
％为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等其他念珠菌。酸性环境适宜念珠菌的生长，
有念珠菌感染的阴道
pH
值多在
4
．
0
～
4
．
7
，
通常
<4
．
5
。
白色念珠菌为条件致病菌，
10
％～
20
％的非孕妇 女及
30
％的孕妇阴道中有此菌
寄生，但并不引起症状。常见的发病诱因有妊娠、糖尿 病、大量应用免疫抑制剂
及广谱抗生素、胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖，部分患者无发病诱因。
外阴阴道念珠菌病主要为内源性感染，
部分患者可通过性交直接传染或通过接触
感染的 衣物间接传染。

【诊断要点】

1
．临床表现

(1)
外阴瘙痒，外阴、阴道灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。

(2)
阴道分泌物增多，呈白色豆渣样或凝乳样。

(3)
妇科检查 ：
外阴局部充血、
肿胀，
小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色
块
状< br>物
或
被
凝
乳
状
物
覆
盖
，< br>擦
除
后
露
出
红
肿
的
阴
道< br>黏
膜
面
。

2
．辅助检查

(1)
涂片法：找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“阳性”。

1)
阴道分泌物用
10
％氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检，
此方法有一定的假
阴性。

2)
革兰染色检查。

(2)< br>若有症状而多次悬滴法检查为阴性，
或为顽固病例，
为确诊是否为非
白色念珠菌 感染，
有条件的单位可采用培养法及药敏试验，
以了解菌株类型，
并
根据药敏 结果选择药物。

(3)
对
反
复
发
作
的< br>顽
固
病
例
，
可
做
血
糖
检< br>测
，
除
外
糖
尿
病
。

【治疗方案及原则】

- 42 -


治疗原则：消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。

1< br>．消除诱因若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素
及皮质类固醇激素。

2
．
一般处理重者可用硼酸水溶液
(3
％
)< br>冲洗阴道
1
次，
减少阴道分泌物
或外阴瘙痒。也可选用硝酸咪康唑软膏 、
3
％克霉唑软膏或复方康纳乐霜等涂抹
外阴。

3
．抗真菌药物可酌情选用下列方案：

(1)
局部用药：可选用下列药物放于阴道内：

1)
咪康 唑栓剂，每晚
1
粒
(200mg)
，连用
7
日；或每晚1
粒
(400mg)
，连
用
3
日。

2)
克霉唑栓剂，每晚
1
粒
(100mg)
，塞入阴道深部，连用< br>7
日，或每日早
、
晚
各
1
粒
(
10
0
m
g)
，
连
用
3
日
；
或
1
粒
(50
0
mg
)
，
单
次< br>用
药
。




3
)
制< br>霉
菌
素
栓
剂
，
每
晚
1
粒< br>(
1
0
万
U
)
，
连
用
1< br>0
～
1
4
日
。

(2)
全 身用药：
可选用氟康唑
150mg
，
顿服；
伊曲康唑每次
2 00mg
，
每日
1
次，
连用
3
～
5
日；或用一日疗法，每日口服
400mg
，分
2
次服用。孕妇及哺乳期不< br>宜应用口服药物。

(3)
复发性外阴阴道念珠菌病的治疗：
由于外阴阴道念珠菌病容易在月经前
后复发，故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。若患者经治疗临 床症状及
体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，若一年内发
作
4
次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病。外阴阴道念珠菌病经治疗后
5
％～
l0
％复发，
部分复发病例有诱发因素，
但大部分患者的复发机制不明。对
复发病例应检查原因，如是否有糖尿病、应用抗生素、应用雌激素或甾体激素、
穿紧身化纤内裤、局部药 物刺激等，消除诱因，并应检查是否合并其他感染性
疾病，如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。 复发性外阴阴道念珠菌病
的治疗尚无统一的规范，但主张近期强化治疗及
6
个月的巩固 治疗。在预防用
药前应做真菌培养确诊，
治疗期间定期复查
(
第
2< br>周、
4
周、
3
个月及
6
个
月
)，
监
测
疗
效
及
药
物
副
作用
，
一
旦
发
现
副
作
用
，立
即
停
药
。

4
．预防及随访
(1)
外阴阴道念珠菌病可通过性交传染，治疗期间应避免性生活或采用
阴茎套。对反复复 发者，可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎，必要时对性伴侣同
- 43 -

时进行治疗。

(2)
避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。

(3)
孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。


三、细菌性阴道病

【概述】


细菌性阴道病为阴 道内正常菌群失调所致的一种混合感染。
正常阴道内以产
生过氧化氢的乳杆菌占优势。
细菌性阴道病时，
阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减
少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、动 弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类
杆菌、
消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，
其中以 厌氧菌居多，
厌氧菌数量可
增加
100
～
1000
倍。厌氧 菌繁殖的同时可产生胺类物质，使阴道分泌
物增多并有
腥臭味。

【诊断要点】

1
．临床表现

(1)
阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重。

(2)
轻度外阴瘙痒或烧灼感。

(3)
妇科检查：阴道内见均质分泌物，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很

低，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。

2
．辅助检查

(1)
阴道分泌物
pH>4.5
。

(2)
胺试验 阳性：将阴道分泌物拭子放在
10
％氢氧化钾溶液试管内，或将阴
道分泌物与
10
％氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出胺臭味。

(3)
阴 道分泌物镜检查找线索细胞：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理
盐水混合，
高倍显微镜下寻 找线索细胞。
线索细胞即阴道脱落的表层细胞，
予细
胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌 ，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。

3
．临床诊断标准下列
4项中有
3
项阳性，即可临床诊断为细菌性阴道病。

(1)
均质、稀薄、白色的阴道分泌物。

(2)
阴道
pH
值
>4.5
。

(3)
胺臭味试验阳性。

- 44 -

(4)
线索细胞阳性
(
必备项目
)
。


有条件的单位可参考革兰染色
Nugent
诊断标准。

【治疗方案及原则】

治疗原则：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。可选 择口服药物
及局部药物治疗，
口服药物与局部用药疗效相似。
应用甲硝唑期间及停药< br>24
小时
之内禁止饮酒。

1
．全身用药

甲硝唑
500mg
，每日
2
次，口服，共
7
日；或 甲硝唑
2g
，单次口
服。也可选用克林霉素
300mg
，每日
2
次，连服
7
日。

2
．
局部用药
2< br>％克林霉素软膏阴道涂布，
每次
5g
，
每晚
1
次，< br>连用
7
日；
或
0.75
％
甲硝唑软膏
(胶
)
，每次
5g
，每日
2
次，共
7
日 。


四、老年性阴道炎

【概述】

< br>老年性阴道炎见于自然绝经及卵巢去势后妇女，
是由于卵巢功能衰退，
雌激
素水 平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。


【诊断要点】

1
．病史绝经、卵巢手术史、有关疾病史或盆腔放射治疗史等。

2
．临床表现

(1)
阴道分泌物增多，多呈淡黄色，感染严重时白带可呈脓性或脓血性，有
臭味。

(2)
外阴瘙痒、灼热感，可伴有性交痛。

(3)
妇科检查见阴道黏膜皱襞消失，上皮菲薄，黏膜充血，表面有散在的小
出血点或点状出血斑。严重者偶 见浅表溃疡。

3
．辅助检查

(1)
阴道涂片底层细胞多，清洁度差。

(2)
取阴道分泌物检查排除滴虫及念珠菌感染。

【治疗方案及原则】


治疗原则：增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。

1
．
增加阴道抵抗力

针对病因给予雌激素制剂，
可局部给药，
也可全身给
- 45 -

药。

(1)
局部用药：应用雌激素的阴道制剂，或妊马雌酮软膏局 部涂抹，每日
2
次，也可选用其他含有雌激素的制剂
(
雌二醇
E2
或雌三醇
E
3
)
局部应用。

(2 )
全身用药：可口服含
E
2
制剂，小剂量维持
2
～
3
个月。对同时需要性激素
替代治疗的患者，可给予妊马雌酮、利维爱等其他雌激素制剂。
2
．抑制细菌生长

(1)1
％乳酸或0.5
％醋酸液或
3
％硼酸液冲洗阴道，
增加阴道酸度，
抑制细 菌
生长繁殖。

(2)
应用抗生素如甲硝唑
200mg或诺氟沙星
100mg
或其他抗生素，放于阴道深
部，每日
1
次 ，
7
～
10
日为一个疗程。

3
．治疗注意点

(1)
有血性白带或少量不规则阴道出血的患者，应除外子宫颈、子宫体恶
性肿瘤。

(2)
若行激素替代治疗，应先按照激素替代治疗的要求进行检查，合格者方
可应用，
治疗期间应严密监测，
定期复查。
若有乳腺癌或子宫内膜癌病史则慎用。

五、婴幼儿阴道炎

【概述】


婴幼儿阴道炎常与外阴炎并存，
多见于
1
～
5
岁幼女。
因婴 幼儿的解剖特点及
婴幼儿的阴道环境与成人不同，
细菌容易侵入，
导致阴道炎症。常见的病原体有
大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。其他有淋病奈瑟菌、滴虫、白色念珠菌等。病原体常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等间接传播，也可因外
阴不洁或直接接触污 物而引起，或由阴道异物所致。

【诊断要点】

1
．病史有接触污物史或有阴道异物史。

2
．临床表现

(1)
阴道分泌物增多，患儿因外阴痒痛而哭闹不安，常用手抓外阴。

(2)
部分患儿伴有泌尿系统感染，出现尿急、尿频、尿痛。

(3)
若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细或分道。

- 46 -