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判断标准的选择、问题和应用:由于
LLN
和
ULN
的局限,目前评估肺功能损害程度的主要
临床指南仍然采用传统实测值占预计值%的老标准。
劳动力鉴定也是如此,
即在绝对值参数中,残
气容积
(RV)
、功能残气量
(FRC)
、肺总量
(TLC)
在
±
20
%以内为正常,其他
≥
80
%为正常。
FEV1
/
FVC(
或
FEV1
/
FEV6
或
FEV1
/
VC)
和
RV
/
TLC
是常用的两个相对值参数,不能采
用实测值占预计值
80
%的比例,目前也没有公认的正常百分比标准,其中后者主要用于阻塞性
通气障碍的辅助诊断,
对标准的要求不严格;
但前者是判断气流阻塞的必备指标,
无评价标
准则比较困难,
实际肺功能报告多参考总体肺功能情况进行判断。
幅度
)
,则诊断为阻塞性通气功能障碍;
比如
TLC
和
VC
正常
(
提示
肺容积未下降
)
,
FEV1
占预计值%
<80
%
(
通气功能下降
)
,若
FEV1
/
FVC
也下降
(
不考虑下降
若
VC
和
FEV
。占预计值%皆轻度下降
(
提示肺容积和
VC
不应该下降;
若
VC
下降则应合并限制性通
肺疾病的临床指南也采用
FEV1
/
FVC<70
%的固定值。
通气功能皆下降
)
,
FEV1
/
FVC
也下降,则诊断为混合性通气功能障碍,因为在轻度阻塞性
通气障碍患者,
慢呼吸时可以充分呼出气体,
气功能障碍。反向分析亦如此,因为在限制性通气障碍患者.肺容积下降,呼气时间缩短,
FEV1
/
FVC
应正常或升高,
下降则提示合并阻塞性通气功能障碍。
其他评价标准,如
COPD
诊断的
GOLD
标准和我国的指南均采用
气道激发试验的标准之一也是
FEV1
/
FVC
≥
70
%的固定值。
众所周知,小儿的肺容积小,呼气时间短,
FEV1
/
FVC
常在
90
%以上,甚至达
100
%;健康
年轻人的
FEV1
/
FVC
也多在
85
%以上;随年龄增加而下降,
70
~
80
岁老年人可降至
70
%。
由于
FEV1
/
FVC
在我国没有任何公认的正常值标准;
而
GOLD
标准的影响广泛,
较多地区也
以
FEV1
/
FVC<70
%的固定值作为阻塞性通气障碍的标准,这必然在低年龄段人群中造成大
量漏诊,而在高年龄段人群中导致过度诊断。
这种以同定值诊断的方法简单方便、
易于推广,但也
失去一定的准确性。
有学者指出,
这实际上是一种简化的流行病学诊断而不是临床诊断。
由于
COPD是老年疾病,故该固定值诊断的准确率相对比较高。但我国的情况有所不同,由于
大气污染严重,吸 烟率高,
COPD
的发病年龄降低,年龄较轻者的漏诊率高.对预后的影
响比较大。气道激发试验主要用于支气管哮喘的辅助诊断。则问题更多。由于年轻人居多,正
常
FEV1
/
FVC
较高。若降至
70
%则多已有明显的阻塞,进行激发试验的风险增高.此时宜
选择气道舒张试验。
5
.目前国内肺功能参数的正常值标准:
*RV
、
FRC
、
TIC
在
±
20
%以内为正常,其他
≥
80
%为正常。
*TLC
下降是诊断限制性通气功能障碍的主要标准,但该指标测定较繁琐,影响因素较多,
故常选择
VC<80
%作为标准。
*FEV1
/
FVC
下降是诊断阻塞性通气功能障碍的必备条件,但无公认标准,原则上结合病史
和其他肺功能参数、
检查图形进行诊断,
综合国外资料和我们的研究结果推荐
≥
92
%为正常。
避免与
COPD
诊断的
GOLD
标准混淆。
*RV
/
TLC
主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断,可以无严格的标准。
摘自:《中华结核和呼吸杂志》
2012
年
3
月
二、肺功能诊断
1
.通气功能障碍的诊断与分型:
(1)
阻塞性通气功能障碍
(obstructive ventilatiory defect)
:指气流吸入或呼出受限引起的通气功
能障碍。原则上以
FEV1
/
FVC
降低
(
不考虑幅度
)
伴
FEV1
占预计值%
<80
%为诊断标准。
若
FEV1
/
FVC
占预计值%
80
%也可以诊断为阻塞性通气障碍。在轻中度阻塞患者,
VC
多正常,在中重度
患者多下降,常合并
RV
、
FRC
和
RV
/
TLC
的升高。也常因气体分布不均和通气血流比例
(V
/
Q)
失调而出现
DLCO
的下降。
(2)
限制性通气功能障碍
(restrictive ventilatory
defect)
:指肺扩张和回缩受限引起的通气功能
障碍。其诊断标准是
TLC(
或
VC)<80
%,多有
DLCO
下降,
FEV1
/
FVC
正常或升高。
常伴随
RV
、
FRC
的下降,
RV
/
TLC
可正常、下降或升高。
(3)
混合性通气功能障碍
(mixed ventilatory defect)
:指同时存在阻塞性和限制性通气功能障
碍。其诊断要点是先明确阻塞存在,即
FEV1
/
FVC
下降,此时应该伴随
TLC
在正常上限、
VC
正常
(
轻中度
)
,或
TLC
升高、
VC
降低
(
中重度
)
,
RV
、
FRC
在正常上限或升高,若
TLC
、
VC
、
FRC
、
RV
降低或在正常低限水平,则应诊断同时合并限制性通气功能障碍。当然也可先根据
肺容积的变化诊断限制性通气功能障碍。再分析阻塞性通气功能障碍的存在,见上述。
2
.换气功能障碍:从上述各种通气障 碍的特点可以看出,换气障碍常是通气障碍伴随的必
然结果,
无需特别注明换气功能障碍或一氧化碳弥散量下降。
但结合每升肺泡容积的一氧化
碳弥散量
(DLCO
/
VA)
常有一定的鉴别诊断价值,在肺实质或周围气道疾病,常同时有
孤立性病变、肺部分切除术等导致的限制性通气功能障碍,
的结构正常或基本正常,
管病变的特点。
下降,则肺功能诊断为肺通气功能正常或基本正常,换气功能障碍
DLCO
和
D
。
CO
/
VA
的下降;在肺实质疾病,
DLCO
/
VA
下降更明显。在单纯肺外结构病变、肺内
DLCO
下降,但由于通气肺组织
DLCO
/
VA
多正常。若肺容量、通气功能参数皆正常,仅有
DLCO
(
或
DLCO
下降
)
,是肺血
3
.小气道功能障碍
(small airway dysfunction)
:指反映小气道功能的参数,主要是用力呼出
的病理生理状态。
这是小气道轻微病变或肺组织弹性轻微下降的标志,
和支气管哮喘的缓解期,以及老年人和长期吸烟者。若同时出现
则诊断为阻塞性通气功能障碍;
不能诊断为小气道功能障碍。
三、肺功能障碍分级
50
%肺活量的呼气流量
(FEF50)
、
FEF75
、呼气中期流量
(MMFF)
下降而常规通气功能参数正常
常见于
COPD
的早期
FEV1
/
FVC
下降等改变,
而
若同时出现
TLC
、
VC
下降则诊断为限制性通气功能障碍,
1
.肺通气功能障碍的分级:最大自主通气量
(MMV)
是反映通气能力的最科学指标,既往多
用于反映通气功能障碍的程度。
MVV
测定比较困难,但其和
FEV1
呈非常好的线性正相关,
FEV1
的实测值评价通气功能,
可用后者进行换算。这实际上并无多大价值,故目前直接用
2000
年美国医学会的肺功能分级标准:
轻度:
60
%
≤
FEV1
占预计值%
LLN
中度:
41
%
≤
FEV1
占预计值%
≤
59
%
重度:
FEV1
占预计值%
≤
40
%
2005
年
ATS
/
ERS
的标准为:
轻度:
70
%≤
FEV1
占预计值%
而不再进行换算。不同国家或学术部门的分级标准不同,简述如下。
中度:
60
%
≤
FEVl
占预计值%
≤
69
%
中重度:
50
%≤F
EV
。占预计值%
≤
59
%
重度:
35
%
≤
FEVl
占预计值%
≤
49
%
极重度:
FEV1
占预计值%
<35
%
相比较,美国医学会的
上海和国内多数单位的分级方法与其相似,即
轻度:
60
%
≤
FEV1
占预计值%
<80
%
中度:
40
%
≤
FEV1
占预计值%
<60
%
3
度分级方法比较合理,和弥散功能的分级标准一致,可操作性强。
重度:
FEV1
占预计值%
<40
%。
2
.换气功能障碍的分级:各国对
标准为:
DLCO
的分级标准比较一致,皆采用
3
级分类法,我国的
轻度:
60
%
≤
DLCO
占预计值%
<80
%
中度:
40
%
≤
DLCO
占预计值%
<60
%
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