医院手术分级及管理制度

2021年1月23日发(作者：谭云龙)
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附件一：



海丰县中医医院手术分级管理制度


第一章

总则


第一条

为加强医院手术技术临床应用管理 ，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各外科
科室和医师的手术管理，制定本规范制度。


第二条

本规范根据《医疗机构管理条例》
、
《中 华人民共和国执业医师法》
、
《医疗事故处
理条例》和《侵权责任法》
，结合 我院实际而制定。


第三条

本规范适用于全院各临床手术科室。

第二章

临床手术分级


第四条

手术及有创操作指各种开 放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）
。依
据其技术难度、复杂程度和风险水平，将 手术分为四级：


一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。


二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；


三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；


四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

第三章

手术医师分级


第五条

所有手术医师均应依法取 得执业医师资格，
且执业地点在本院。
根据其取得的卫
生技术资格及其相应受聘职务， 规定手术医师的分级。

(
一
)
住院医师

1
、低年资住院医师：从事住院医师工作
3
年以内，或硕士生毕业 ，从事住院医师
2
年
以内者。

2
、高年资住院 医师：从事住院医师工作
3
年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，
并从事住院医师
2
年以上者。

(
二
)
主治医师

1
、低年资主治医师：担任主治医师
3
年以内者。

2
、高年资主治医师：担任主治医师
3
年以上者。

(
三
)
副主任医师

1
、低年资副主任医师：担任副主任医师
3
年以内。

2
、高年资副主任医师：担任副主任医师
3
年以上者。

(
四
)
主任医师

第四章

手术医师分级及准入


第六条

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1
、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2
、主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

3
、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展
四级手 术。

4
、
高年资副主任医师：
熟练完成一、
二、
三级手术，
在主任医师指导下，
开展四级手术。
亦可根据实际情况单独完成部 分四级手术、开展新的手术。

5
、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完 成开展新的手术或引进的新手术，或重大探
索性科研项目手术。


第七条

根据手术医师从事专业、
手术资格以及实际操作技能等，
应 明确手术医师可主持
开展的手术项目，并实行动态管理。

1
、资格准入：
各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可
获得相 应手术资格准入：做为一助完成例数＞
15
例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞
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5
例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及
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医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。

2< br>、
资格取消：
对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，
取消其该项手术资格。

3
、对取消资格者，当其在上级医师指导下 作为术者完成例数＞
5
例；该类手术操作及治
疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再 次经评定获得资格准入。

第五章

手术审批权限


第八条

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。


一、常规手术

1
、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《重大手术 审批表》签署意见后报医务
科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发 手术通知单。


2
、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。


3
、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。


4
、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。


二、急诊手术

原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在 需紧急抢救生命的情况下，
在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医 师口头指示的
前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，争分夺秒积极抢救，并及时
向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机，术后
24
小时内完善相应的手术审批手 续。



三、特殊手术


凡属下列之一的可视作特殊手术：


（
1
）手术可能导致毁容或致残的；


（
2
）同一患者因并发症需再次手术的；


（
3
）高风险手术；


（
4
）本单位新开展的手术；


（
5
）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；


（
6
）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；


（
7
）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关 规
定办理相关手续。


凡属上述情况之一的可视作特殊手术，须经科 室认真进行术前讨论，经科主任签字后，
报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。执业医 师，异单位，异地行医手术，
需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家 有关规定审批。

第六章

手术过程管理规范


第九条

凡需住院手术的患者，
应做好手术前各项检查，
明确诊断，
选择好手术适应证后，
方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。< br>

第十条

手术前，负责医师填写好手术知情同意书，患者填 写委托书者，可由被委托人签
署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医 师报告医教部
(
医
疗科
)
或总值班，批准后方可手术，但病历中必须 详细记录以便备查。


第十一条

凡住院施行的手术
,
手术前负责医师都要写好术前小结或术前讨论
,
并由上级
医师阅批后签字 。


第十二条

重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开 展的手术，均应采取慎重态度，填
写特殊手术申报单报医务股，经院领导审批后方可实行。此类手术必须 进行术前讨论，由科
主任或主任（副
)
医师主持
,
手术医师、麻醉师 、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医
师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨 论。


第十三条

择期手术需于手术前
1
天，由主治医师填写手术通知单，科主任或主任
(
副
)
医师签字后送手术室， 由手术室安排手术。


第十四条

急症手术应由主治医师填 写急诊手术通知单，
并由上级主刀医师签字后送手术
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室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术
,
不准无故刁难、推脱或拒绝。


第十五条

术前麻醉师必须检查手术患者，
如术前准备不符 合麻醉要求，
麻醉师有权决定
延期手术。


第十六条

各级医师要严格按照制定的

各级医师手术范围

进行手术。


第十七条

进修医师及学生参加的手术
,
必须有本 院医师参加并负责进行指导
,
手术中出
现的任何问题
,
均由本院医师 负责。


第十八条

参加手术人员要严格执行手术室的各项 规定
,
术前认真核对患者姓名、性别、
床号、诊断、手术部位后
,
方 可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员
,
护
士长有权停止手术,
并根据情节及造成的后果追究个人责任。


第十九条

手术中
,
术者和助手应密切配合。
参加手术人员在术中对患者应高度负责,
不得
谈论与手术无关的话题
,
在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护 性制度。台上会诊时
,
有关
人员应随请随到
,
如发生意外
,
台上和台下医务人员要积极采取措施
,
由主刀医师负责组织抢
救
,< br>并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外
(
如晕倒等
情况
),
由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。


第二十条

严格执行查对制度
,
防止差错事故。< br>缝合前
,
术者和助手应仔细检查术野内是否
有活动出血和异物存留。手术结束< br>,
要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。


第二十一条

患者手术后如病情允许
,
由手术室护工、
负责 医师一同送回病房
,
全麻或重危
患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者
,
麻醉师应陪同送回病房。
手术医师应开好术后医
嘱
,
并向病房值班人 员交待注意事项。


第二十二条

手术前应由麻醉科会诊< br>,
填写麻醉谈话单
,
由患者本人签字
,
患者填写
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委托书者
,
可由被委托人签字。手术后
,
麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交
待手术、麻醉经过及注意事项
,
当面测血压、脉搏、呼吸。



附临床各专业手术分级表




















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骨科手术分级



一级手术




缩窄性腱鞘炎切开术



腱鞘囊肿切除术


掌筋膜挛缩切除术



侧副韧带挛缩切断术



小肌肉挛缩切断术



手部皮肤撕脱伤修复术



手外伤清创及取皮植皮术



手外伤大网膜移植植皮术



食指背侧岛状皮瓣术



掌骨间动脉倒转皮瓣术

前臂桡尺动脉倒转皮瓣术


肌腱粘连松解术


屈伸指肌腱吻合术


锤状指修复术


侧腱束劈开交叉缝合术


“钮孔畸形”游离肌腱固定术


甲床修补术


肌肉、肌腱、韧带手术


骨骼肌软组织肿瘤切除术


上肢筋膜间室综合征切开减压术


肱二头肌腱断裂修补术


岗上肌腱钙化沉淀物取出术


骨骺固定手术


股骨头骨骺滑脱牵引复位内固定术


四肢骨切除、刮除手术


尺骨头桡骨茎突切除术


移植取骨术

髂骨取骨术


取腓骨术


四肢骨骨关节成形术


肘关节叉状成形术


网球肘松解术


截肢术


残端修整术


上肢截肢术


截指术


手部骨切除术


掌指骨软骨瘤刮除植骨术


掌指结核病灶清除术


手外伤皮瓣术


手外伤清创术


肩袖破裂修补术

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腕管综合症切开减压术


骨关节其他手术


手法牵引复位术


皮肤牵引术


骨骼牵引术


颅骨牵引术


颅骨头环牵引术


石膏固定术（特大）


石膏固定术（大）


石膏固定术（中）


石膏固定术（小）


石膏拆除术（小）


各部位多头带包扎术



跟骨钻孔术



二级手术



髂窝脓肿切开引流术



髂腰肌脓肿切开引流术



经皮椎间盘吸引术



经皮激光腰椎间盘摘除术



腰椎横突间融合术



腰椎骶化横突切除术



脊柱内固定物取出术



周围神经手术



神经吻合术



神经移植术



神经瘤切除术



周围神经嵌压松解术



坐骨神经松解术



闭孔神经切断术



闭孔神经内收肌切断术



四肢骨肿瘤和病损切除手术



髌骨肿瘤截除术



胫骨上段肿瘤刮除
+
植骨术



骨肿瘤切开活检术



跟骨肿瘤病灶刮除术



内生软骨瘤切除术



四肢和脊椎骨结核手术



骨髓炎病灶清除术



骨髓炎切开引流灌洗术



四肢骨折手术



锁骨骨折切开复位内固定术



肱骨近端骨折切开复位内固定术

肱骨干骨折切开复位内固定术


肱骨骨折切开复位内固定术



肱骨内外髁骨折切开复位内固定术
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尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术



桡骨头切除术



桡骨头骨折切开复位内固定术



孟氏骨折切开复位内固定术



桡尺骨干骨折切开复位内固定术



科雷氏骨折切开复位内固定术



股骨干骨折切开复位内固定术



股骨髁间骨折切开复位内固定术



髌骨骨折切开复位内固定术



胫骨髁间骨折切开复位内固定术



胫骨干骨折切开复位内固定术


内外踝骨折切开复位内固定术


三踝骨折切开复位内固定术


肱骨干骨折不愈合切开植骨内固定术


尺桡骨骨折不愈合切开植骨内固定术


股骨干骨折不愈合切开植骨内固定术


肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术


尺骨上
1/3
骨折畸形愈合
+
桡骨小头脱位矫正术


桡骨下端骨折畸形愈合矫正术


股骨干骨折畸形愈合截骨矫形术


踝部骨折畸形愈合矫形术


跟骨骨折切开复位撬拨术


距骨骨折伴脱位切开复位内固定术


骨折内固定装置取出术


四肢关节损伤与脱位手术


肩锁关节脱位切开复位内固定术


肩关节脱位切开复位术


陈旧性肘关节前脱位切开复位术


先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术


先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术


髌骨半脱位外侧切开松解术


髌骨脱位成形术


膝关节单纯游离体摘除术


关节滑膜切除术


半月板切除术


膝关节清理术


踝关节稳定手术


腘窝囊肿切除术


骨骺固定手术


软组织肿瘤切除术


骨骺早闭骨桥切除脂肪移植术


骨骺固定术


四肢骨切除、刮除手术


髌骨切除
+
股四头肌修补术


先天性锁骨假关节切除植骨内固定术


髋关节离断术

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可编辑

大腿截肢术


小腿截肢术


足踝部截肢术


手部骨折手术


手部掌指骨骨折切开复位内固定术


手部关节内骨折切开复位内固定术


本氏
(Bennet)
骨折切开复位内固定术


腕骨骨折切开复位内固定术


舟骨骨折切开复位内固定术


舟骨骨折不愈合切开植骨术＋桡骨茎突切除术


舟骨骨折不愈合植骨术


月骨骨折切开复位内固定术


月骨骨折不愈合血管植入术


手部关节脱位手术


手部关节脱位切开复位内固定术


手部关节融合术


局限性腕骨融合术


腕关节融合术


指间关节融合术


手部骨切除术


近排腕骨切除术


舟骨近端切除术


月骨摘除术


月骨摘除肌腱填塞术


四肢骨截骨术


肘关节截骨术


腕关节截骨术


掌骨截骨矫形术


股骨头钻孔及植骨术


股骨下端截骨术


胫骨高位截骨术


跟骨截骨术


关节融合术


肘关节融合术


踝关节融合手术


跟骰关节融合术


近侧趾间关节融合术


四肢骨骨关节成形术


尺骨延长术


尺骨短缩术


桡骨短缩术


股骨延长术


股四头肌成形术


膝内外翻定点闭式折骨术


胫骨结节垫高术


踇外翻矫形术

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可编辑

第二跖骨头修整成形术


骨移植术


截肢术


肩关节离断术


指因有伸肌腱移位功能重建术


环指岛状皮瓣术


屈伸指肌腱游离移植术

滑车重建术


手内肌麻痹功能重建术


前臂神经探查吻合术


手腕部神经损伤修复术


虎口成形术


指蹼成形术


肌肉、肌腱、韧带手术


肌性斜颈矫正术


骨化性肌炎局部切除术


脑瘫肌力肌张力调整术


肱二头肌长头腱脱位修复术


臀大肌挛缩切除术


髂胫束松解术


下肢筋膜间室综合征切开减压术

腓骨肌腱脱位修复术


跟腱断裂修补术


手部成形手术


并指分离术


多指切除术


严重烧伤手畸形矫正术


手部瘢痕挛缩整形术


指关节成形术


手部带真皮下血管网皮肤移植术

手部关节松解术


掌指关节成形术


手外伤其他手术


腕关节韧带修补术


指间或掌指关节侧副韧带修补术

手部外伤皮肤缺损游离植皮术


手外伤局部转移皮瓣术


手外伤皮瓣术


手外伤腹部埋藏皮瓣术


手外伤胸壁交叉皮瓣术


手外伤交臂皮瓣术


手外伤邻指皮瓣术


手外伤鱼际皮瓣术


手外伤推进皮瓣（
V-- Y
）术


手外伤邻指交叉皮下组织瓣术


三级手术

精品




可编辑

颈椎骨折脱位手术复位植骨融合内固定术


胸椎横突椎板植骨融合术


腰椎间盘极外侧突出摘除术


椎管扩大减压术


椎管扩大成形术


腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术（
MED
）

骨盆骨折髂内动脉结扎术

经皮穿刺颈腰椎间盘切除术

胸廓与周围神经手术

胸出口综合征手术

臂丛神经损伤神经探查松解术

四肢骨肿瘤和病损切除手术

锁骨肿瘤锁骨全切除术

肱骨肿瘤切除及骨重建术

尺桡骨肿瘤切除及骨重建术

髂骨翼肿瘤切除术

耻骨与坐骨肿瘤切除术

股骨干肿瘤段切除与重建术

股骨下段肿瘤刮除骨腔灭活植骨术


股骨下段肿瘤切除术

胫腓骨肿瘤切除
+
重建术

四肢和脊椎骨结核手术

肘腕关节结核病灶清除术

骶髂关节结核病灶清除术

髋关节结核病灶清除术

膝关节结核病灶清除术

踝关节结核病灶清除术
+
关节融合术

股骨头坏死病灶刮除植骨术

桡骨远端切除腓骨移植成形术

四肢骨折手术

髋臼骨折切开复位内固定术

股骨颈骨折切开复位内固定术

股骨转子间骨折内固定术

四肢关节损伤与脱位手术

髋关节脱位切开复位术

先天性髋关节脱位切开复位骨盆截骨内固定术

先天性髋关节脱位切开复位骨盆截骨股骨上端截骨内固定术

急性膝关节前后十字韧带破裂修补术

膝关节陈旧性前十字韧带重建术

膝关节陈旧性后十字韧带重建术

膝关节陈旧性内外侧副韧带重建术

骨骺固定手术

距骨切除术

四肢骨截骨术

髋臼旋转截骨术
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可编辑

股骨颈楔形截骨术

成骨不全多段截骨术

关节融合术

先天性胫骨缺如胫骨上端膝关节融合术

四肢骨骨关节成形术

髋臼造盖成形术

血管束移植充填植骨术

髌韧带成形术

先天性马蹄内翻足松解术

截肢术

肩胛胸部间离断术

手部骨折手术

人工桡骨头月骨置换术

手部关节融合术

手部人工关节置换术

手外伤皮瓣术

肩外民功能重建术

屈肘功能重建术

伸腕功能重建术

伸指功能重建术

屈指功能重建术

拇指对掌功能重建术

前臂神经探查游离神经移植术

四级手术

带血管蒂游离神经移植术

带血管蒂肌蒂骨骺移植术

经口咽部环枢椎肿瘤切除术

颈
3-- 7
椎体肿瘤切除术
(
前入路
)

颈
1-- 7
椎板肿瘤切除术
(
后入路
)

胸椎肿瘤切除术

胸椎椎板及附件肿瘤切除术

前路腰椎肿瘤切除术


后路腰椎肿瘤切除术

经腹膜后胸膜外胸腰段椎体肿瘤切除术（胸
11--
腰
2
）


经腹膜后腰
2--4
椎体肿瘤切除术


经腹腰骶
1
椎体肿瘤切除术

骶骨肿瘤骶骨部分切除术

骶骨肿瘤骶骨次全切除术

骶骨肿瘤骶骨全切除及骶骨重建术

腰骶髂连接部肿瘤切除术

半骨盆切除术

半骨盆切除人工半骨盆置换术

颈椎间盘切除术

颈椎间盘切除椎间植骨融合术

颈椎体次全切除植骨融合术
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