癫痫持续状态的处理

2021年1月23日发(作者：罗辰)
癫痫持续状态的处理

癫痫持续状态可造成严重脑损伤，
惊厥持续时间越长，
产生不可逆性脑损伤的可
能性越大，
发作控制越困难，
严重时危及生命，故对癫痫持续状态应按急症处理。
对惊厥性持续状态必须分秒必争地进行抢救，尽快终止临床发作。
SE
的治疗包
括
4
个方面：终止发作、防止复发、处理促发因素及治 疗并发症。

1.
治疗原则
1
）立即控制惊厥：不仅要控制行为 发作，还要制止电位的发作。
一般临床上惊厥持续
5
分钟以上，
就要考虑静脉 给药。
选择强有力的抗癫痫药物，
经静脉注射途径给予。最好在
20
分钟以内 控制发作，因为不断增多的基础和临
床研究支持随着癫痫持续状态持续时间的延长，
惊厥越难以 控制，
更多的将明显
的运动性发作转为轻微发作或脑电发作形式
[12]
。< br>最适给药途径为静脉注射。
肌
肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡。
2
） 维持生命功能：病人应在加强监护病房
（
ICU
）内监护呼吸循环功能，纠正各种代谢 紊乱。注意保持气道通畅，吸痰、
给氧、监测血氧饱和度；静脉输入
5%
右旋糖酐/0.45%
生理盐水；预防和控制并
发症；监测血糖、尿素、电解质、血钙、血镁、抗癫 痫药血浓度；特别注意纠正
脑水肿、酸中毒、高热、低血糖、呼吸循环衰竭等。
3
）积 极寻找病因及诱因：
针对病因治疗。
4
）长期抗癫痫治疗：发作控制后继续观察随访， 复查脑电图，
综合评估病史、
体格检查及实验室资料，
确定癫痫类型，
给予长 期正规的抗癫痫
药物治疗。

2.
治疗的目的：
尽快制止发作，避免发作引起的神经元损害，
彻底从持续发作中
康复。

3.
一般措施
: SE
的治疗可分为一般治疗和药物治疗。一般治疗包括立即 将病人
列为急诊处理对象，
进行病情评估，
纠正发作引起的生理指标紊乱。
其 开始措施
应着重于维持通气、呼吸和循环的稳定。当初始急诊处理完成，病人的通气、呼
吸、< br>循环稳定后，
应抽血化验血浆中各化学指标和抗癫痫药物浓度。
最好选大静
脉建 立静脉通道，并用生理盐水维持。高热可明显加重神经损害，应尽快退热。
另一方面，不必过于积极纠正
PH
值。

接下来应对病人作全面评估以确定癫痫持续状态的诊断。一旦SE
的诊断成立、
生理学指标稳定后，应立即开始特殊药物治疗
[13]
。

4.
治疗惊厥性癫痫持续状态的药物

理想的的抗
S E
药物应有以下特点：
1)
可静
脉给药；
2)
脂溶性高、 分布半衰期长、消除半衰期短；
3
）可快速进入脑内，阻
止癫痫发作，且在脑内存在时 间足够长，因而可防止再次发作；
4
）不引起难以
接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏 的抑制作用要弱或无。目前临床常用抗
SE
的药物如下：

1
）常用一线药物：

（
1
）地西泮（
diazepam
）

亦称安定。 长期以来就是治疗癫痫持续状态的首选药
物。本药入脑迅速、止惊快，一般
1-2
分钟 即可生效，
80%
患儿都能在
5
分钟内
迅速止惊，作用可维持
15-30
分钟。静脉给药，常用量每次
0.3-0.6mg/kg
，最
大 剂量
10mg/
次，婴幼儿一次不超过
2-3mg
；静注速度要慢，为
1-2mg/min;
新生
儿
0.1-0.2mg/min
。本药其分布半 衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下
降，可导致惊厥再次发作。必要时
15-30分钟可重复上述剂量一次，
24
小时内
可用
2-4
次。该药缺点 是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更慎重。

（
2
）氯硝西泮（
clonazpam
）

亦称 氯硝安定。氯硝安定抗痫效果较地西泮强
5-10
倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较安定长 ，维持时间可达
2-6
小时。
一般剂量为
0.03-0.06mg/kg.< br>次，个别可达
0.05-0.08mg/kg.
次；静脉注射或肌
肉注射一次剂 量为
1-4mg
，缓慢静推（大于
30
秒）。该药副作用为嗜睡、肌无
力、呼吸抑制较地西泮强等。

（
3
）劳拉西泮（
Lorazep am
，
atiren
）

静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅< br>速，
2-3
分钟内生效。作用时间比地西泮长，可维持
12-48
小时 。抗痫谱广，国
外常用作癫痫持续状态首选药。静脉注射，剂量
0.05-0.1mg/kg< br>，一次最大剂量
为
4mg
；静注
1-2
分钟内推完，
10-15
分可重复
1
次。副作用少，偶有呕吐、幻
觉等。

（
4
）咪哒唑仑（
Midazolam
）

是一种 新型的水溶性
BZDs
，具有传统
BZDs
不可
比拟的优点，水溶性 稳定，刺激性小，吸收迅速，代谢快，其代谢产物无活性，
因而作用时间短，
在中枢神经系统作 用的时间较长。
它不仅可用于静脉，
也可以
肌肉注射和口腔粘膜给药。用于治疗
SE
和
RSE
先
0.2mg/kg
静脉注射后，
0.1- 0.6mg/kg/h
维持静脉点滴。

由于
BZDs
类作用时间短 ，需同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以
防止
SE
复发，尤其是前者与< br>BZDs
合用可以使
94%
的
SE
停止发作。
BZD s
类与是
苯妥英钠的前体
--
磷苯妥英合用，
不仅可以取得同样的治 疗效果，
而且副作用更
小。

（
5
）
苯妥英钠
（
phenytoin
）

文献报道苯妥英钠单药治疗癫痫持续状态控制率
为
41%-90%
。静脉注射 负荷量为
20mg/kg
，溶于
0.9%
生盐盐水，注射速度
1mg /(<50mg/min)
，
5-20
分钟内生效。
12
小时后酌情 给予维持量
3-5mg/kg
，
可减少复发，疗效可维持数曰，其有效率为
4 1-90%
，同时还具有不影响意识和
呼吸的副作用。该药注射不能太快，否则会引起血压下降 、心率减慢，甚至心跳
停止，
用药时需注意监测心率和血压。
苯妥英钠属碱性药物，< br>只能用生理盐水稀
释，且不能肌肉注射。

（
6
）苯巴比妥（
phenobarbital
）
本药作为抗癫痫持续状态药物已沿用多年，
有效而安全。
静脉注射负荷量为
20m g/kg
，
注射速度
<50mg/min
，
一次剂量
<0. 3g
。
负荷量后
10-20
分钟起效，
虽然血、
脑浓度平衡 需要
1
小时以上，
但可很快达到
有效浓度（
15-35ug/ml< br>）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达
6-12
小时。
该药主要缺点是抑 制呼吸作用较强，
对血压和意识也有影响。
单用苯巴比妥治疗
SE
的有效率为
82%
，常与地西泮合用，可取得较好的控制
SE
的效果。

（
7
）
丙戊酸钠
（
valproate
）

丙戊酸钠静脉注射剂可用于治疗
2
岁以上小儿癫
痫持续状态，据文献报道丙戊 酸钠对
70-85%
的
SE
和
RSE
有较好的控制效果。首
次剂量
15mg/kg
静脉推注或
3-6mg/kg.h
，以后按< br>1mg/kg.h
速度静脉滴注，总量
20-30mg/kg
。它具有广谱、耐 受性好、无呼吸抑制及降压的副作用，且能直肠给
药等优点。

2
）二线用药

（
1
）副醛（
paraldehyde
）

一线 药物无效时选用。每次
0.15ml/kg
静注（不用
塑料管），或
0.3m g/kg
灌肠。肌注也安全有效，
0.1-0.2ml/
次，每次小于
5ml
，
深部肌肉注射，注于大腿外侧，
30
分钟生效。肺病忌用，但临床目前已很 少使
用。

（
2
）利多卡因（
lidocaine
）：一线药物无效时可选用，对某些难治性癫痫持续
状态速效而安全，静脉注射，首剂
1-2m g/kg(
或
20mg)
，静脉缓注：以后用利多
卡因静滴，
滴速为
6mg/(
或
20-40ug/)
，
该药具有作用快，
维持 时间
短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高时可致心率紊乱，血压下