孕产妇健康管理第1次产前检查服务记录表

2021年1月23日发(作者：盛远)
第
1
次产前检查服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名

孕


次

末次月经

既往史

家族史

个人史

妇产科手术史

孕产史

身


高

体质指数
（
BMI)
听




诊

妇科检查

kg/m
2

心脏：
1
未见异常
2
异常□

外阴：
1
未见异常
2
异常□

宫颈：
1
未见异常
2
异常□

附件
: 1
未见异常
2
异常

血常规

尿常规

血型

ABO
Rh*
血红蛋白值

g/L

白细胞计数值

/L
血小板计数值

/L

其他

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他



mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶

U/L
白蛋白

g/L
总胆红素

μ
mol/L
结合胆红素

μ
mol/L



















血清肌酐μ
mol/L




血尿素
mmol/L



1
未见异常

2
滴虫

3
假丝酵母菌

4
其他□
/
□
/
□

阴道清洁度：
1
Ⅰ度

2
Ⅱ度

3
Ⅲ度

4
Ⅳ度






















□

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
*
乙型肝炎
e
抗原
*





乙型肝炎
e
抗体
*
乙型肝炎核心抗体
*
1
阴性

2
阳性















































□

1
阴性

2
阳性















































□






年


月


日或不详

丈夫年龄

产




次

预

产

期


丈夫电话



年



月



日

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

1
无

2
遗传性疾病史

3
精神疾病史

4
其他

1
无特殊

2
吸烟



3
饮酒




4
服用药物



5
接触有毒有害物质


6
接触放射线



7
其他

1
无

２有

1
自然流产
2
人工 流产
3
死胎
4
死产
5
新生儿死亡
6
出生缺 陷儿

cm
体重

血压


/


mmHg
□

□

□

□

肺部：
1
未见异常
2
异常

阴道：
1
未见异常
2
异常

子宫：
1
未见异常
2
异常

Kg
□
/
□
/
□


□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

□


阴道分娩次


剖宫产次

年



月



日

孕周

周

1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病

4
肝 脏疾病
5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他< br>
血糖
*
肝功能

辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
乙型肝炎

梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
其他
*
总体评估

保健指导

1
未见异常

2
异常

□

1
生活方式


2
心理




3
营养


4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知




6
其他□< br>/
□
/
□
/
□
/
□

转诊



1
无



2
有
























































□

原因：机构及科室：

下次随访日期

年





月




日

随访医生签名