有什么小清新的电影-
首
次
病
程
记
录
2011-04-09
15
：
20
张宝红，女，
38
岁，因转移性右下腹痛
1
天入院。
该患于
1
天前无明显诱因出现脐周部疼痛，
伴恶心，
疼痛逐渐转移至右下 腹
部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，伴有
发热，为求彻 底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区
住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛， 固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，
伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、
高血压病、冠心病病史，否 认食物及药物过敏史。
体
格
检
查
T
：
39.2
℃
P
：
88
次
/
分
R
：
18
次
/
分
Bp
：
120/80mmHg
发育正常 ，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平
稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及 粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头
颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未 见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及
干湿性罗音。心率
88
次
/
分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩
期杂音。腹 平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，
Murphy
征阴性，
右下腹麦氏 点压痛（
+
）
，反跳痛（
+
）
，轻度腹肌紧张，无板状腹， 肠鸣音亢进；
沿双侧输尿管走行无压痛，
双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈
生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞
16.83< br>×
10
9
/L
，中性粒细胞
88.11%
。
（本院门诊
2011
年
04
月
09
日）
初步诊断：中医诊断：肠痈
湿热内蕴
西医诊断：急性阑尾炎
中医辨病辨证依据
：综合四诊分析，本病属于中医“ 肠痈”范畴，证属“湿
热内蕴”型。患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴< br>于肠间，
发为本病。
脾胃气机阻滞，
湿热瘀滞不通故见疼痛。
脾主健运 功能失司。
胃气上逆，故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征象。
西医诊断依据：
转移性右下腹痛
1
天。
查体：
腹平坦，
未见胃肠型及蠕动波，
肝、脾及胆囊未触及，
Murphy
征阴性，右下腹麦氏点压痛 （
+
）
，反跳痛（
+
）
，
轻度腹肌紧张，无板状腹 ，肠鸣音亢进。血常规：白细胞
16.83
×
10
9
/L
， 中性粒
细胞
88.11%
。符合急性阑尾炎的临床表现。
中医鉴别诊断：
1
、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部 。疼痛部位不固
定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。
2
、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部，疼痛时间可能与进食有明显关系。
疼痛性质呈 钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局
部热敷，可使疼痛减轻。与肠痈可鉴 别。
西医鉴别诊断：
1
、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，
腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人
无上述症状，可 排除此病。
2
、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区 叩
击痛，墨菲征（
+
）
。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病 人无上
述症状，可排除此病。
3
、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹 痛，但不剧烈，腹泻多为晨起
时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。
< br>4
、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈
绞痛，疼痛向 会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方
向压痛（
+
）
。可伴有血尿，尿频，尿急。
也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、
X
线、
CT
等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改
变。与阑尾炎可鉴别
诊疗计划：
1
、外科二级护理。
2
、禁食水。
3
、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时 间，心电图，胸透等检
查，结果待回报。
4
、血常规白细胞
16. 83
×
10
9
/L
，中性粒细胞
88.11%
。考 虑为细菌感染，使
用头孢咪唑
3.0g
静滴，并给予支持对症治疗。
5
、中药治以清热利湿解毒，双黄连
3.0
克兑入
5%
葡萄糖250
毫升，日一次
静点。
6
、请示上级医师查房，听取查房后指示。
中医辩证调护：
宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。
住院医师：
2011-04-09
15
：
30
主治医师查房
今日董占宏主治医师查房，
患者病情无变化。
体温< br>39.2
℃，
血压
120/80mmHg
。
腹平坦，未见胃肠 型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，
Murphy
征阴性，右下腹
麦氏点压痛（
+
）
，反跳痛（
+
）
，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。董 占
宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有如下指示：
1
、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（
+
）
，反跳痛（
+
）
，血常
规检查结果，诊断为：急性阑尾炎。
2
、急性阑尾炎需要 与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石
相鉴别。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病 突然，可有转移性右下腹痛，
腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该 病人
无上述症状，可排除此病。胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹
痛、压痛， 肝区叩击痛，墨菲征（
+
）
。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆
结石。 该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有
腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起 时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对
诊断有帮助。
右侧输尿管结石鉴别：
右 输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧
烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或 沿右输尿管走形
方向压痛（
+
）
。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕 吐。泌尿系超声、
X
线、
CT
等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有 炎症，血常规一般无明
显改变。与阑尾炎可鉴别
3
、
患者转移性右下腹疼痛
1
天，
白细胞
16.83
×
10
9
/L
，
中性粒细胞
88.11%
。
麦氏点压 痛明显。
患者有手术适应症，
无手术禁忌症，
应立即在硬膜外麻醉下行
阑尾切 除术，向患者及家属交待手术相关事宜，做术前准备。
4
、患者右下腹部疼痛，固定 不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，
恶心，中医辨证为肠痈
湿热内蕴型，以 清热利湿解毒为治则，予以中药制剂双
黄连静滴。白细胞
16.83
×
10< br>9
/L
，中性粒细胞
88.11%
，有明确抗生素使用指针，
使用头孢咪唑
3.0g
静滴。
遵嘱执行。
住院医师：
主治医师：
2011-04-09
16
：
20
患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温
39. 2
℃，麦氏点压痛明显。检查胸透正
常，
心电图正常，
出、
凝血时间 轻度改变，
无临床意义。
遵上级医师查房后指示，
向患者及家属交待病情，
家 属表示同意手术治疗，
签知情同意书一份，
术前同意
书一份，各项手术准备已毕，待手 术。
住院医师：
手术病例术前讨论记录
门诊号：
科室：
床号：
住院号：
时间：
年
月
日
地点：
参加人员：
姓名：
性别：
年龄：
术前诊断：中医诊断：肠痈
湿热内蕴
西医诊断：急性阑尾炎
诊断依据：
：转移性右下腹痛
1
天。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，< br>肝、
脾及胆囊未触及，
Murphy
征阴性，
右下腹麦氏点压痛
（
+
）
，
反跳痛
（
+
）
，
轻度 腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞
16.83
×
10
9/L
，中
性粒细胞
88.11%
。符合急性阑尾炎的临床表现。
拟行手术：
阑尾切除术
拟行麻醉：硬膜外麻醉
术前准备：
1
：完善相关检查。
2
：禁食。
3
：术前针。
术中、术后可能发生的意外：详见手术同意书。
防范措施：
科室讨论意见：
***
住院医师：
手术病例术前讨论记录（
续页
）
门诊号：
科室：
床号：
住院号：
***
住院医师：
***
住院医师：
***
主治医师：
***
主任医师：
记录者签名：
科主任签名：
记录日期：
年
月
日
时
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