产科诊疗规范

2021年1月23日发(作者：樊恭煦)
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产科临床诊疗规范


1
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第一章产科门诊一般医疗保健……………………………………………………………………
1 < br>第一节产科门诊常规………………………………………………………………………………
l

第二节产前检查……………………………………………………………………………………
2


一、概论………………………………………………………………………………… ………
2


二、
产前初诊

……………………………………………………………………………………
2


三、
产前复诊

……………………………………………………………………………………
3


四、产科门诊医疗保健注意事项

……………………………………………………………
3

第三节高危门诊…… ………………………………………………………………………………
4


一、妊娠期高血压疾病…………………………………………………………………………
4


二、多胎妊娠……………………………………………………………………………………5


三、羊水过多…………………………………………………………………… ………………
5


四、羊水过少……………………………………………… ……………………………………
6


五、胎儿宫内生长受限
(F GR)
…………………………………………………………………
6


六、产前出血

…………………………………………………………………………………
6


七、母儿血型不合………………………………………………………………………………
7


八、妊娠合并心脏病……………………………………………………………………………
7


九、
甲状腺功能异常

……………………………………………………………………………
7

< br>十、糖尿病………………………………………………………………………………………
8


十一、妊娠合并系统性红斑狼疮

……………………………………………………………
9

第四节产后检查…… ………………………………………………………………………………
9

第五节产科急 诊接诊……………………………………………………………………………
10

一、先兆临产或临产

……………………………………………………………………………
10

二、
临近分娩………………………………………………………………………………………
10

三、来院前或来院途中分娩……………………………………………………………………
11

第二章遗传咨询和产前诊断……………………………………………………………………
12


第
一
节
产
前
筛
查
与
产
前
诊
断…………………………………………………………… ………

2
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一、筛查及产前筛查的概念

……………………………………………………………
12


二、
常用产前筛查标志物

…………………………………………………………………
12


三、
常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义

…………………………………………
l3


四、
产前筛查的工作程序

…………………………………………………………………
13


第二节产前咨询……………………………………………………………………………
16


第三节妊娠期用药咨询……………………………………………………………………
16

第三章正常分娩及产褥…………………………………………………………………………
18

第一节分娩处理………………………………………………………………………………
1 8


一、第一产程………………………………………………………………………………
18


二、第二产程………………………………………………………………………………
l9


三、第三产程………………………………………………………………………………
20


第二节产褥期观察及处理……………………………………………………………………
21


第三节新生儿检查及处理……………………………………………………… ……………
21


第四节产妇及新生儿出院………………………………… …………………………………
22

第四章病理妊娠……………………………………… …………………………………………
23


第一节早产…………………… ………………………………………………………………
23


第二节妊娠期高血压疾病…………………………………………………………………
27


第三节多胎妊娠……………………………………………………………………………
32


第四节羊水过多及羊水过少………………………………………………………………
34


一、羊水过多………………………………………………………………………………
34


二、羊水过少………………………………………………………………………………
35


第五节胎儿宫内生长受限……………………………………………………………………
36


第六节前置胎盘………………………………………………………………… ……………
37


第七节胎盘早剥…………………………………………… …………………………………
39


第八节胎死宫内……………………… ………………………………………………………
40


第九节母儿血型不 合…………………………………………………………………………
41


第十节妊娠期肝内胆汁淤积症……………………………………………………………
42

3
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第十一节胎膜早破…… ………………………………………………………………………
43


第十 二节过期妊娠……………………………………………………………………………
44

第五章妊娠合并症……………………………………………………………………………
45
第一节妊娠合并心脏病…………………………………………………………………………
45

第二节妊娠合并病毒性肝炎……………………………………………………………………
49
第三节妊娠期糖尿病…………………………………………………………………………
55


一、妊娠合并甲状腺功能亢进

…………………………………………………………
55


二、妊娠期甲状腺功能减低

……………………………………………………………
57

第五节妊娠合并支 气管哮喘……………………………………………………………………
58

第六节妊娠 合并贫血……………………………………………………………………………
60


一、妊娠合并缺铁性贫血

………………………………………………………………
60


二、妊娠合并巨幼红细胞性贫血

…………………………………………………………
61


三、
妊娠合并再生障碍性贫血

……………………………………………………………
62

第七节妊娠合并特 发性血小板减少性紫癜……………………………………………………
63

第八节妊娠合并泌尿系统感染

………………………………………………………………
65


一、妊娠合并无症状菌尿症

………………………………………………………………
65


一、
妊娠合并急性膀胱炎……………………………………………………………………
66

三、
妊娠合并急性肾盂肾炎………………………………………………… ………………
66

第九节妊娠合并慢性肾小球肾炎……………………………………… ………………………
67

第十节妊娠合并系统性红斑狼疮（附：抗磷脂抗体综合征） ………………………………
68

第十一节妊娠合并垂体泌乳素瘤……………………… ………………………………………
70

第十二节妊娠合并急性阑尾炎………………… ………………………………………………
71

第十三节妊娠合并胆囊炎和胆石症…… ………………………………………………………
72

第六章异常分娩………………… ………………………………………………………………
74

第一节产力异常………… ………………………………………………………………………
74


一、子宫收缩乏力…………………………………………………………………………
74


二、子宫收缩过强…………………………………………………………………………
75

4
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第二节产道…………………………… …………………………………………………………
76


一
、< br>骨
产
道
异
常
…
…
…
…
…< br>…
…
…
…
…
…
…
…
…
…< br>…
…
…
…
…
…
…
…
7
6< br>

二
、
软
产
道
异
常
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
7
7

第三节胎位异常…………………………………… ……………………………………………
78


一
、
持< br>续
性
枕
后
位
、
枕
横
位
…< br>…
…
…
…
…
…
…
…
…
…< br>…
…
…
…
…
…
…
…
7
8< br>

二
、
胎
头
高
直
位
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
7
9


三
、
前
不
均
倾
位
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
7
9


四
、
额
先
露


…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
0


五
、
面
先
露
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
0


六
、
臀
先
露
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
0


七
、
肩
先
露
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
1


八
、
复
合
先
露
…
…
…
…
…
…
…
…
…
……
…
…
…
…
…
…
…
…
……
8
2


第
四
节
肩
难< br>产
…
…
…
…
…
…
…
…
…< br>…
…
…
…
…
…
…
…
…
…< br>…
…
8
3


第
五
节
试
产
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
3


第
六
节
剖
宫
产
后
阴
道
分
娩
(
V
B
A
C
)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
4

第
七
章
分
娩
期
及
产
褥
期
并
发
症
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
5

第
一
节
脐
带
脱
垂
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
5

第
二
节
先
兆
子
宫
破
裂
及
子
宫
破
裂
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
6

第
三
节
胎
儿
窘
迫
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
7

第
四
节
产
科
休
克
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
7


一
、
产
科
失
血
性
休
克


…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
8


一
、
产
科
感
染
性
休
克


…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
8

第
五
节
羊
水
栓
塞
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
8
9

第
六
节
产
后
出
血
…
．




…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
9
0

第
七
节
晚
期
产
后
出
血
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
9
1

第
八
节
弥
漫
性
血
管
内
凝
血
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
9
2

第
九
节
胎
盘
滞
留


…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
9
3

5
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第
十
节
产
褥
感
染
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
9
4

第
十
一
节
产
褥
期
精
神
综
合
征
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
9
5


一
、
产
后
忧
郁
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
9
5


一
、
产
后
抑
郁
…
……
…
…
…
…
…
…
…
…
……
…
…
…
…
…
…
…
…
95


三
、
产
后
精
神
病

…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
9
6





















第一章

产科门诊一般医疗保健


第一节产科门诊常规

1
．人员与职责产科门诊由高年资产科医师及护士专门负责围产保健管理工作。工作容
包括医疗、各种卡 片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作。

2
．产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询

和产前诊断、产后随诊。

3
．检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分。

(1)
查尿
hCG(+)
或血
|3-hCG>20mIU/ml
，肯定妊娠诊断，并 确定愿意继续妊娠、要求在
本院产检并分娩者，进入产前检查。

6
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(2)
完成产前检查者，进行产 前初诊检查，包括建卡，填写产科专用表格、全面查体并
核对预产期。

(3 )
完成产前初诊者进入复诊阶段，
正常情况下，
妊娠
28
周以前每< br>4
周随诊一次，
妊娠
28
—
36
周期间每
2
周随诊一次，
36
周以后至住院每周随诊一次。

(4)
产后检查在产后
42
—
50
天进行。

4
．产前讨论每月末，由门诊及产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症
的病例进 行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。

5
．宣 教制度孕期进行两次产前宣教，第一次于产初检查时，介绍孕妇须知并解答有关
问题，第二次于妊娠36
周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理
和喂养等问题。建议 妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。

第二节

产前检查

一、概论

1
．查尿
hCG
（十）或血
|3-hCG>20mIU/ml
，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊

娠，要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。

2
．测量基础血压和体重。

3
．仔细询问月经史、既往史、家族史。

4
．对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并商讨

妊娠过程中的合并症处理。如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代

清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。

5
．在妊娠11
—
13+6
周左右做超声检查，测量胎儿
CRL
以核对孕周 ，测量

NT
值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查，并行早孕期唐氏综合征母血 清学筛查。
NT
≥者进行产前咨询，进一步行产前诊断（无创
DNA
或上级医 院行绒毛穿刺）

6
．妊娠
11
～
13+6
周超声检查正常者，继续产前检查

(1)
进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾全、血型
+Rh
因子、输血八项。

(2)
妊娠
15
—
20+6
周期间进行中孕期唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者转产前咨
询门诊。

7
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(3)
妊娠
20
～24
周行系统胎儿
III
级超声
+
胎儿心动图检查。

7
．有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊。

8< br>．产科门诊一般保健内容详见
表
1-1
，具体参考《孕前和孕期保健指南》。
。


























二、产前初诊

1
．完成产前检查者，进入产初检查。

2
．填写本院产前管理卡
1
张，注明并发症、复诊日期，交产前管理归档。

3
．按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。进行全
面查体、产科检查。

4
．一年以内未进行过
TCT
检查者，可行
TCT
检查。

5
．妊娠
24
—
28
周期间行
75g糖筛查。

6
．发现妊娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。

7
．从妊娠
20
周开始，
建议预防性服用铁剂。
视孕妇具体情况决定是否预防 性补充钙剂、

维生素、锌剂。


三、产前复诊

1
．询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。

2.
孕
20
周之后每次复诊均应检查尿常规，
测量血压和体重，
结果异常者应注意追访。

3
．妊娠
28
周起要求 产妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心音异常，应进行
8
v1.0
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NST
检查。

4
．妊娠
30
—
32
周行
III
级超声
+
胎儿心动 图检查，再次确定胎儿发育情况，有无
FGR
。

5
．妊娠
32
周左右复查血常规。


6
．妊娠
34
周左右行
NST
检查。

7
．妊娠
32
周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、
各项化验
结果、骨盆测量结果，对母胎进行评价。

8
．妊娠
38
周进行超声检查，评估
AFI
值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行< br>评价，并决定分娩方式。

四、产科门诊医疗保健注意事项

1
．孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。

2
．预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来。

(l)
如 果通过
LMP
推算的预产期和超声检查推算的一致，
且超声推算结果的误差在超声
查所允许的范围内，则可以依据
LMP
来推算预产期。

(2)
如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超
声检查来 推算预产期。用于确定预产期的超声检查以孕
11
—
13+6
周超声测量的< br>CRL
结果为
主。

3
．当
20
周 之后，每次产科门诊均应进行尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，
如两次尿
蛋白阳性，应进一步 行
24
小时尿蛋白定量以及其他相关检查。

4
．每次产科门诊均应测量血压、体重。

5
．
从
28周之后每次门诊均应测量宫高、
腹围，
如增长不满意，
应注意除外
FGR (
表
1-l)
。


第三节

高危门诊

一、妊娠期高血压疾病

（一）慢性高血压
< br>1
．早孕期应请心内科会诊，评估能否继续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向
孕 妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。

9
v1.0
可编辑可修改

2
．可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。

3
．注意休息，低盐饮食。

4
．妊娠
20
周之后 密切监测血压、体重、
尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的
可能。发现异常情况及时收 入院进一步治疗。

5
．妊娠
28
周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。

6
．妊娠
32
周之后酌情进行
NST
检查。

7
．妊娠
32
周超声检查注意有无
FGR
，注意监测脐动脉
S
／
D
值，发现异常情况者及时
收住院进一步治疗。


（二）子痫前期

1
．血压≥
140/90mmHg
、尿蛋白
(+)
者，
收入院进行病情评估并制订治疗方案。轻度子痫
前期或 病情稳定者可在门诊密切随诊。

2
．密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。

3
．注意休息，低盐饮食。

4
．出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。

5
．妊娠
28
周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。

6
．妊娠
32
周之后酌情进行
NST
检查。

7
．妊娠
32
周超声检查注意有无
FGR
，注意监测脐动脉
S
／
D
值，发现异常情况者及时
收住院进一步治疗。

8
．病情稳定者择期收入院终止妊娠。


二、双胎妊娠

1
．在妊娠
8
～
12
周行超声检查，明确双胎的绒 毛膜性，并根据绒毛膜性的结果向孕妇
交待双胎的风险，充分履行知情同意原则。

2
．在妊娠
11
—
13+6
周行超声检查，测定各个胎儿的
CRL
及
NT
值。
NT
值异常者转产
前咨询门诊。

3
．对于单绒毛膜性双羊 膜囊性双胎者，至少每
4
周行一次超声检查以评估胎儿状况。
超声结果异常者转产前咨 询门诊。

4
．注意监测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。

10
v1.0
可编辑可修改

5
．妊娠
28
周以后可以给予适当休息，预防早产。

6< br>．无特殊情况者，妊娠
36
—
37
周住院，择期行剖宫产。


三、羊水过多

1
．指病理性羊水积聚，任何孕周 的羊水量
>2000ml
，或大于相应孕周的第
95
百分位，
或足月 时
AFI>18cm
。

2
．相对羊水过多指
AF I>18cm
，绝对羊水过多指
AFI
≥
24cm
。

3
．行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。

4
．排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。

5
．轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。

6
．呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者，需要住院治疗。


四、羊水过少

1.
妊娠晚期羊水量少于
300ml
。

2.
羊水过少指< br>AFI
≦
5cm
，羊水偏少指
AFI
≦
8cm
。或
AFV
≦
2cm
，严重羊水过少≦
1cm

3
．中孕期羊水过少

(1)
产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。

(2)
各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。

(3)
通常围产儿预后差。

(4)
临床处理原则：首先明确羊水过少的原因！


①详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。


②检查是否发生胎膜早破，并留取阴拭子培养。


③ 行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括
肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿 是否宫内生长受限。

4
．
晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊人院 进行评估并行针对性超声检查和
NST
检查。


五、胎儿宫内生长受限
(FGR)

1
．认真核对预产期。

2
．常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长 或增长缓慢者，应怀疑
FGR
。

3
．孕妇需注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。

11
v1.0
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4
．孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由专科医生制订食谱。

5
．确认
FGR
者建议先行产前诊断，排除染色体异常后，收入院进一步诊治。

6
．
在门诊随诊的
FGR
患者，
应酌情行
NST
检查，
NST
结果异常者应收入院进一步诊治。


六、产前出血

1
．中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。

2
．注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，并复习病例有无宫颈糜烂、宫颈息肉、
妊娠高血压疾病等。

3
．急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。

4
．
行急诊超声检查，
注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。
如发现胎盘低 置或前置，
或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。

5
．
孕
28
周以后的孕妇应行胎心监护，
注意胎心情况以及有无宫缩，
如若胎心 异常或有
宫缩，则应收入院进一步诊治。

6
．如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。

7
．仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日
行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。


七、母儿血型不合

1
．夫妇双方均应查血型及
Rh
因子。

2
．孕妇 为
Rh
（一）
，丈夫为
Rh(+)
者，每
4
周做一 次间接
Coombs
试验，阳性者检查抗
D
抗体滴度，以估计新生儿溶血的可 能性与严重性。

3
．如间接
Coombs
试验均为阴性， 可在孕
28
周、
32
周、产后
72
小时内左右注射抗
D
免疫球蛋白
300
微克，如经济条件不允许，可于产后注射一次，羊水穿刺、流产 、早产后也
应注射抗
D
免疫球蛋白。

4
．应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊治。

5
．妊娠
28
周后每日行胎动计数，妊娠
32
周后 酌情行
NST
检查。

6
．妊娠
36
周左右向医务科申请，备
Rh
（一）血。

7
．择期收入院引产。


八、妊娠合并心脏病

12
v1.0
可编辑可修改

1
．早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。

2
．如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防止劳累及情绪激动。

3
．每次检查均应注意有无早期心衰征象。

4
．心脏病孕妇除了在 产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监
护。

5
．有心衰征象者立即收入院。

6
．心功能
I--
Ⅱ级者，孕
36
周人院，多科会诊后择期终止妊娠。

7
．孕妇为先心病者，孕
20
—
24
周时应行胎儿超声心动图检查以除外胎儿心 脏畸形。


九、甲状腺功能异常

1
．早孕期应请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。

2
．孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。

3
．妊娠
32
周之后酌情行
NsT
检查。

4
．择期收入院引产。

5
．病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。


十、糖尿病

1.
所有孕妇孕前及孕早期初次检查时应排除
DM
。

符合下列条件之一者诊断为
DM: a) HbA1c
≥
%; b) FPG
≥
L(126mg/dL); c)OGTT2h
血
糖
水< br>平
≥
L(200mg/dL);d)
伴
有
典
型
的
高
血
糖
或
高
血
糖
危
象
症
状
,
同
时
任
意
血
糖
≥
L(200mg/dL)
。注
:
如果没有明确的高血溏症状
,a)~c)
需要在另一天进行复测核实。

2.
所有孕妇首次孕期检查时，即应进行FPG
监测，结果正常者，孕
24-28
周行
75gOGTT
。

（
75gOGTT
诊断标准参照
:
空腹血糖
服糖后
1
小时
< mmol/L,
服糖后
2
小时
< mmol/L
）


高危因素

(1)
孕妇方面：肥胖、高龄、多囊卵巢综合症患者、孕期体重增 长过客、糖耐量异常史。

(2)
产科病史：巨大儿史、
GDM
史、 不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、死产史。胎
死宫内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、羊水过 多史。

(3)
本次妊娠：早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、 多胎妊娠、
LGA
、反复
VVC
。

13
v1.0
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（
4
）
DM
家族史。

（
5
）
40%-50%
的
GDM
患者并没有明确的高危因素。

4.
确诊
GDM
者，孕期应在营养科或内分泌科指导下控制饮食，并行眼底检查。

5.
超声检查：
孕
20-24
周行系统胎儿超声检查，
除外胎儿畸形；
孕
26-28
周行胎儿超声心
动图了解胎儿心脏情况，
孕
28
周之后每
4-6
周复查一次
B
超声，
检测胎儿发育、
羊水 指数、
胎儿脐血管血流。血糖控制不满意者，应动态胎儿超声心动图检查，除外先天性心脏病。

6.
注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理。

7.< br>妊娠
28
周以后每日胎动计数，妊娠
32-36
周
NST 1
次
/
周，孕周
>36
周
NST 2
次
/
周
检查。

8.
所有
GDM
患者都应在预产期之前分娩：①无任何并发症的
GDM
A1
级孕
39周收入院。②
应用胰岛素控制的
PGDM
以及
GDM A2
级血 糖控制良好无并发症的孕
38
周收入院。③糖尿病
伴微血管病变的或既往有不良孕产史 的孕
36-38
周收入院。
分娩时机的选择应权衡胎儿合并
症和胎儿肺成熟情 况。

9.
产后评估

（
1
）
GDM孕妇应在产后
6-8
周复查
FBG
和
75gOGCT
试 验，以除外显性糖尿病。

（
2
）如果达到或超过该界值，则可以诊断为
2
型糖尿病。


十一、妊娠合并系统性红斑狼疮

1
．系统性红斑狼疮
(SIE)
患者在孕前应咨询免疫内科医师能否妊娠。

2
．首次就诊时即应请免疫内科会诊，评估能否继续妊娠。

3
．孕期在产科和免疫内科共同随诊，调整治疗用药。

4
．早孕期 的实验室检查包括：血常规、尿常规、肝肾全、
24
小时尿蛋白定量、
SLE
相
关的免疫指标检查。

5
．中孕期需复查血常规、肝肾全、
24
小时尿蛋白定量、尿常规。

6
．每次产检均应注意有无狼疮活动的迹象。

7
．孕
20
周后定期超声检查监测胎儿生长情况。

8．
抗
SSA
、
SSB
抗体阳性者，
应行胎儿超声心动图 检查，
评估有无潜在的心脏传导阻滞。

9
．晚孕期根据临床具体情 况行胎儿监护，最早可以从孕
32
周开始酌情行
NST
检查。

14
v1.0
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10
．如合并
FGR
，应行胎儿多普勒检查，评估胎儿有无宫内缺氧。

11
．妊娠
36
周入院会诊，适时终止妊娠。

12.
病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。

13.
产后复查早孕期建议的实验室化验。

14.
狼疮活动的诊断：大多数 狼疮活动是依靠临床表现诊断的，如患者出现发热、不适
和淋巴结病等。
实验室检查发现补体< br>C3
和
C4
水平下降，
尿常规出现红细胞，
或白细胞多于20
个／高倍视野或出现细胞管型，抗
dsDNA
抗体滴度升高、溶血性贫血、血 小板和（或）
白细胞减少。


第四节

产后检查


1
．产后检查日期为产后
42
—
50
天内由产科和儿科医师对母婴分别进行检查。

2
．详细逐项填写产后检查记录。

3
．产后恶露不净的处理

(1)
外阴消毒后行盆腔检查，注意恶露性质，疑有感染者行宫颈细菌拭子培养检查。

(2)
注意有无组织样物堵于宫口，如有则应取出送病理检查。

(3)
检查子宫大小及宫旁是否有压痛。

(4)
子宫复旧差者应查血常规，疑似有炎症者给予抗生素。

(5)
取血查β
-hCG
。

(6)
化验正常者可给予促宫缩药物，如缩宫素针或益母草制剂，以及一般止血药物。

(7)
嘱产妇
1
—
2
周后复查。

4
．剖宫产后产妇，注意检查腹部伤口愈合情况。

5
．妊 娠高血压疾病患者，于产后
6
周随诊时建议其于产后
12
周测量血压，明确最 终
诊断，如血压≥
140/90mmHg
，则可诊断慢性高血压，应转内科治疗。
6.
产后
42
天后随诊的产妇，恶露干净者，行盆底
B
超、盆底功能评估，有障碍者行盆
底功能生物刺激反馈治疗。


15
v1.0
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第五节

产科急诊接诊






一、先兆临产或临产

1
．凡在本院行系统产检者，详细复习病史， 注意有无妊娠并发症或合并症，询问产兆
情况。

2
．非本院产前检查者，要详细了解妊娠经过和病理情况。

3
．测 量血压、脉搏，观察有无水肿，检查胎位、胎心、胎先露及宫缩，妊娠
32
周以上
者行 胎心监护。除有产前阴道出血疑胎盘前置者外，行阴道检查，了解宫颈、宫口、胎膜及
胎先露高低情况。

4
．行超声检查，了解胎儿情况。

5
．疑胎膜早破者，应行
pH
试纸检查，无论结果如何，均应嘱孕妇保持平卧位，收入院
处理。

6
．凡属病理妊娠或有合并症的孕妇，病情重或母胎有危险者应收入院。

7
．确认临产者，应立即收入院待产。


二、临近分娩

1
．临近分娩者，接诊医师应陪同产妇尽快进入产房，并做好运送途中接生准备。

2
．来不及送入产房分娩者，立即准备在急诊室内消毒接生，并通知上级大夫和儿科大
夫到场协 助。

3
．非本院产检的孕妇，无感染指标结果者按乙肝阳性处理。


三、来院前或来院途中分娩

1
．于急诊室内用碘伏将脐带消毒后剪断，断端进行消毒处理。

2
．胎盘未娩出者，外阴冲洗消毒后协助胎盘娩出，按第三产程常规处理。

3
．会阴撕裂者行修补术。

4
．予抗生素预防感染。

5
．未经消毒即分娩者，予破伤风抗毒素注射。


（刘湘萍

钟丽）

16
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第二章

遗传咨询和产前诊断


第一节产前筛查和产前诊断






一、筛查及产前筛查的概念


疾病筛查是指通过对特定或普遍的人群 开展一些简便、
经济、
无创伤性的检查，
从而识
别出罹患某一特定疾病的高危 人群，
再对这些高危人群进行后续的诊断性检查，
最终使罹患
这一疾病的人群得到早期 诊断的过程。


适宜筛查的疾病需具备以下几个特征：

1
．危害严重。

2
．发病率较高，人群分布明确。

3
．筛查后高危人群有进一步明确诊断方法。

4
．筛查方法较简易、经济、无创或微创。

5
．筛查成本显著低于治疗成本。


胎儿常见染色体异常和开放性神 经管缺陷的产前筛查是指通过经济、
简便和无创的检测
方法，从普通孕妇人群中发现怀有唐氏综 合征
(Down synd:rome
，
DS)
胎儿、
18-
三体综合征
胎儿以及开放性神经管缺陷
(neural tube defect
，
NTD)
胎儿的高危孕妇，以便对其行进一
步的产前诊断，最大限度地减少这些胎儿的 出生。


二、常用产前筛查标志物

1
．甲胎蛋白
(alpha- fetoprotein
，
AFP)
中孕期筛查指标。

2
．
人
绒
毛
膜
促
性
腺
激
素
(human
chorionic
gonadotropin
hCG)
、
p-hCC
和
游
离
|3-hCG(Free p
—
hCG)
早、中孕期筛查指标。

3
．非结合雌三醇
( uncon
】
ugated estriol
，
r1E3)
中孕期筛查指标。

4
．胎儿颈后透明带
( nuchal translucency
，
NT)
是目前染色体异常产前超声筛查中唯
一得到广泛认可的筛查指标。
于孕
11~13+6
周行超声检查。
此时正常胎儿的颈后透明带厚度
为
0
～，染色体异常胎儿常常出现
NT
增厚
(
表
2-1)

17
v1.0
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表
2-1
常用筛查指标在异常妊娠中的水平

筛查指标

筛查孕周
DS
妊娠
18-
三体妊娠
NTD
妊娠

AFP 15-20
周

↓

↓

↑


hCG 10-20
周

↑

↓

uE
3
15- 20
周

↓

↓

NT 11-13
周

↑

↑


三、常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义

1
期筛查
:
以超声核实孕周，在孕
11
～
13+6
周（
CRL45
～< br>78cm
）进行检查，获得检查结
果
24
小时进行
NT+血清学筛查。



II
期筛查：

二联筛查
(double test)
指以中孕期
(15
—
20+6
周
)
血清
AFP+hCG(
或游离β
-hCG)< br>为指
标，结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患
DS
和
18-
三体 综合征风险的联合筛查方案。


三联筛查
(triple < br>test)
指以中孕期
(15
—
20+6
周
)
血清
AFP+hCG
（或游离β
-hCGHuE
，
为指标，结合孕 妇年龄等参数计算胎儿罹患
DS
和
18
．三体综合征风险的联合筛查方案。< br>
筛查方法

MA

MA+15-18
周母亲血清生化测试

MA+11-13+
周胎儿
NT

MA+11-13+
周胎 儿
NT+
母亲血清游离β
-hcG
及
PAPP-A

MA+11-13+
周胎儿
NT+
胎儿
NB

MA +11-13+
周胎儿
NT+NB+
母亲血清游离β
-hcG
及PAPP-A

检出率（
%
）

30

50-70

70-80

85-90

90

95

+6
+6
+6
+6
表：在假阳性率为
5%
时，以不同方法筛查
21
三体征的检出率比较


18
v1.0
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四、产前筛查的工作程序

1
．筛查对象分娩年龄在
35< br>岁以下、单胎自然妊娠、自愿进行产前筛查的孕妇。

2
．知情同意原 则应按照知情选择、孕妇自愿的原则，医务人员应事先告知孕妇或其家
属产前筛查的性质和目的，产前筛 查与产前诊断相比存在的局限性。

3
．孕妇在申请单上签署知情同意书。

4
．门诊医生应详细询问病史、确认孕周。

5
．应在产前筛查申请 单上准确填写下列资料孕妇姓名、出生日期（公历）
，采血日期，
采血当天的孕龄，体重，末次 月经日期（公历）
、月经周期，孕妇是否吸烟，本次妊娠是否
为双胎或多胎，
孕妇是否 患有胰岛素依赖型糖尿病、
既往是否有染色体异常或者神经管缺陷
等异常妊娠史，孕妇的联系方 式。

6
．筛查结果风险率表达方法唐氏综合征、
18-
三 体综合征的风险率以
1/n
方式来表示，
意味着出生某一患儿存在
l/n的可能性。

7
．筛查结果的判别筛查结果分为高风险和低风险，
DS
筛查结果采用
1/270
为阳性切割
值，即筛查结果风险率≥
1/270
者为高风险妊娠；
18-
三体综合征筛查结果采用
1/350为阳
性切割值，即筛查结果风险率≥
1/350
者为高风险妊娠；
NTD
宜以母血清
AFP
≥—为阳性切
割值，筛查结果
AFP
≥— 者为高风险妊娠。

8
．对筛查高风险孕妇的处理应由产前咨询医师解释筛查 结果，并向其介绍进一步检查
或诊断的方法，由孕妇知情选择。对
DS
或
18 -
三体综合征高风险者，建议行介入性产前诊
断，行胎儿染色体核型分析。对
NTD< br>高风险者，应行针对性超声检查，判断胎儿是否罹患
NTD
。

9
．在未进行产前诊断之前，不应为孕妇做终止妊娠的处理。

10.
筛查的追踪随访应对所有筛查对象进行妊娠结局的随访。

孕妇血清学产前筛查及产前诊断工作流程见图
2-1
。


早孕建卡时咨询，初筛高危病例、宣传产前筛查的意义



19
v1.0
可编辑可修改



同意筛查

不同意筛查

告知目前筛查的先天性疾病

书面告知孕妇妊娠结局中如发现筛查疾病，

检出率、假阳性率及意义

可能导致的不良后果



孕妇知情选择并签字

定期常规产前检查



孕
7
—
20
周抽血









进一步有创产前诊断的咨询



同意

不同意


宣教有创产前诊断的局限性、风险性

孕妇妊娠结局中如发现筛查疾
病，
可能导致的不良后果的宣教


孕妇签字并作好穿刺准备

孕妇签字



胎儿染色体异常

胎儿染色体正常



进行先天性疾病咨询

定期常规产前检查

定期常规产前检查


孕妇进行知情选择


孕妇夫妻双方同意

不同意终止妊娠并签字


终止妊娠并签字

定期常规产前检查

结果解释，建议产前超声筛查


超声筛查异常

超声筛查无异常

风险率低

高风险率或高危孕妇

20
v1.0
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图
2-1
孕妇血清学产前筛查及产前诊断工作流程图


终止妊娠

进行先天性疾病咨询

第二节

产前咨询


【定义
]


产前咨询是指产科医生与孕妇及其家属，
就本次妊娠期各种病理因素可可能对孕妇、
胎
儿、新生儿产生的风险，以科学的态度，依据产 前诊断学理论，进行系统、详细地解释和讨
论，
使孕妇及其家属对潜在风险有较全面的了解，< br>对选择的产前诊断方法和预防措施有充分
地认识和理解。


【目的】


针对咨询者所提出的问题，
筛查出有产前诊断适 应证的高危妊娠者，
进行相应的产前诊
断，以避免患儿的出生，降低出生缺陷率，提高我国出生 人口的素质。


【对象】


有下列情况者应转诊至产前咨询门诊。

1
．孕妇分娩年龄大于
35
岁（含
35
岁）
。

2
．夫妇双方或家族成员中有任何一种遗传病或先天畸形史。

3
．曾生育过遗传病患儿的夫妇。

4
．夫妇之一有不明原因智力低下或先天畸形。

5
．有不明原因反复流产或死胎、死产等病史的夫妇。

6
．产前筛查为胎儿常见非整倍体或开放性神经管缺陷高危者。

7
．夫妇之一为染色体异常携带者。

8
．超声检查异常者。

第四节

妊娠期用药咨询


妊娠期用药是非常常见的现象，
大多数处方药可以在妊娠期使用，
并 且相对安全。
已知
的或是可疑的致畸药物只是少数，对于那些被认为是致畸的药物，咨询时应强 调相对风险。
21
v1.0
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暴露于一个肯定的致 畸因子，通常只将孕妇生育出生缺陷儿的风险增加了
1%
—
20-/00
与暴
露于药物所造成的致畸风险相比，
一些疾病如果不经治疗，
对孕妇和胎儿的威胁将更加 严重。


由于临床医学的特殊性，受到医学伦理与道德限制，对人类妊娠期用 药的分类研究存
在着难以克服的困难。
大多数药物的致畸作用尚不明确，
为了提供治疗 指导，
美国
FDA
制定
了妊娠期用药的安全性等级评定的分类系统。
需要说明的是，
分类可能是基于个案报道或有
限的动物实验数据做出的，且更新时间较慢。
药物进入胎儿的途径：⒈通过胎盘转运至胎儿血循环到胎儿组织

⒉通过胎儿吞食羊水
自胃肠道吸收

⒊胎儿皮肤也可自羊水中吸收药物。

药物作用时期：⒈胚胎前期（受精后最初
2
周内）→全或无现象
2.胚胎期（受精后
第
3
周初至第
8
周末）→致畸敏感期
3.
胎儿期（第
9
周致分娩前）→药物经胎盘影响胎儿
生长发育，导致胎儿大 体畸形可能性小

FDA
对药物的分类：

A类：
对照研究没有发现在妊娠期会对人类胎儿有风险，
这类药物可能对胎儿影响甚微。
B
类：动物研究未发现对动物胎儿有风险，但无人类研究的对照组；或已在动物 生殖研
究显示有不良影响，但在很好的人类对照研究中未被证实有不良反应。

C
类：动物研究显示对胎儿有不良影响，但在人类没有对照研究；或者没有人类和动物
研究的资 料。只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该类药物。

D
类 ：
有确切的证据表明对人类胎儿有风险，
但为了孕妇的获益这些风险是可以接受的，
例 如在危及生命时，或是病情严重只用安全的药物无效时使用该类药物。

X
级 ：动物或人类的研究均证实可引起胎儿异常，或基于人类的经验显示其对胎儿有危
险，
或两者兼 有，
且其潜在风险明显大于其治疗益处。
该类药物禁用于孕妇或可能已经怀孕
的妇女。

常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕期禁用。已知的
致畸药物见表
2
—
3
：

表
2-3
致畸药物

22
ACE
抑制剂

氯联苯

异维甲酸

酒精

环磷酰胺

锂

雄激素

丹那唑

甲巯咪唑

马利兰（白消安）

乙菧酚

甲氨蝶呤

卡马西平

视黄醇类

青霉胺


23

v1.0
可编辑可修改

苯妥英钠

放射碘

四环素

丙戊酸

三甲双酮

钟丽）
（刘湘萍
v1.0
可编辑可修改


第三章

正常分娩及产褥

第一节分娩处理


妊娠大于
28
周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩，从临产开始


到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。


一、第一产程


第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口 扩张
3cm
为潜伏期，宫口扩张
3cm
到开全为活跃期。

’


【诊断要点】


规律性腹痛伴宫颈管逐渐缩短、宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。


【临床处理】

1
．待产凡正式临产者均应转入待产室。人室测血压、脉搏、体温，行胎心监护。

2
．临产前准备开医嘱行临产准备，如备皮等。

3
．鼓励产妇进食 临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够、产程偏长或呕吐者
可适当输液。

4
．注意尿潴留

提醒产妇按时排尿，不能自解小便致膀胱充盈时可置尿管长期开放。

5．活动及休息无异常情况应鼓励产妇下地活动，进食营养丰富食物。宫口开大
4cm
以上，有胎膜早破、严重心脏病、妊高征等，可多卧床休息，节省体力，避免脐带脱垂。

6.
分娩镇痛

宫口开大
3cm
，有条件者，可给予麻醉镇痛或导乐分娩仪镇痛。

7
．产程观察初产妇每
l
小时听胎心
1
次，
有合并症者进行 胎心监护。
每
2
、
4
小时进行
阴道检查，每小时应全面记录 官缩、胎心情况。根据宫缩情况对经产妇随时检查。每
4
—
6
小时测量产妇体 温、
脉搏、
血压
1
次。
随时记录各种检查结果，
将特殊情况 记录在附件栏中。

8
．胎膜破裂无论自然或人工破膜。均应立即听胎心，进 行阴道检查，了解宫口开大程
度，除外脐带脱垂，观察羊水量及性质，全面记录。

9
．注意产程异常情况产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。

(1)
产妇血压、脉搏、体温异常。

24
v1.0
可编辑可修改

(2)
产程
3
—
4
小时无进展。

(3)
出现胎儿宫内窘迫征兆，
如羊水黄绿色，
胎心≥
160
次／分或≤< br>110
次／分，
胎心监
护有异常图形。

(4)
怀疑胎位异常。

(5)
阴道有异常出血。

(6)
宫缩过强、过频或不协调，子富有压痛，产妇狂躁不安。

(7)
宫口开全
1
小时无进展。


总之，
产程中对任何异常或不能肯定的检查结果均应报告上级医师，
寻找原因，
做出相
应及时 处理。

10
．进入产房初产妇宫口开全，经产妇宫口开大
4cm< br>，应用平车送入产房，准备接生。


二、第二产程


是指从宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。


【诊断要点】


宫缩时产妇有排便感、向下屏气，胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大。


【临床处理】

1
．指导产妇宫缩时屏气用力，间 歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大
的膀胱影响儿头下降。
进产房后给产妇吸氧 ，
提高母婴血氧浓度。
可以进食巧克力等高营养
食品增加能量。

2
．加强产程观察

要求每
15
分钟听取胎心
1
次，监测羊水性状，观察宫缩并作记录。
有胎儿宫内窘迫征象时报告上级医师，在接生时请儿科 医师到场，做好新生儿抢救准备。

3
．异常处理

第一、第二产 程中有宫缩过强过频，如间隔≤
2
分，持续≥
60
秒，强度
超过+++
，应立即肌内注射硫酸镁—
5g
或静注
4g
。

4
．宫口开全后注意宫口开全
1
小时产程不进展应积极干预。

5
．接生准备

初产妇胎头拨露
2
～
3cm，经产妇宫口开大
4cm
，常规冲洗外阴，准备接
生，胎头着冠时开始保护会阴， 减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻内的黏液。协助胎
儿外旋转，正确娩出胎儿前肩和后肩。

6
．新生儿即刻处理

胎儿娩出后进行阿氏评分，擦干保暖，处理脐带后置于辐射台上
25
v1.0
可编辑可修改

保暖。

7
．加强宫缩

娩出胎儿前肩后给予产妇肌注催产素
10IU
，有利于胎盘娩出，预防产后
出 血。常规测量产妇的血压和心率。


三、

三产程


是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过
30
分钟。


【诊断要点】


阴道口外露的一段脐带自行延长，阴道少量流血，子 宫体变硬，子宫底升高，
在耻骨联
合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。< br>

【临床处理】

1
．协助娩出

胎盘胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，积极处理第三产
程，即尽快钳夹和剪断脐 带，一手可控制的牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推子宫，
协助娩出胎盘。不可暴力挤压子宫及强 行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。

2
．胎盘脐带检查
< br>检查胎盘胎膜是否完整，边缘有无断裂的血管，胎膜破口距胎盘边
缘距离，测量胎盘大小、厚度、 重量、脐带长度、脐血管数目，以及仔细观察胎盘与脐带有
无异常，并记录。

3
．产后出血

注意收集、测量出血量并做记录。产后出血超过
400ml
，应寻找原因并
开放静脉。伴宫缩欠佳，可应用宫缩剂，同时应按摩子宫，促进宫缩。必要时输 血。如仍出
血不止，应仔细检查出血原因。

4
．产后产房内观察

产后
2
小时在产房观察宫缩、出血量、血压及脉搏变化，一切正
常方可送回病 房。

5
．填写记录接生者详细填写分娩记录、分娩登记表格及电脑输入数据。

6
．新生儿查体进行新生儿查体，
填写新生儿查体记录。产后
1
小时内早接触 、
早开奶、
早哺乳。

第二节

产褥期观察及处理


从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外均恢复或 接近正常未孕状态所需的一段时间，
称
产褥期，一般规定为
42
天。

26
v1.0
可编辑可修改


【临床处理】

1
．产后宫缩观察

产后
24
小时内继续观察宫缩及阴道出血量。必要时注意挤压宫底，
以使血块排出，
继续 点滴催产素，至阴道出血好转为止。
住院期间如子宫复旧缓慢。阴道出
血量偏多，可口服可给予 缩宫素注射、米索前列醇塞肛或欣母沛注射。

2
．
产后饮食及排尿 产后
24
小时注意进食，
鼓励饮水，
注意产妇血压、
脉搏及排尿情况 ，
定时嘱其排尿，留置尿管者保留尿管长期开放，
24
小时内拔除。

3
．每日检查产妇恢复情况包括乳房、乳头、宫底高度、恶露、会阴或腹部伤口。次日
测血压至正常为止，每日做产后记录。

4
．产后常见问题的处理具体方法如下：

(1)
乳胀、乳腺管不通 畅者，应协助或机械乳腺按摩，高度充盈者，应用吸奶器协助排
空。

(2)
宫缩痛者，给予口服非甾体类消炎镇痛药。

(3)
奶头皲裂者，用奶汁局部涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸净。

(4)
需退奶者，用维生素
B6
每次
200mg
，每天
3
次，共三天，或者口服溴隐亭，每次，
每天一次，共
14
天。奶量多者加服焦麦芽汤， 芒硝束紧双乳。

(5)
患痔疮者，外涂马应龙痔疮膏。

(6)
外阴水肿者，用
500%
硫酸镁湿热敷，每日
2
次。

5
．产后活动顺产无并发症的产妇，于次日可下床活动。剖宫产者多鼓励半坐位，多翻
身，第
2
、
3
日应起床活动。

6
．拆线

会阴侧切伤口必要时拆线。


第三节

新生儿检查及处理

1
．新生儿出生后由护士洗澡、称重、测量身长及打脚印。

2
．新生儿带好写上产妇名字的手腕条、脚腕条和胸牌。

3
．接生 者对新生儿进行全面体检，特别应注意有无畸形，并认真填写新生儿记录。产
妇有合并症或并发症需注明 情况，胎膜早破者需注明破膜时间。

4
．新生儿与产妇实行母婴同室，鼓励支持母乳喂养，进行新生儿抚触。

5
．新生儿的特殊情况应及时请儿科医师会诊，以便及时处理。

27
v1.0
可编辑可修改

第四节

产妇及新生儿出院

1
．出院前，医师应详查产妇及新生儿情况，如确无异常，方可开医嘱携婴出院。

2
．
一般无会阴缝线，顺产母亲可于产后
24--48
小时出院。有会阴皮肤 丝线缝合者，产
妇可于产后
5
日拆线出院，有腹部切口缝线者，可于产后
5 --8
日拆线出院。

3
．
给予母婴产后
42日随访预约挂号。
带好卡介苗及乙肝疫苗接种卡，
出院母婴带药处
方。

4
．交代产妇出院后的注意事项。

5
．填写出院 记录，总结住院治疗、分娩及产后经过，记录出院所带药物及产后随诊所
需注意的事项。

（刘湘萍

杨晓文

施丽华）





第四章

病理妊娠


第一节

早

产


【定义】


妊娠满
28
周至不足妊娠
37
周间分娩称为早产。


【分类】

’


早产分为自发性和医源性两种。

1
．自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破。

2
．医源性早产为医源性或复杂的病理产科因素使孕母和胎儿处于不利情况造成。


【诊断要点】

1
．早产临产建议的诊断指标包括妊娠
28
周或以上但小于
37
周规律的子宫收缩（每
20
分钟
4次或
60
分钟
8
次）伴有宫颈的改变（宫颈缩短在
80%
以上或官颈扩张）
。

2
．早产的预测方法

( 1)
超声检测官颈长度及宫颈内口有无开大。首选经阴道超声，在可疑前置胎盘和胎膜
早破或生 殖道感染时宜选择经会阴或经腹测量。宫颈长度大于
30mm
是排除早产发生较可靠
2 8
v1.0
可编辑可修改

的指标。漏斗状宫颈伴有宫颈长度缩短有意义。

(2)
阴道后穹隆分泌物胎 儿纤维连接蛋白原
(fFN)
检测，
fFN
阴性者发生早

产的风险降
低。
l
周内不分娩的阴性预测值为
98%
，< br>2
周内不发生分娩的阴性

预测值为
950-/00 fFN
检测前不宜行阴道检查及阴道超声检测，
24
小时内禁止性生活。
(
在未引 进胎儿纤维连接蛋
白原
(fFN)
检测前不能应用
)
。

(3)
超声与
fFN
联合应用：二者均阴性可排除早产。


【病因分析】

1
．
B
型超声检查除外胎儿畸形及 死胎，确定胎儿数目并评价胎儿的存活性，明确胎儿
先露部，了解胎儿宫内生长情况、胎盘及血流情况， 估计羊水量，
测量宫颈长度及宫颈内口
等。

2
．阴道窥器检查及阴道流液涂片

了解有无胎膜早破。如有阴道流液病史，无碘消 毒
情况下阴道流液经
pH
试纸检测为碱性基本可以诊断胎膜早破。

3
．宫颈及阴道分泌物培养除外
B
组链球菌感染、细菌性阴道病及沙眼衣原体感染。< br>

【治疗原则】


早产的治疗包括适当休息 、
皮质激素应用、
宫缩抑制剂应用、
广谱抗生素应用及母亲胎
儿监护等。应先 除外宫内感染及胎儿畸形。

1
．卧床

早产胎膜早破先露尚未人盆者应绝对卧床，头低脚高。

2
．糖皮质激素促胎肺成熟

地塞米松
5mg
肌内注射，
每
12
小时
1
次，共用
4
次。临床
已有宫内感染证 据者禁用。

3
．宫缩抑制剂

目前无一线用药，且所有 宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长
期应用。常用的宫缩抑制剂包括：β
|
一激 动剂、硫酸镁、硝苯地平和催产素拮抗剂等。

(1)
选择性
β2
激动剂：如盐酸利托君
（羟苄羟麻黄碱）
，
孕期用药属于
B< br>类，医院暂无
药。

a
．用法：通常先静脉给药，
1 00mg
溶于
50%
葡萄糖液
500ml
中，开始
50—
l00
μ
g/min
滴速，每
10
～
15< br>分钟增加
50
μ
g/min
至宫缩抑制，最大给药速度不超过
350
μ
g/min
，官缩
抑制
12
—
24
小时后改为口服。停静脉滴注前
30
分钟开始口服，最初
24
小时每
2
小时
1
片
(10mg)
，
此后每
4
—
6
小时
1
—
2
片，
每日总量不超过
12< br>片
(120mg)o
注意孕妇的主诉及心率、
29
v1.0
可编辑可修改

血压、
宫缩的变化，
并限制液体输入量。
如 患者心率大于
130
次／分，
应减药量，
心率≥
140
次／ 分应停药并作心电监护。长期用药者应监测血糖。

b
．绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖

尿病、
心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎。

c
．相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。

d
．
副作用：
孕妇心动过速、
震颤、
心悸、
心肌缺血、
焦虑、
气 短、
头痛、
恶心、
呕

吐、
低血钾、高血糖、肺水肿；胎 儿心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿心
动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低 血压、颅内出血。

e
．监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况及尿量，总液体量小

于
2400ml/24h
为宜。

(2)
硫酸镁：孕期用药属于
B
类。

a
．
常用方法：
硫酸镁溶于
5%
葡萄糖液
l00ml
中静脉滴注，30
分钟滴完，
此后保持
1
.0
～
h
滴速至 宫缩小于
6
次／小时，
24
小时不超过
30g
。有条件者监 测血镁浓度。

b
．禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。

c．副作用：孕妇发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、
严重者呼吸抑制 、肺水肿、心跳停止；胎儿
NSr
无反应型增加、胎心变异减少、基线下降、
呼吸运动 减少；新生儿呼吸抑制、低
Apgar
评分、肠蠕动降低、腹胀；

d
．监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射、
Mg
浓度。如呼吸小于
1 6
次／分、
尿量小于
25ml/h
、
膝反射消失，
应立即停 药，
并给钙剂对抗，
可将
10%
葡萄糖酸钙溶于
100%
葡 萄糖液
10ml
中缓慢静脉注射。

(3)
阿托西班
（医院暂无药）
：
缩宫素受体拮抗剂，
与缩宫素竞争缩宫素受体而抑制宫缩。
国外临床试验中的用法为：短期静脉治疗首先单次静脉注射阿托西班。然后以
300
μ
g/min
输入阿托西班
3
小时，
然后以
l00
μ
g/min
输入阿托西班直至
45
小时。
此后开始维持治疗
(皮
下给予阿托西班
30
μ
g/min)
，直至孕
36< br>周。其更广泛应用有待进一步评估。

4
．抗生素

早产胎膜早破先兆早产的孕妇建议常规给予抗生素预防感染（见早产胎膜
早破的处理）
。
5
．胎儿监测包括羊水量和脐动脉血流监测及
NST
。

30
v1.0
可编辑可修改

6
．
孕妇的监测包括生 命体征的监测，
尤其体温和心率的监测常可早期发现感染的迹象。
定期复查血、尿常规、
C
反应蛋白等。

7
．终止妊娠的时机

(1)
对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。

(2)
当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。

(3 )
妊娠小于
34
周时根据个体情况决定是否终止妊娠。
如有明确的宫内感染则 应尽快终
止妊娠。

(4)
对于≥
34
周的患者，有条件者可以顺其自然。

8
．分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。

(1)
有剖宫产史者行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。

(2)
阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程可常规行会
阴侧切 术。


【早产孕妇的转运】


不同孕周的 早产孕妇建议在不同级别的医院诊治：
小于
34
周的孕妇建议在有
NICU< br>的中
心治疗。
以宫内转运为宜。
应在给予基本的评价与治疗后尽早将一胎儿在宫 内转运到有
NICU
的医疗单位。


【早产临产处理要点】

1
．接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。

2
．通知上级医师和儿科医师到产房协助及指导。

3
．临产后给产妇吸氧，避免应用呼吸抑制药物。

4
．根据胎龄及 新生儿可活性，接生时行会阴切开术。第二产程不宜过长，需助产时尽
量不采用胎头吸引器，可用产钳。 如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大，可考虑剖宫产。

5
．接生时做好早产儿复苏准备及早打开辐射台，备氧气，选择合适的氧气

面罩，检
查气管插管抢救器械，注意保暖，及时抢救窒息新生儿。


【早产胎膜早破】

1
．早产胎膜早破
(PPROM)的定义指在妊娠
37
周以前未临产而发生的

胎膜破裂。

2
．
PPROM
的诊断通过临床表现、病史和简单的试验如阴道分泌 物
pH
试纸诊断。

31
v1.0
可编辑可修改

3
．宫内感染的诊断分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理 检查，剖宫产术中行宫腔拭子及新
生儿耳拭子细菌培养可以帮助确诊，并作为选用抗生素时的参考。

宫内感染的临床指标如下（有以下三项或三项以上即可诊断）
：①体温升高≥
38 < br>0C
；②
脉搏≥
110
次／分；③胎心率
>160
次 ／分或
<120
次／分；④血白细胞升高达
15
×
103/L
或
有核左移；⑤
C
反应蛋白上升；⑥羊水有异味；⑦子宫有压痛。其中胎心率增快是 宫内感染
的最早征象。
PPROM
孕妇人院后应常规进行阴道拭子细菌培养
+
药敏检测。

4
．早产胎膜早破的处理药物治疗前需做阴道细菌培养。

(1)
抗生素：作用肯定，可用青霉素类或头孢类抗生素。

(2)
糖皮质激素：可应用，用法同早产。

(3)
宫缩抑制剂：如 无宫缩不必应用。如有宫缩而妊娠
<34
周，无临床感染征象可以短
期应用。

(4)
终止妊娠：孕周小，如无宫内感染应使用糖皮质激素和抗生素，并密切监测母儿 状
况，如发现感染应立即终止妊娠。无
NICU
的医院，如患者短期内无分娩的可能， 应尽早转
诊至有
NICU
的医院。妊娠
>34
周，根据条件可不常规 保胎。

第二节

妊娠期高血压疾病


【定义】


妊娠期特有的疾病，
包括妊娠期高血压、
子痫前期、
子痫、慢性高血压并发子痫前期及
慢性高血压。


【分类】

1
．妊娠期高血压

(1)
血压≥
140/90mmHg

(2)
妊娠期首次出现，产后
12
周恢复正常

(3)
尿蛋白（一）

(4)
可伴有上腹部不适或血小板下降

(5)
产后方可确诊

2
．子痫前期

32
v1.0
可编辑可修改

(1)
轻度


·血匪≥
140/90mmHg


·妊娠
20
周后出现


·尿蛋白≥
300mg/24h

(2)
重度


·血压≥
160/110mmHg


·微血管病性溶血
(IDH
升高
)


·
AST
或
ALT
升高


·持续头痛或视觉障碍


·持续性上腹不适


·血小板减少


·尿蛋白≥
5g/24h


·少尿


·肺水肿、脑血管意外


·凝血功能障碍


·胎儿生长受限或羊水过少

3
．子痫

(1)
子痫前期孕妇抽搐

(2)
不能用其他原因解释

(3)
产前子瘸、产时子痫、产后子痫

4
．慢性高血压并发子痫前期

(1)
高血压孕妇
20周前无蛋白尿，出现尿蛋白≥
300mg/24h

(2)
高血 压孕妇孕
20
周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。

(3)
产后
12
周高血压仍持续存在。

5
．妊娠合并慢性高血压

(1)
血压≥
140/90mmHg

(2)
孕前或
20
周前诊断或孕
20
周后首次诊断高血压并持续到产后
12
周后 。

33
v1.0
可编辑可修改


注意：

(1)
水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。

(2)
血 压较基础血压升高
30/15mmIHg
，但低于
140/90mmHg
时， 不作为诊断

依据，但须严密观察。


【诊断要点】

1
．病史、临床表现、体征、辅助检查。

2
．重视门诊产前检查（体重、水肿、血压、尿蛋白）
。


强调：注意体重的异常增加。

3
．辅助检查

1
）
、血常规

2
）
、尿液检查

3
）
、凝血功能检查

4
）
、血生化检查；肝肾功能、电解质

5
）
、眼底检查

6
）
、心电图

7
）
、胎儿宫内情况检查：
B
超、
NST
、脐血流、生物 物理评分、胎儿成熟度。


【治疗原则】

1
．基本原则镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。

2
．根据病情不同，治疗原则略有不同

(1)
妊娠期高血压：休息、镇静．对症，必要时降压。

(2)
子痫前期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。

(3)
子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。

(4)
妊娠合并慢性高血压：以降压为主。

3
．一般处理

(1)
左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮（安定）
10mg
肌注。

(2)
密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状；胎心监测及胎 儿
超声。

34
v1.0
可编辑可修改

(3)
间断吸氧。

(4)
饮食：低盐高蛋白饮食。

4
．镇静


轻度一般不需要药物治疗，
对于 精神紧张、
焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。
对于重度
子痫前期或子痫需要应用较强的 镇静剂，防治子痫发作。

(1)
地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。

(2)
冬眠药物：用法：①哌替啶
100mg
，氯丙嗪
50mg
，异丙嗪
50mg
加入
5%
葡萄糖液
20ml< br>内缓慢静脉滴注；②紧急情况下，可将三种药物的
1/3
量加入
5%
葡 萄糖液
20ml
缓慢
静脉推注（
>5
分钟）
，余
2 /3
量加入
5%
葡萄糖液
250ml
静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压 急
剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少、胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅
有于 硫酸镁治疗效果不佳者。

5
．解痉——首选硫酸镁

(1)
用法：
“静脉推注一静脉点滴一肌肉注射”


·25%
硫酸镁
16ml+5%
葡萄糖
20ml
静推
5< br>—
10min


·
25%
硫酸镁
2 0ml
或
30m1+5%
葡萄糖
500ml

静脉点滴
1
—
h
（如糖尿病可用
50ml
泵人）


·
25%
硫酸镁
20ml+2%
利多卡因2ml
分双侧臀部深部肌内注射


·每日总量
25
～
30g
；


如前一天晚没有给予碗酸镁肌肉注射，第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点

(2)
治疗有效浓度—
3mmol/L
；中毒浓度
>3mmol/L

(3)
注意事项


·记出入量，尿量
>25ml/h


·用药前及续药前检查膝反射


·中毒纠正：
10%
葡萄糖酸钙
10ml
静脉注射


·有条件监测血镁浓度

6
．降压

(1)
肼苯哒嗪：
20
25mg+5%
葡萄糖液
2 50ml
静滴；
或每
20min
给药
5~10mg
，
缓慢静注。
35
v1.0
可编辑可修改

直到舒张压控制在
90~100mmHg
。有心脏病、心衰者不宜用此药。

(2)
酚妥拉明：
10
～
30mg+5%
葡萄糖液
100ml
～
500ml
静滴。

(3)
拉贝洛尔：
100mg+5%
葡萄糖液
500ml
静滴，
20~40
滴
/
分，
3~5
天为一疗程，
血压平
稳后可口服拉贝洛尔
1 00mg
，每日二次。

(4)
硝苯地平：
10mg
口服，
q6h
，或者硝苯地平缓释片
10mg
口服，
Bid
。

(5)
尼莫地平：
20~60m g
，口服，
Tid
，或
20~40mg+%
葡萄糖液
250 ml
静滴，每日一次。

(6)
甲基多巴：
250mg
口服，每日
3
次。

(7)
硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶 ，
可同时扩张动脉和静脉，
降低前后负荷，主要用
于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时 高血压急症的降压治疗。起始剂量
NS50ml+
硝酸甘油
20 mg
，以
5
～
10
μ
g/min
速度泵人，每
5
～
10
分钟增加滴速至维持剂量
20
～
50
μ
g/m in.

(8)
硝普钠：
50mg+NS50ml
泵入，根据血压情 况调整速度。产后血压过高，其它药物效
果不好时用。用药时间不能超过
72
小时，注 意监测血压和心率。


7
．扩容

(1)一般不应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可用人血白蛋白、血浆和全
血。
< br>（
2
）血液浓缩时，如尿比重
>
、血球压积
>
、全血 粘度比值
>
及血浆粘度比值
>
可用低分子
右旋糖酐
500m l
静滴、使用过程中注意发生肺水肿及心衰的可能

8
．利尿剂

(1)
不主张常规利尿（因可能引起羊水过少）
。

(2)
水肿明显时用，可用双氢克尿噻
25-50mg
，口服，
Tid
。

(3)
当尿量
<600ml/24h
、全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、 脑水肿、血容量过多且
伴潜在性肺水肿者，可用呋塞米
20-40mg
静注，注意电解 质变化。

9
．适时终止妊娠

(1)
指 征：
妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕
37
周以后。

重度子痫前期患者：









小于孕
26
周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。

36
v1.0
可编辑可修改









孕
26
～
28
周根据母 胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期
待治疗。









孕
28
～
34
周，如病情不稳定，经积极治疗
24
～
48
小时病情仍加重，
应终 止妊娠；病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能
力的医疗机构。









孕＞
34
周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。









孕
37
周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。

重度子痫前期患者经积极治疗
24-48
小时仍无明显好转者。

重度子痫前期患者孕龄超过
34
周

重度子痫前期孕龄不足
34
周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟。

重 度子痫前期孕龄不足
34
周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺
成熟 后终止妊娠。

子痫控制
2
小时可考虑终止妊娠。

(2)
方式


宫颈条件成熟，可人工破膜加缩宫素静滴引产。

宫颈条件不成熟，病情好转而无胎儿窘迫，可促宫颈成熟后引产。

下列情况可行剖宫 产：
引产失败，
病情严重而宫颈不成熟，
子痫反复发作，
经积极治
疗 仍难以控制。

10.
子痫的处理

(1)
控制抽搐：

25%
硫酸镁
10ml+5%
葡萄糖液
20ml
静脉注射（
>5min)
，继之用
2g/h
静脉滴注。< br>
镇静药物：地西泮，控制抽搐。

20%
甘露醇
250ml
快速静脉滴注，降低颅内压。

(2)
血压过高，给予降压药物

(3)
纠正缺氧和酸中毒：
间断面罩吸氧，
根据二氧化碳结合力适量碳酸氢钠纠正酸中毒。

(4)
终止妊娠：抽搐控制
2
小时后可考虑终止妊娠。

(5)
护理：

37
v1.0
可编辑可修改

保持环境安静，避免声光刺激。

吸氧，防止口舌咬伤，防止窒息，防止坠地受伤。

密切观察体温、脉搏、血压、呼吸、神志、尿量等。

(6)
密切观察病情变 化，及时发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、
HELLP
综合征、肾功能
衰竭、
DIC
等并发症，并积极处理。

附：萍乡市人民医院产科拟定处理常规
< br>防损伤；防吸入；防再抽；吸氧气；记出入量；监护胎儿；避免声光刺激；下病危；交
代病情；完 善检查；及时终止妊娠。

【
急诊接诊注意事项
】

1.
诊断明确者

降压及静脉应用硫酸镁的同时完善各项化验、检查及会诊。

2.
诊断尚不明确者

根据血压、尿蛋白及眼底检查结果，能诊断者尽早给予解痉
降压治疗。

3.
需完善的化验及检查

血常规、尿常规、肝功
+
清 蛋白、肾全、凝血、血型
RH
因子、感染指标、
24
小时尿蛋白定量、血镁浓 度、输血全套等，有可能需要急诊终止
妊娠者同时抽配血，
盆腔超声，
必要时肝胆胰脾 双肾超声，
尽早行
NST
，
了解胎儿安危。

4.
内科会诊、眼科会诊。

5.
根据病情及孕周及时向家属交代病情签字，并通知上级医师。

6.
不要忘记促胎肺成熟治疗。

7.
病情危重者入重症病房。




附：
HELLP
综合征


【定义】


妊娠期高血压疾病的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板下降，
占子 痫前期与
子痫的
4%
—
6%
。


诊断

1
、病史：妊娠高血压疾病

38
v1.0
可编辑可修改

2
、临床表现：典型症状是全身不适，右上腹疼痛。

3
、实验室检查：

(1)
血管内溶血：外周血涂片见异形红 细胞。血红蛋白下降，
60-90g/L
，总胆红素
>L
，以
间接胆 红素为主，血细胞比容
<
，网织红细胞
>015
。

(2 )
肝酶升高：
ALT
、
AST
、
LDH
均升高，其 中
LDH
升高出现最早。

(3)
血小板减少：血小板
<100
×
10
/L
。


以血小板计数和血乳酸脱氢酶水平与
HELLP
综合征的严重程度关系密切。

处理


包括
HELLP
综合征和原发病的处理。

1
、
HELLP
综合征的处理

(1)
控制病情、预防和控制出血

1
）肾上腺皮质激素：

作用：
增加血小板、
改善肝功能、
稳定病情、
使尿量增加、
平均动 脉压下降、
促进胎肺成熟。

用法：地塞米松
10mg
静滴，每日
1
次，直至血小板≧
100
×
10
/L
、
LDH
下降，继后
5mg静
滴，每日
1
次，持续
2
日。产前给予地塞米松治疗，产后应继 续应用，否则可能出现血小板
再次降低、肝功能恶化、少尿等。

2
）输注血 小板：血小板低于
30
×
10
/L
或有出血倾向者应输注血小板。< br>
(2)
产科处理

1
）终止妊娠：妊娠≧
3 2
周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者立即终止妊
娠；病情稳定、妊娠
<32
周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可对症处理，延长孕周，一般应
在期待治疗
4
天内终止妊娠。

2
）分娩方式：主要根据产科指征决定，若胎位异常、胎 儿窘迫及病情严重者应剖宫产为宜。

3
）麻醉选择：血小板减少有局部出血危险，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。

2
、原发疾病处理：积极治疗妊娠期高血压疾病。


（刘湘萍

黄婷

易容）

9
9
9
第三节

多胎妊娠

39
v1.0
可编辑可修改


【定义】


一次妊娠，宫内有两个或两个以上胎儿者。本节只讨论双胎妊娠。


【诊断要点】

1
．临床表现

(1)
病史：双卵双胎多有家族史，孕前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。

(2)
双胎妊娠时早孕反应较重，从孕
10
周开始子宫增大速度比单胎快，孕
24
周后尤为
明显，羊水量也较多。孕中晚期体重增加过快，不能用水肿及肥胖解释。妊娠晚期 ，可出现
呼吸困难，胃部饱满，行走不便，下肢静脉曲张、水肿、痔疮发作等压迫症状。

2
．体征

(1)
产科检查：子宫大于停经月份； 妊娠中晚期腹部可以触及多个小肢体或三个以上胎
极；胎头较小，与子宫大小不成比例：

(2)
不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊
1
分钟 两个胎心率相差
10
次以上。

3
．辅助检查
B
型超声检查：孕
6-7
周可见两个妊娠囊，孕
9
周时见两个原始心管搏动。筛查胎儿结构畸形：联体双胎、神经管畸形等。判断双胎类型。

4
．
双胎输血综合征诊断①同性胎儿，
大小明显差异至少周，
BPD
相差以上，
头围相差
>5%
，
腹围相差
>2cm
；
②两羊膜囊大小明显 差异，
小胎羊水过少，
不见膀胱暗区，
大胎儿羊水过多，
膀胱充盈；
③两脐带直径差异；
④与脐带连接的胎盘小叶大小差异；⑤有一胎儿水肿。
上述
5项中有
2
项者可考虑
TTS
的可能。


【治疗原则】

1
．

若发现双胎输血综合征，转上级医院治疗或告知患者其风险。

2
．


妊娠期处理与监护

（
1
）营养：进食高热量、高蛋白质 、高维生素、必须脂肪酸食物、补充铁、叶
酸及钙剂。

（
2
）

防治早产：卧床休息，减少活动量。出现先兆早产，给予抑制宫缩剂。

（
3
）

及时防治如妊娠期高血压疾病、胆汁淤积症等并发症。

（
4
）

监护胎儿生长发育情况及胎位变化。如胎儿畸形、双胎输血综合征。

40
v1.0
可编辑可修改

（
5
）

有一 胎死宫内，监测母体凝血功能，凝血功能正常，延长孕周至胎儿能存
活时终止妊娠。

3.
终止妊娠指征：

4.
分娩期处理

41
（
1
）

合并急性羊水过多有压迫症状，孕期有呼吸困难。

（
2
）

胎儿畸形。

（
3
）

母体有严重并发症：
子痫前期或子痫，
不能继续妊
娠。

（
4
）

预产期已过尚未临产，胎盘功能减退。

（
5
）

单绒单羊以
32
—
34
周终止妊娠为宜，单绒双羊以
35
—
37
周为宜，通常不超过
37< br>周。

A
、

分娩方式的选择。以下情况应选择剖宫产。

（
1
）
孕周≥
34
周或胎儿体重大于
2000g
，
第一个胎儿
为臀位。

（
2
）

两个胎儿体重均在
3000g
以上，以剖宫产为宜。

（
3
）

如妊娠近足月，而两个胎儿体重均小于
1500g
而胎儿又极为珍贵者。

（
4
）

胎儿窘迫。

（
5
）

严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如子痫前期、
胎盘早剥。

（
6
）

宫缩乏力，产程延长。

（
7
）

联体双胎妊娠孕周
>26
周。

B
、

阴道分娩时的处理

（
1
）

注意产妇休息和充足的热量摄入。

（
2
）

观察产程进展，
如出现低张性宫缩乏力，
可给予
低浓度的缩宫素点滴。

（
3
）

观察胎心变化。

v1.0
可编辑可修改

（
4
）

第二产程必要时行会阴侧切，以减轻胎头受压。

（
5
）

第一个胎儿娩出后，
腹部固定第二个胎儿为纵产< br>式，注意脐带脱垂及胎盘早剥的发生。

（
6
）

等 待
15
分钟仍无宫缩，人工破膜并静脉滴注低
浓度缩宫素，促进子宫收缩。

（
7
）

如发现脐带脱垂、
胎盘早剥、
立即产钳助 产或臀
位牵引，迅速娩出第二个胎儿。

C
、

预防产后出血

（
1
）

临产时要备血。

（
2
）

胎儿娩出前需建立静脉通道。

（
3
）

第二个胎儿娩出后立即用缩宫素。

（
4
）

使用卡前列腺素氨丁三醇
250
微克或米 索前列
醇
400
微克塞肛。



第四节

羊水过多及羊水过少


一、羊水过多


妊娠期间，羊水量超过
2000ml
者，称羊水过多。


诊断


（一）病史

1
、胎儿畸形

2
、多胎妊娠

3
、妊娠合并糖尿病


（二）症状

1
、急性羊水过多


（
1
）妊娠中期子宫于短时间内急骤增大；


（
2
）患者感呼吸困难，不能平卧；

42
v1.0
可编辑可修改


（
3
）腹胀腹痛，皮肤紧绷发亮；


（
4
）下肢及外阴高度浮肿；


（
5
）由于子宫张力大，胎位不清，胎心音遥远或听不清，偶有胎动感。

2
、慢性羊水过多


（
1
）
常发生于妊娠晚期，
羊水在数周内缓慢增多，
出现较轻微的压迫症状或无症状。< br>

（
2
）患者一般能耐受，胎位可查清，但胎心音较遥远。

（三）体征

1
、急性羊水过多：胎位不清，胎心音遥远或听不清，偶有胎动感。

2
、慢性羊水过多：胎位可查清，但胎心音遥远。

（四）辅助检查

1
、
B
超：孕晚期
AFI
≥
25cm
或
AFV
≥
8cm
，可有胎儿畸形，无脑儿、脊柱裂、脑脊液
膨出。

2
、母血及羊水的甲胎蛋白测定：如异常增高提示胎儿由畸形。

3
、常规妊娠期糖尿病筛查。


处理

主要根据胎儿是否有畸形及羊水增多的程度而决定。


（一）终止妊娠


胎儿有畸形者，即终止妊娠。


（二）继续妊娠


凡慢性羊水过多而
B
超未见畸形者，可以继续妊娠。

1
、轻型者可以观察随访，低盐饮食，适当服用利尿剂。

2
、羊水 过多已引起症状者，可服用吲哚美辛治疗，
25mg
，
q6h
，口服，约需< br>4-20
日，
注意胎儿动脉导管早闭，孕
34
周后

停用。


3
、住院治疗：急性羊水过多症状明显者，应住院治疗。


（< br>1
）抽羊水减轻症状：胎儿无畸形，甲胎蛋白测定正常，孕
28
周以上。


（
2
）如孕
20
周左右症状严重者，以终止妊娠为宜。

43
v1.0
可编辑可修改


（
3
）抽羊水注意事项：
B
超定位穿刺，避开胎盘种植部位：放羊水速度
<500ml/ h
，每次
2000ml
；可
2-3
周后再次放液减压：每次放液后应 仔细观察有无胎盘早剥。

4
、终止妊娠方式


胎儿已 有存活能力，行高位人工破膜，如
12
小时仍未临产，可用缩宫素引产。

5
、产后处理


新生儿娩出后，注射缩宫剂以防产后出血，仔细检查新生儿有无畸形。



二、羊水过少


羊水量少于
300ml
者称羊水过少，围生儿发病率和死亡率明显增加。

诊断

（一）

病因

1
、

胎儿泌尿道畸形。

2
、

胎盘功能不良：过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等。

3
、

胎膜早破。

4
、

母体因素：孕妇脱水、血容量不足，血浆渗透压增高等。

5
、

部分羊水过少原因不明。

（二）

辅助检查：

1
、

B
超检查：
AFI
≤
5cm
为羊水过少，≤
8cm
为羊水偏少：
AFV
≤
2cm
为羊 水过少。

2
、

羊水直接测量。

3
、

中期妊娠时伴羊水过少，应
B
超检查是否为先天性无 肾。妊娠晚期羊水过少，检查胎
盘功能，及早发现胎儿宫内缺氧。

处理

（一）

羊水过少，检查胎儿宫内情况。

1
、

胎动次数。

2
、

NST
。

3
、

测脐动脉血流
S/D
比值。

4
、

静脉补液：维生素
C
、林格氏液、能量合剂，
5
天后复查
B
超。

44
v1.0
可编辑可修改

（二）

若胎动减少或
NST
、脐 血流
S/D
比值异常，及时终止妊娠，以剖宫产为宜。

（三）
< br>扩充羊水：对孕周小估计胎儿出生后生活力不足者，可使用。用配有导管的穿
刺针，在
B
超引导下，经腹壁行羊膜腔穿刺，接上三通管按
50ml/min
的速度
注入
37
℃
500ml
生理盐水，
AFV>3cm
，必要时每周
1
次。

（四）

若胎儿正常大小，无其他并发症，无胎儿宫内窘迫可阴道试产。




第五节

胎儿宫内生长受限


【定义】


指体重小于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第
10
百分位，
或孕
37
周后胎儿
出生体重小于
25 00g
。


【分类及临床表现】

1．内因性均称性
FGR
胎儿体重、
身长、头径均相称，
但均小于此孕龄的 正常值新生儿。
身材矮小发育不全，外观营养不良；脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智力障碍； 胎
盘组织结构无异常，但体积重量小；半数有先天畸形。

2
．外因性不均称性
FCR
胎儿各器官细胞数量正常，
但体积小；
身长和头径 与孕龄相符，
但体重偏低；新生儿特点为头大、外观呈营养不良，发育不均称；胎盘体积重量正常，但常
有组织学改变如梗死、钙化等。

3
．外因性均称性
FGR
体重、身长、头径均小于该孕龄的正常值，但相称；外表有营养
不良表现，常伴有智力发育障碍 ；各器官体积均小，尤以肝脾为著；胎盘外观正常，但体积
小。


【诊断要点】

1
．病史准确判断孕龄；注意本次妊娠过程中是否存在导致
FGR
的因素。

2
．症状和体征连续测定宫高、腹围及孕妇体重判断胎儿宫内发育情况。

3
．辅助检查

(1)B
超声监测评估胎儿生长发 育情况：头臀径、双顶径、头围、腹围、并计算出胎儿
体重，
如低于正常下限应考虑胎儿宫内生 长受限。
腹围和头围的比值可帮助诊断对称性及非
45
v1.0
可编辑可修改

对称性
FGR
。

(2)
多普勒超声：测定
S/D
比值，妊娠晚期
S/D
比值升高提示有FGR
。


【处理原则】


排除胎儿畸形后，选择在
32
周前进行治疗。

1
．一般治疗

(1)
去除不良因素。

(2)
卧床休息，左侧卧位。

(3)
积极治疗各种并发症和合并症。

(4)
吸氧每曰
2 --3
次，每次
60
分钟。

(5)
补充锌、铁、 钙、维生素
E
及叶酸，静脉点滴葡萄糖、复方氨基酸，改善胎

儿营
养供应。合并糖尿病者需监测血糖。

2
．人院治疗期间监测指标人院静脉营养治疗期间应每日测量空腹便后

体重、宫高、
腹围、
NST
等，定期复查超声。

3
．产科处理

(1)
继续妊娠：妊娠未足月，胎儿宫内情况良好。
，胎盘功能正常，经治疗有

效，孕妇
无合并症及并发症者可在严密监护下继续妊娠至足月，不应超过预产期。

(2)
终止妊娠：一般治疗效果差，孕龄超过
34
周，促胎肺成熟后 ；胎儿窘迫，胎盘功能
减退，
或胎儿停止生长
3
周以上；妊娠合并症及并发症 加重，
继续妊娠对母儿均不利，
应尽
快终止妊娠；若孕龄小于
34
周 ，应用地塞米松促胎肺成熟，加强产前和产时监护，做好新
生儿复苏的准备。

(3)
分娩方式的选择：根据有无胎儿畸形、孕妇合并症及并发症的严重程度、胎儿宫内
情况综 合分析。由于
FGR
对缺氧耐受性差，适当放宽剖宫产指征。

(4)
分娩时应通知上级医师及儿科医师到场。并作好新生儿复苏准备。

(5)
留取脐带血进行病因分析。

(6)
胎盘送病理。

(7)
新生儿娩出后，注意给氧、保暖、防止低体温、低血钙、低血糖和缺氧并发症。 日
后注意红细胞增多症及高胆红素血症发生。

46
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(8)
产前漏诊
FGR:
产后发现 为
SGA
者，尽量留脐血送各种化验，并追问病史，分析可能
的原因。

第六节

前置胎盘


【定义】


孕
28
周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口 ，其位置低于胎先
露部。


临床分类：

1
、中央性前置胎盘：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖。

2
、部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。

3
、边 缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，
其下缘已达宫颈口边缘，
但未超越宫颈内
口。< br>

诊断：

1
、病史：子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多次分娩、子宫疤痕。

2、症状：妊娠晚期或临产时，突发无诱因、无痛性阴道流血为典型症状。中央性前置
胎盘多发生在妊 娠
28
周左右，出血频繁，出血量多；边缘性前置胎盘初次出血在妊娠
37
周 或以后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量介于两者之间。

3
、体征：
反复出血可导致孕妇贫血，其程度与阴道出血量及流血持续时间呈比例。有
时 ，一次大量出血可致孕妇休克、胎儿窘迫甚至死亡。


（
1
）腹部体征：子宫大小与妊娠月份相符，子宫无压痛，胎头高浮，胎位异常，以臀
先露为多见。出血过 多可出现胎心音异常，甚至胎心音消失。


（
2
）阴道检 查：阴道检查可导致大量出血的可能，
B
超检查进行确诊，如怀疑宫颈疾
患如宫颈息肉 、宫颈癌时，可在扩阴器下观察。

4
、辅助检查


（< br>1
）
B
超检查是诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在
95%
以上。


（
2
）核磁共振（
MRI
）可用于确诊前置胎盘。


（
3
）产后检查：胎膜破口距胎盘边缘在
7cm
以内。

47
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5
、鉴别诊断


（
1
）胎盘早剥。


（
2
）血管前置。


处理


处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。根据出血量、休克程度、孕周大
小、胎儿是 否存活而采取相应处理方法。

1
、期待治疗：保证孕妇生命安全，延长孕周，以提高围生儿的存活率。


（
1
）绝对卧床休息：左侧卧位，定时吸氧，每日
2
次，每次
30min
。


（
2
）纠正贫血：失血过多时，应输血纠正，补充铁剂。


（
3
）抑制宫缩：用硫酸镁、羟苄羟麻黄碱（利托君
)
、硫酸特布他 林、沙丁胺醇等。
地塞米松
10mg
静脉或肌肉注射，每日两次，连用
2日，以促进胎肺成熟。


（
4
）预防感染：用广谱抗生素预防感染。

2
、终止妊娠


（
1
）剖宫产

无阴道流血的前置胎盘，尽量延长孕周至足月妊娠。


①少量阴道流 血，
中央性前置胎盘
36
周后、
部分性及边缘性前置胎盘
37
周后终止妊娠。


②若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促胎肺成熟后终止妊娠。


③一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均立即剖宫产。

（
2
）阴道分娩：部分性或边缘性前置胎盘，临产后自行破膜，胎儿先露部下降压迫宫颈< br>止血。产程进行顺利可自然分娩。如阴道出血较多，应立即剖宫产结束分娩。


第七节

胎盘早剥


妊娠
20
周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，为
胎盘早剥，是一种严重的产 科并发症。


胎盘早剥分为三种类型：


隐性型胎盘早剥：内出血形成胎盘后血肿，无阴道出血。


显性型胎盘早剥：胎盘剥离后的出血经宫颈口向外流出。

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混合型胎盘早剥：既有内出血，又有外出血。

诊断

1
、病史：妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多，破膜后羊水大量流出。

2
、临床表现


（
1
）轻型：


①以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的
1/3
。


②主要症状是阴道流血较多或量少，暗红色，腹痛轻，贫血不明显。


③血压、心率正常，子宫轮廓、胎位清楚，胎心音正常。


④部分病例在产后胎盘检查时发现胎盘母体面有血凝块及压迹。


（
2
）重型


①常为内出血或混合型出血，胎盘 剥离面超过胎盘面积的
1/3
，有较大的胎盘后血肿。


②主要症状是突发的持续性腹痛及腰背痛。


③阴道出血少或无出 血，严重者可出血恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血
压下降等休克症状，外出血与休克不成比 例。


④腹部检查：腹部呈板样强直。子宫强直性收缩，有压痛，胎位不清，胎心音听不清。


⑤可出血肾功能不全、凝血功能障碍的表现。

3
、辅助检查：


（
1
）
B
超检 查：显示胎盘与子宫壁之间有边缘不规则的液性暗区即胎盘后血肿。能协
助了解胎盘早剥的程度。部分可 表现为胎盘厚度增加。但
B
超阴性也不能排除胎盘早剥。


（
2
）实验室检查：


①血常规，血小板计数、试管法凝血时间。


②
DIC
实验室检查：纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，血浆鱼精
蛋白副凝试验（< br>3P
试验）
。


③尿常规、肾功能检查。

处理

1
、抗休克：吸氧、建立有效的静脉通道，快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子。

2
、胎盘早剥一经确诊，立即终止妊娠。

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（
1
）剖宫产


①重型胎盘早剥，短时间内不能分娩者。


②轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫；


③病情危急，不管胎儿是否存活，应立即剖宫产；


④术中子宫卒中，子宫收缩不好，经缩宫处理，出血较多，应行子宫切除术。


（
2
）阴道分娩


轻型胎盘早剥，一般情况较好 ，病情稳定，出血不多，估计能短时间内分娩者，可经
阴道分娩。分娩过程中，严密观察血压、脉搏、宫 底高度，阴道出血量及胎心率变化，如发
现胎儿宫内窘迫，即行剖宫产术。

3、防止产后出血及感染：胎盘早剥患者易发生产后出血，产后应密切观察子宫收缩、
宫底
高 度，阴道出血量及全身情况，产后继续使用宫缩剂，如出血不能控制，需切除子宫。使用
抗生素预防感染 。

4
、凝血功能异常的处理


（
1
）补充血容量和凝血因子：输新鲜血可补充凝血因子，还可输注冷沉淀、浓缩血小板、
纤维蛋白原等，纤 维蛋白原用量
3-6g
之间。


（
2
）肝素的应 用：胎盘早剥所致
DIC
主要输注新鲜血及补充凝血因子，不宜使用肝素。


（
3
）
抗纤溶治疗：
可用氨甲环酸
0,
，
或氨甲苯酸
0,
或氨基已酸
4-6g
加于
5%
葡萄糖
200ml
中静脉点滴。

5
、防止肾功能衰竭：如出血少尿，尿量<17ml/h
时可静脉注射呋塞米（速尿）
20-40ng
，
并可重复 使用，严重的肾功能衰竭，可行血液透析治疗。



（刘湘萍

易晓云）


第八节

胎死宫内


【定义】


也称死胎，是妊娠
20
周后，胎儿在子宫内死亡。


【诊断要点】

50