外科急腹症PBL病例教师版

2021年1月23日发(作者：柴中行)




教案摘要


51
岁女 性因
突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为
急性阑尾炎而行急诊手术 ，
但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，
遂行
CT
检查明确为右侧附 件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭
转。
同时穿插有另一年轻女性患右侧附 件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。
本教案
的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、
病理 生理、
临床诊断和治疗有深入的了
解，
尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充 分的重视，
熟悉急性阑尾炎
的围手术期治疗全过程。


关键字：急腹症（
acute abdomen
）
，腹膜炎（
per itonitis
）
，内脏痛
（
visceralgia
）
，
躯体痛
(somatalgia,
急性阑尾炎（
acute appendicitis
）
，硬膜外麻醉（
epidural
anest hesia
）
，
附件炎
（
appendagitis
），
卵巢囊肿
（
ovarian cyst
）
，
蒂扭转（
torsion of
pedicle
）
，鉴别诊断（
differential diagnosis
）


主要学习目标：


1
，

解剖学方面：


腹壁的层次结构


腹部感觉神经分布


阑尾的解剖特点


输卵管、卵巢的解剖特点


椎管内麻醉的解剖和生理基础


2
，

病理生理方面：


不同类型腹痛的病理生理特点







炎性急腹症的病理生理过程


腹膜炎的病理生理特点


器官扭转绞榨的病理生理过程


3
，

急腹症：


急腹症的分类


与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些


特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）


急性阑尾炎的诊断与治疗原则


临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则


第一幕

< br>朱女士，
51
岁，刚退休
1
年余，平时身体很健康，但从来没有做定期 的体检。
这一天中午
11
点左右突然感到右下腹部疼痛，
为持续性的钝痛，< br>疼痛范围较广，
伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于
5
小时后来我院急诊。既 往没有类似的发
作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗
症，已绝经。



急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳 痛，有轻度肌卫，肠鸣
音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。


教师注意事项：


本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，< br>主要集中在对腹痛特点的
交待，
以及急诊查体的结果，
明确此病人的腹痛性质为 内脏痛，
且已有腹膜炎体





征，似乎诊断 已经渐渐明朗。但要学生重点关注的是腹痛的问诊要点、腹部查
体
的要点，而不是过早的作出结 论。


提示问题：



1
，

朱女士的腹痛属于哪一类型？


2
，

腹膜炎的主要表现有哪些，为什么会有这些表现？


3
，

哪些疾病可以有急性腹痛的表现？


4
，

你认为朱女士的病史中还有什么需要具体询问的吗？


5
，

腹部查体时要注意些什么？


6
，

你认为朱女士应该作哪些辅助检查呢？


主要学习目标：


1
，

内脏痛和躯体痛各有什么特点？其解剖基础是什么。


2
，

腹痛的问诊要点。


3
，

腹膜炎的病理生理特点。


4
，

急腹症的分类及主要疾病。


第二幕


急诊室：
辅助检查结果示血常规
WBC7.5< br>×
10^9/L
，
N48.3
％，尿常规：红细胞
50
个
/ul
。
B
超：
轻度脂肪肝，
肝内低回声，
血 管瘤可能，
右下腹未见明显异常。
考
虑为急性阑尾炎而收入病房。







病房：
入院后术前检查提示血凝常规、 肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿
HCG
均正常，临床诊断为急性阑尾炎，与朱女士的家属 术前谈话后，准备急诊
手术。


手术室：
此时一名
23< br>岁的年轻女性患者因
“急性阑尾炎”
正在接受阑尾切除术。


教师注意事项：


本幕交待了病人的检查结果，
虽然与典型的阑尾 炎有出入，
但是并没有影响最终
的临床诊断，
也没有影响治疗的选择。
所以要 同学们熟悉阑尾炎的临床诊断关键
点，
以及面对急腹症时是否选择手术治疗的原则。
本 幕中引出了另一位年轻的女
性阑尾炎病例，是为了使同学们更加重视对不同年龄、不同性别人群急性阑尾
炎的鉴别诊断。


提示问题：


1
，

临床上诊断阑尾炎的依据有哪些？


2
，

需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有哪些？


3
，

急性阑尾炎病人术前检查要注意些什么？


4
，

急性阑尾炎的治疗原则是什么？


5
，

朱女士该不该行急诊手术？


主要学习目标：


1
，

阑尾的解剖特点