子宫切除手术同意书

2021年1月23日发(作者：巫子强)
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县

永

泰

医

院

子宫次全切除手术及剖腹探查手术知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号

：


疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有













，需要在














醉下
行










































手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下












手术可能发生的一些风险，
有
些不常见的 风险可能没有在此列出，
具体的手术术式根据不同病
人的情况有所不同，
医生告诉我可 与我的医生讨论有关我手术的
具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.
我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.
我理解任何所用药物都 可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮
疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.
我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)

麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；

2)

术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

3)

术中因解剖位置及关系变异变更术式；

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4)

术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）
；

5)

伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并
发症，如直 肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠
损伤、血管损伤等；

6)

术后不孕不育；更年期综合症提前；

7)

脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生
命；

8)

呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、
播散性血管 内凝血（
DIC
）等；

9)

心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

10)

术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染；

11)

脑并发症：脑血管意外、癫痫；

12)

精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；

13)

因高血压、 冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司
匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生 肺
栓塞，导致死亡；

14)

除上述情况外，尚有可能发生的其他 并发症或者需要提前请
患者及家属特别注意的其他事项，如：现代医学不可预测的
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