小儿哮喘简介题库

2021年1月23日发(作者：武忠弼)

小儿哮喘简介



支气管
哮喘
是儿童 最常见的慢性呼吸道
疾病
之一，
不同地区和种族的患病率有很大的差
别，发达 国家通常高于发展中国家，
城市高于农村。
小儿
哮喘患病率从
0-30%< br>不等。哮喘的
患病率在全球范围内呈上升趋势，据国际儿童哮喘和
变态反应
性基 本研究
(ISAAC)
组
1998
年调查，英国学龄儿童哮喘发病率由
1989
年的
10.2%
上升至
1996
年的
20.9 %
。美国
17
岁
以下儿童哮喘患病率在
20
世纪
8 0
年代由原来的
3.2%
增高至
4.3%
，
1997
年达到
5.7%
。
2000
年调查显示，
我国城市
0- 14
岁儿童哮喘，
平均患病率为
0.5%-3.33%,1990
年为
0.11-2.03%
，
十年内儿童哮喘患病率平均上升了
64.8%
。< br>


小儿哮喘发病原因

哮喘
病因复杂，
危险因素很多，
由遗传和环境因素共同作用致发病。
本病多为多为多基因遗
传性
疾病
，
约
20%
病人有家族史。
多数患者有婴儿
湿疹、
过敏性鼻炎
或和食物
(
药物
)
过敏史
;部分患儿伴有轻度免疫缺陷，如
IgG
亚类缺陷病、补体活性低下等。发病常与环境因素< br>(
过
敏原吸入、感染、环境污染、香烟暴露等
)
有关。


小儿哮喘病理改变


自
80
年代以来通过纤 维支气管镜以及对支气管
粘膜
活检的病理研究，支气管肺泡灌洗液
细胞及生化免疫学研 究，
认识到
哮喘
是气道慢性炎症性
疾病
，
是疾病的本质。< br>这种慢性炎症
导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变 的可逆
性气流受限。广泛性气流受限、气道狭窄，是产生哮喘临床症状的重要基础。



病理表现为：
1)
气道粘膜中可见大量炎症细胞浸润，
如嗜酸性粒 细胞、
肥大细胞、
中性
粒细胞、嗜碱性粒细胞等。上述炎症细胞能合成并释放多种炎性 介质，
如白三烯、
血小板活
化因子、组胺、
前列腺
素及嗜酸性细胞阳 离子蛋白等，均可引起气道炎症。
2)
气道上皮损伤
与脱落，纤毛细胞有不同程度的损 伤，甚至坏死。由此引起气道高反应性。
3)
气道壁增厚，
粘膜水肿，
胶原蛋 白沉着。
4)
气道粘液栓形成：哮喘患者的粘液腺体积增大近
2
倍，气道炎< br>症使血管通透性增高，大量炎症渗出造成气道粘膜充血、水肿、渗出物增多、粘液滞留，形
成粘液 栓。
5)
气道神经支配：
局部轴索反射存在于气道，
传入纤维的刺激引起神经 肽类释放，
可刺激气道平滑肌收缩，
粘膜肿胀，
粘液分泌增加。
6)
哮喘患者的气道平滑肌存在功能性改
变及缺陷，亦是气道高反应性的一个原因。


小儿哮喘发病机制

哮喘的发病机制较复杂。
某些环境因素作用遗传易感个体 ，
通过
T
细胞调控的免疫介质释放
机制（细胞因子、炎症介质）作用于气道产 生炎症及气道高反应性；同时气道结构细胞特别
是气道上皮细胞与上皮下基质、
免疫细胞的相互 作用同样加重了气道炎症反应；
气道神经调
节的异常也参与了气道炎症、气道高反应性的产生。


小儿哮喘临床表现

症状：
起病或急或缓，
婴 幼儿
哮喘
发病前往往有
1
～
2
天的上呼吸道过敏的症状，< br>包括鼻痒、
喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现并逐渐出现咳嗽、喘息。年长儿起病往往较突然 ，常
以阵咳开始，继而出现喘息、呼吸困难等。

反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷 ，常在夜间或清晨发作或加重。经治疗后可在较短时间
内缓解，部分自然缓解。
慢性咳嗽
有时是儿童哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘。严重病
例，可表现呼吸困难、烦躁不安和语言不连贯 。如完全不能说话或意识丧失，则为哮喘危急
状态，可迅即危及生命。



多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关。



体征：
典型体征是双肺可闻及散在或弥漫性，
以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严
重患儿可出现呼吸浅快、紫绀、三凹征，两肺广泛哮鸣音。如呼吸音遥远或听不到哮 鸣音，
则提示气道严重阻塞，应引起足够重视。

1.
急性发作时症状与体征

哮喘急性发作时的主要症状有咳嗽、咳痰或痰鸣 、喘息、呼吸困难、胸闷等。典型的表现是
发作性伴有哮鸣音的呼

气性呼吸困难。轻 度发作时多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。
严重发作时患儿烦躁不安，端坐呼吸，耸肩喘息，面色苍 白，鼻翼扇动，口唇及指甲青紫，
全身冒

冷汗，说话时字词不能连续。“三凹征”明 显，胸腹反常运动，胸廓膨隆，叩诊呈
过清音，呼气延长，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音。如气道阻 塞严重，呼吸音

可明显
减弱，喘鸣音反而减弱甚至消失。心率增快，可出现颈静脉怒 张、奇脉等体征，严重病例可
并发心力衰竭从而出现肺底广泛中、小水泡音，肝脏肿大及水肿

等。哮喘急性发作症状可
经数小时至数天，用
支气管扩张
药治疗缓解或自行缓 解。

2.
发作间歇期症状及体征

间歇期多数患儿症状和体征全部 消失。
部分病人有自觉胸闷不适，
肺部听诊呼吸音减弱，
但
常无哮鸣音。
循环系统体征包括心动过速和奇脉。

小儿哮喘临床诊断


诊断标准



1.
反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多 与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、
呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和
(
或
)
清晨发作或加剧。



2.
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。



3.
上述症状和体征经抗
哮喘
治疗有效或自行缓解。



4.
除外其他
疾病
所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。



5.
临床表现不典型者
(
如无明显喘息或哮鸣音
)
，应至少具备以下
1
项：
(1)
支气管激发
试验或运动 激发试验阳性
;



(2)
证实存在可逆性气流受限：



①支气管舒张试验 阳性：吸入速效β
2
受体激动剂
[
如沙丁胺醇
(Salbutamo l)]
后
15min
第一秒用力呼气量
(FEV1)
增加≥
12%
或



②抗哮喘治疗有效：
使用支气管舒张剂和口 服
(
或吸人
)
糖皮质激素治疗
1-2
周后，
FEV 1
增加≥
12%;(3)
最大呼气流量
(PEF)
每日变异率
(
连续监测
1
～
2
周
)20%
。



符合第
1
～
4
条或第
4
、< br>5
条者，可以诊断为哮喘。


小儿哮喘小儿哮喘防治教育



1.
哮喘
的本质、发病机制。



2.
避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。



3.
哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法。


< br>4.
自我监测，
掌握
PEF
的测定方法，
记哮喘日记。
应用儿童哮喘控制问卷判定哮喘控制
水平，选择合适的治疗方案。常用的儿童哮喘控制问卷有“儿童哮 喘控制测试
(C-ACT)
”和
“哮喘控制问卷
(ACQ)
”等。< br>


5.
了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人装 置使用方法
(
特别是吸入
技术
)
及不良反应的预防和处理对策。


6.
哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。



7.
心理因素在儿童哮喘发病中的作用。


小儿哮喘疾病分期与分级



分期



哮喘
可分为三期：
急性发作期
(acute
exacerbation)
、
慢性持续期
(chronic
persistent)
和临床缓解期
(clinical remission)
。



急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重
;



慢性持续期是指近
3
个月内不同频度和
(
或< br>)
不同程度地出现过喘息、
咳嗽、
气促、
胸闷
等症状
;



临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到 急性发作前水平，
并维持
3
个月以上。



分级



哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。



1.
病情严重程度的分级：
病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被 诊断但尚未按
哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据。



2.
控制水平的分级：
哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治
疗
目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。
以哮喘控制水平为主 导的哮喘长期治
疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制。



3.
哮喘急性发作严重度分级：
哮喘急性发作常表现为进行性加 重的过程，
以呼气流量降
低为其特征，常因接触变应原、
刺激物或呼吸道感染诱发。其 起病缓急和病情轻重不一，可
在数小时或数天内出现，
偶尔可在数分钟内即危及生命，
故应对病情作出正确评估，
以便给
予及时有效的紧急治疗。


小儿哮喘病理生理



多数认为
哮喘
与
变态反应
、
气道炎症、
气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。
有
关哮喘的定义、病因学、发病机制、免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人
基本上相似 ，但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体、
心理及免疫系统等不断生 长发育过程，
尤其在免疫学和病理生理学等方面，
儿童哮喘有其特
殊的方面。



世界各地哮喘的发病率在
0.1%
～
32%
之 间，差异接近
300
倍，其原因可能与遗传基因、
年龄、地理位置、气候、环境、种族 、工业化、城市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等
有关。


小儿哮喘治疗方案



尽管
哮喘
的病因及发病机 制尚未完全阐明，但只要按照
GINA
和中国哮喘防治指南的治
疗方案规范地长期治疗 ，
绝大多数患儿的
哮喘症状
能得到理想的控制，
减少复发乃至不发作，
能与正常儿童一样生活、学习和活动。



1.
哮喘治疗
的目标



(1)
尽可能控制哮喘症状，包括夜间症状。



(2)
使哮喘发作次数减少，甚至不发作。



(3)
维持肺功能正常或接近正常。



(4)
β
2
受体激动药用量减至最少，乃至不用。



(5)
药物的副作用减至最少，甚至没有。



(6)
能参加正常的活动，包括体育锻炼。



(7)
预防发展为不可逆气道阻塞。



(8)
预防哮喘引起死亡。



上述治疗目标的意义在于 强调：
①应该积极地治疗，
争取完全控制症状。
②保护和维持
尽可能正常的肺 功能。
③避免或减少药物的不良反应。
为了达到上述目标，
关键是制定合理
的 治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。



2.
急性发作的治疗



(1)
治疗目的：①尽快缓解气道阻塞
;
②纠正低氧血症
;
③维持合适的通气量
;
④恢复肺功
能，达到完全缓解
;
⑤预防进一步恶化或再次发作
;⑥防止并发症
;
⑦建立系统长期的治疗方
案，争取达到长期稳定。



(2)
治疗措施：



①一般措施：



A.
纠正低氧血症：严重的低氧血症可 导致多器官功能损害，甚至死亡。应尽快吸氧
(
鼻
管或面罩
)
，通常需要吸入比较高的氧流量
(3
～
8L/min)
才能纠正低氧血症，
使血氧饱和度达
到
95%
以上。



B.
注意液体补充，避免痰液黏稠。但补液量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。



C.
监测血钾浓度：糖皮质激素及β
2
受体激动药均可 引起低钾血症，故用药过程中应监
测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾。



②迅速缓解气道痉挛：



A.
β
2
受体激动药：首选雾化吸入作为第一线治疗。



a.
常用药物：
0.5%
沙丁胺醇或
0.25%
特布他林雾化液。



b.
剂量：每次
150
μ
g/kg
，每次最高剂量为
5mg
，加生理盐水至总容量为
3ml< br>。

专家指点
c.
给药方法：
用高流量氧气
(6L/ min
以上
)
或压缩空气驱动
(
有低氧血症者强调用氧
气驱 动
)
进行雾化吸入。



d.
注意事项：
吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应，
重度及
危重发作者目前主张 高剂量、短时间间隔雾化吸入短效β
2
受体激动药
(
高剂量是指每次吸
入沙丁胺醇
150
μ
g/kg
或特布他林
300
μ
g/kg;
短时间间隔是指开始治疗
1
～
2h
可每
20< br>分钟
雾化吸入一次，甚至持续雾化吸入
)
，好转后逐渐延长间隔时间，视病情需 要改为每
1
～
6
小时一次。
在无条件进行雾化治疗时，
可用 沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储
雾罐吸入，
对于轻度及中度发作，
沙丁 胺醇气雾剂剂量为
2
～
4
喷
/
次，
而重度及危重发 作时，
通常需要加大剂量，儿童可用至每公斤体重
1
喷，最大剂量为每次
10
喷。静脉注射β
2
受
体激动药的
支气管扩张
作用并不优于吸 入药物，
且易产生手颤、
心率增快、
心率失常等不良
反应，故不宜常规使用， 仅用于：哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤