胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书

2021年1月22日发(作者：郎士元)

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书






















患者姓名
































性别
































年龄
































住院号
/
门诊号








































疾病介绍和治疗建议：






医生告知我目前诊断考虑为

，
根据病情诊 治的需要，
有必要进行胃镜
（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检 查的决定。






胃镜检查的适应证：






1、
凡有上消化道症状，
疑及食管、
胃及十二指肠病变，
临床需要确诊者。






2
、原因不明的消化道出血。






3
、上消化道
X
线钡餐检查不能确定病变性质者。






4
、
已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、
胃癌前病变等，
需胃镜
随访复查者。






5
、怀疑上消化道异物患者。






6
、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。