输卵管结扎术病历

2021年1月22日发(作者：郝致华)
住院（站）医疗文书首页

免费□

公费

劳保□

医疗保险□

自费及其他□

服务机构：峨岭镇计生服务站

医疗保险号

第

次住院（站）

住院（站）号

文书号


姓名

性别

出生日期

年

月

日

年龄

婚姻状况

职业

出生地

省（市）

县

民族

国籍

身份证号

工作单位

电话

邮编

户口地址

邮编

联系人姓名

关系

地址

电话


入院（站）科别

病室

年

月

日

时

入院（站）时情况：□（
1
、正常
2
、一般
3
、急
4
、危）

转科情况：出院（站）科别

病室

年

月

日

时

住院（站）

天

门（急）诊措施或诊断：

入院（站）措施或诊断：

入院（站）后确诊日期

年

月

日

出

院（站）

诊

断

出院（站）情况

落
治
好
未
死
其
实

愈

转

愈

亡

它











































ICD-10
编

码









采取的措施或主要诊断：


其他诊断：




并发证（含术后、麻醉）

院（站）内感染名称

损伤和中毒的外部原因








手术日期

手术名称

麻醉

切口

手术医师




















病理诊断：

过敏药物：

血型：

抢救

次

成功

次

随诊：□（
1
、是
2
、否）随诊期限：

尸检：□
(1
、是
2
、否
)
住院（站）费用（元）
：总计：

床位

西药

中药

检查


治疗

放射

手术

化验


输血

输氧

接生

其他

示教对象：□（
1
、是
2
、否）

文书质量：□（
1
、甲
2
、乙
3
、丙）

科主任

主治医师

住院医师

实习医师

编码号



出

院
(
站
)
记

录

服务机构名称：峨岭计生站

床号
:
住院号
:
文书号
:

姓名
:
性别
:
年龄
:

入院
(
站
)
日期
:
年

月

日

时


出院
(
站
)
日期
:
年

月

日

共住院
(
站
)
天

主诉
:
入院
(
站
)
情况
:
入院
(
站
)
诊断
:
诊疗经过
(
服务经过
):
出院
(
站
)
情况
:
出院
(
站
)
诊断
:
出院
(
站
)
医嘱
:
复诊或随防时间

其它
:
医师签名
:
























年

日

月



输卵管结扎手术术前记录



服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站

门诊号：

编号：

姓名

年龄

职业

初诊日期

邮政编码：

配偶姓名：

住址：

联系电话：

主诉：

月经史：初潮年龄

经期
/
周期

经量：

痛经：

无

有


末次月经：

年

月

日

婚育史：未婚

已婚

孕次

产次


末次分娩日期：

方式

哺乳：是、否


引（流）产次数

末次引（流）产日期

方法：

避孕史：
（末次避孕方法）

避孕失败原因：

既往病史：

药敏史：


禁忌症：无、有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全 身虚弱不能经受手术，如产
后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）

体格检查：体温

℃

脉搏

次
/
分

血压
/ mmHg

心

肺

妇科检查：外阴

阴道

宫颈


子宫

位

大小

软硬度

活动度


附件


辅助检查：血常规

清洁度

滴虫

念珠菌


妊娠试验


其它

诊断：

处理：

备注：

医生签名：

年

月

日

输卵管结扎知情同意书


服务机构名称：
峨岭镇计划生育服务站

门诊号：

编号：

经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断 ）
、结扎输卵管，阻
止卵子与精子相遇，达到永久性性避的目的。

通过咨询 ，我了解到女性绝育术的主要优点是：避孕率高，可达
99%
以上，手术
简便、安全可 靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极 少数人会发生手术
失败；偶见麻醉意外等情况。

我也也知道医院方将尽量减少以上情 况的发生，万一发生手术意外，本机构的
医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全； 事后我有权利按照
法律规定的程序主张我的权利。


根据本人情况，我同意进行手术。




受术者（或家属）签名：

医师签名：



日期

年

月

日

日期

年

月

日


输卵管结扎手术记录表


服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站

门诊号：

编号：

姓名

年龄

民族

床号

绝育指征

末次月经

年

月

日

手术日期：

年

月

日

手术前用药

术前血压
mmHg
脉搏

次
/
分

体温

℃

麻醉方法

麻醉药物

麻醉剂量

效果

腹部切口部位：

术时检查：输卵管：左

右


卵巢：左

右


子宫：

取管法：指板法

吊钩法

卵圆钳夹取法

其他

手术方式：近端包埋法

银夹法

改良普氏法

其他

结扎输卵管部位：左

右

切除长度：左
cm
右
cm
输卵管结扎线：左：丝线

号

系膜内平行血管：扎

未扎


纵型血管：扎

未扎

切除长度
cm

右：丝线

号

系膜内平行血管：扎

未扎


纵型血管：扎

未扎

切除长度
cm
手术出血量：

手术时处理：

手术时间：

手术者

助手

附加手术：

特殊情况记录：


手术者：