性激素类药物在妇科内分泌疾病中的临床应用推荐

2021年1月22日发(作者：靳之林)
性激素类药物在妇科内分泌疾病中的临床应用推荐






中国妇幼保健协会妇科内分泌专业专家委员会

1
孕激素概述

1.1
分类

孕激素制剂可分为天然孕激素和人工合成孕激素。

天然孕激素制剂主要有黄体酮针剂 、
黄体酮胶囊
（丸）
等
[1]
。

人工合成孕激素主要分为以下
4
大类：

① 17α
-羟孕酮类：
为孕酮衍生物，包括甲羟孕酮（安宫黄体酮）
、甲地孕酮、
环丙孕酮；

② 19
-
去甲睾酮类：为睾酮衍生物，包括左炔诺
孕酮、炔诺酮 、去氧孕烯、孕二烯酮、诺孕酯、地诺孕素，
是口服避孕药常用的类型；

③ 19< br>-
去甲孕酮类：包括地美孕
酮、普美孕酮、曲美孕酮、诺美孕酮、醋酸烯诺孕酮、己酸< br>孕诺酮；

④
螺旋内酯衍生物：屈螺酮，能有效拮抗雌激素
制剂的水钠潴留副作用。


1.2
不良反应①
生殖系统：轻微阴道出血、经期血量改变、
闭经、乳房 疼痛、性欲改变。极少数患者可出现突破出血，

一般增加剂量即可防止；

②
胃肠道：呕吐、腹痛；③
肝
脏：
肝功能改变、
黄疸；

④
中枢神经系统：
头痛、
偏头痛、
抑郁、精神紧张；

⑤
皮肤：皮肤过敏、荨麻疹、瘙痒、水
肿。


1.3
禁忌症①
对药物制剂成分过敏者；

②
不明原因阴道
出血者；

③
严重肝功能障碍者，如肝脏肿瘤（现病史或既
往史）
、
Dubin- Johnson
综合征、
Rotor
综合征、黄疸患者；

④ 妊娠期或应用性激素时发生或加重的疾病
（或症状）
者，
如严重瘙痒症、阻塞性黄 疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化
症患者；

⑤
孕激素相关的脑膜瘤患者；

⑥
血栓性疾病病
史者。


1.4
临床常用药物及规格

①
天然孕激素

黄体酮针剂：
10
mg/
支；
20 mg/
支（规格：
1 mL:10 mg
；
1 mL:20 mg
）
；

黄
体酮胶囊：
商品名益玛欣
（
50 mg/
胶囊）
、
安琪坦、
琪宁
（
100
mg/
软胶囊）
。


②
合成孕激素

甲羟孕酮：即安宫黄体酮，
2 mg/
片，大剂
量的有
200 mg/
片、
250 mg/
片、
500 mg/
片；
甲地孕酮：
1 mg/
片，
大剂量的有
40 mg/
片、
160 mg/
片；

炔诺酮：
即妇康片，
0.625 mg/
片；孕三烯酮：商品名内美通，
2.5 mg/
胶囊；


地屈孕酮：商品名达芙通，
10 mg/
片。


1.5
常用药物药理特点①
天然孕激素

黄体酮针剂：通用名
称：黄体酮 注射液；主要成分：黄体酮。性状：本品为黄体
酮的灭菌油溶液。化学名：

孕甾
-4-
烯
-3,20-
二酮。规格：
1
mL:10 mg
；
1 mL:20 mg
。分子式：
C21H30O2
；分子量：
314
。
< br>药代动力学：由注射液肌肉注射后迅速吸收。在肝内
代谢，
约
12%
代 谢为孕烷二酮，
代谢物与葡萄糖醛酸结合随
尿排出。注射
100 mg
，
6
～
8 h
血药浓度达峰，以后逐渐下
降，可持续
48 h
，
72 h
消失。


黄体酮胶囊：

通用名称：
黄体酮胶 囊；
商品名称：
益玛欣；
本品主要成份为黄体酮。化学名称：孕甾
-4-烯
-3,20-
二酮；
分

子式：
C21H30O2< br>；分子量：
314
。本品为硬胶囊，内容
物为白色或类白色粉末。
规格 ：
50 mg/
胶囊。

药代动力学：
口服后在肝内代谢，
约
12%
代谢为孕烷二醇，
代谢物与葡萄
糖醛酸结合随尿排出。
口服

100 mg
后，
2
～
3 h
血药浓度达
峰，以后逐渐下降，约
72 h
后消失，半衰期为
2.5 h
左右。


黄体酮胶丸：

通用名称：黄体酮胶丸；商品名：琪宁。主
要成分：黄体酮。 性状：本品为软胶囊，内容物为类白色或
淡黄色稠乳状物。规格：
100 mg/
胶丸。

药代动力学：口服
后在肝内代谢，
约
12%
代谢为孕烷二醇，
代谢物与葡萄糖醛
酸结合随尿排出。口服

100 mg
后，
2
～
3 h
血药浓度达峰，
以后逐渐下降，约
72 h
后消失。半衰期为
2.5 h
左右。


②
合成孕激素

甲羟孕酮：

通用名称：醋酸甲羟孕酮片；
商 品名：安宫黄体酮片；主要成分：醋酸甲羟孕酮。化学名
称：

6α
-
甲基
-
17α
-
羟基孕甾
-4,6,-
二烯
-3 ,20-
二酮醋酸酯。
分
子式：
C24H34O4
；分子量：
387
。

药代动力学：口服后在
胃肠道吸收，在肝内降解。肌肉注射后< br>2
～
3
天血药浓度达
到峰值。血药峰值越高，药物清除越快。肌肉注射
150 mg
后
6
～
9
个月才检测不到药物，血中醋酸甲羟 孕酮水平超过

0.1 mg/mL
时，黄体生成素（
LH
）和雌二 醇（
E2
）均受到
抑制而抑制排卵。


甲地孕酮：通用名 称：醋酸甲地孕酮片；商品名：妇宁片；
主要成分：
醋酸甲地孕酮。
化学名称：
6-
甲基
-17-
α
羟基孕

甾
-4,6,-< br>二烯
-3,20-
二酮
17-
醋酸酯。分子式：
C24H32 O4
；分
子量：
385
。

药代动力学：口服后生物半衰期 明显比左炔诺
孕酮短，大部分代谢产物以葡萄糖醛酸酯形式排出。


炔诺酮：

通用名称：炔诺酮片；成份，炔诺酮。性状，本
品为糖衣片。规格：
0.625 mg/
片。

药代动力学：口服后从
胃肠道吸收，血药峰值时间为
0.5
～
4 h
，平均
1.17 h
，半衰
期为
5
～
14 h
，
血浆蛋白结合率为
80%
，
作用持续至少
24 h
，
吸收后大多与葡糖醛酸结合，由尿排出。


孕三烯酮：

通用名称：孕三烯酮胶囊；成分：主要成分孕
三烯酮。化学名称 ：
D-18
甲基
-
17α
-
乙炔基
-
17 β
羟基
-4,9,11
雌甾三烯
-3-
酮。
形状：
本品为胶囊剂，
内容物为微黄色粉末。
规格：
2.5 mg/
片。

药代动力学：口服后从胃肠道吸收，血
药峰值时间为
0.5
～
4 h
，平均
1.17 h
，半衰期为
5
～
14 h
，
血浆蛋白结合率为
80%
，
作用持续至少
24 h
，
吸收后大多与
葡糖醛酸结合，由尿排出。

地屈孕酮：

通用名称：地屈孕酮片；商品名称：达芙通；
成份：地屈孕酮。化学结构式：分子式：
C21H28O2
；分子

量：
322
。

药代动力学：口服标记过的地屈孕酮，平均
63%
随尿排出，
72 h
体内完全清除。地屈孕酮在体内完全被代谢，主要的代
谢物是
10,11-
二羟基衍 生物
（20α
-dihydrogesterone
，
DHD
），
此成分大多以葡萄糖醛酸化物在尿中测得。所有代谢产物的
结构均保持
4,6-
二烯
-3-
酮的构型，
而不会产生
17α
-
羟基化 ，
该特性决定了本品无雌激素和雄性化作用。口服地屈孕酮之
后，血浆
DHD
的浓度高于血浆中地屈孕酮原型药的浓度。
DHD
对地屈孕酮药时曲线下面积
（
AUC
）
和药峰浓度
（
Cmax
）
的比值分别为
40
和
25
。地屈孕酮口服后被迅速吸收，地屈
孕酮

和
DHD
分别在
0.5 h
和
2.5 h
达峰值。
地屈孕酮和
DHD
的平均最终半衰期分别为
5
～
7 h
和
14
～
17 h
。地屈孕酮与
内源性孕激素不同，在尿 中不以孕烷二醇形式排出。因此，
根据尿中孕烷二醇的排出量仍可测定内源性孕激素的产生。

2
孕激素临床应用推荐

孕激素制剂在临床中的应用非常广
泛，包括以下
4
大方面：

2.1
月经疾病

2.1.1
闭经

对于闭< br>经，且已除外妊娠的患者，通常先采用孕激素试验评估雌激
素水平并确定闭经程度。
< br>孕激素撤退后有出血者，说明体
内有一定水平的内源性雌激素影响；停药后无撤退性出血者，
则可能为内源性雌激素水平低下或子宫病变所致闭经。以常
用两种口服孕激素为例，口服微粒化黄体酮胶囊
（益玛欣）
，
200
～
300 mg/d
，
口服共
10
～
14
天；
口服醋酸甲羟孕酮
（安
宫黄体酮）

6
～
10 mg/d
，共
10
～
14
天，或者黄体酮针剂
20
～
40 mg/d
，肌肉注射，
1
次
/d
，连用
3
～
5
天< br>[2]
。


参考建议：①
孕激素试验的机制是给予足量的 孕激素诱导
子宫内膜转化，进而在停药后出现类似月经的撤退性出血，
因此了解不同孕激素制剂 对于内膜转化的剂量
-
效应关系尤
为重要。②
低于理论内膜转化量的某些孕 激素临床习惯用
法，通常也能够诱导撤退性出血，但在撤退性出血率上有差
别。③
尽管有研究表明，子宫内膜厚度，＜
5 mm
时，单用
孕激素难以有撤退性出 血，但并不绝对，无论内膜厚度如何
都可以试用孕激素撤退，子宫内膜超声检查仅供参考。
< br>孕
激素试验无撤退性出血的患者应进一步行雌、孕激素试验，
即在连续使用雌激素
21
～
28
天的情况下，

后半期加用孕激
素，
给药方法以口服孕激素为例，
口服微粒化黄体酮胶囊
（益
玛欣）
，
2 00
～
300 mg/d
，

口服共
10
～
14
天；或者口服醋
酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）
6
～
10 mg/d
，共
10
～
14
天，地
屈孕酮
10 mg/d
，共

10
～
14
天。雌、孕激素同时停药后有< br>撤退性出血者可排除子宫性闭经；停药后无出血者可确定为
子宫性闭经。


注意事项：对于幼稚型子宫或者闭经时间较长、子宫内膜厚
度＜
5 mm
的患者，
常规剂量的人工周期—

雌、
孕激素方案
可能 不会马上诱导月经样出血，可以先单用雌激素或加大雌
激素剂量后，出现突破性出血再定期加用孕激素。


2.1.2
功血

功能失调性子宫出血（以下简称“ 功血”）是由于
生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，分为无排卵型
和有排卵型两大类。 孕激素在各种功血中起重要作用，包括
止血和调整月经周期。


2.1.2.1
无排卵型功血

青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑
-
垂体
-
卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵。
功血是一个 排除性诊断，是排除盆腔病理性疾病或基础病所
致的出血。


2.1.2.1.1
孕激素止血

2.1.2.1.1.1
孕激素撤退法

也称“子宫
内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤 退性出血，适
合于血红蛋白（
Hb
）＞
80 g/L
，生命体征平稳 者，以常用孕
激素为例，口服微粒化黄体酮胶囊（益玛欣）
，

200
～
300
mg/d
，
口服共
10
～
14
天；
口服醋酸甲羟孕酮
（安宫黄体酮）
6
～
10 mg/d
，
共
10
～
14
天，
地屈孕酮

10 mg/d
，
共
10
～
14
天。或者黄体酮针 剂
20
～
40 mg
，肌肉注射，
1
次
/d
，连用
5
～
7
天
[3]
。


2.1.2.1.1.2
孕激素内膜萎缩法

高效合成孕激素可使内膜萎
缩，从而达到止血目的，此法适用于

Hb
＜
80 g/L
，不适用
于青春期患者。可用左炔诺孕酮
1.5
～
2.25 mg/d
，血止后按
每
3
天减
1/3
量的原则减量，
至血色素恢复到
100 g/L
停药，
或炔诺酮
5
～
15 mg/d
，共计
22
天停药，根据撤退性出血量
决定下一周期炔诺酮用量，< br>
建议服用
3
个周期。


参考建议：治疗前首先强 调诊断要明确，需要排除妊娠、血
液病、肿瘤及炎症等器质性原因引起的异常子宫出血。使用
孕 激素撤退的前提条件是要检查血常规，适用于患者
Hb
＞
80 g/L
，生命 体征平稳，能够耐受撤退性出血，撤退出血如
同一次月经来潮，有些患者撤退出血量较多，可以配合口服
止血药，或者在肌注黄体酮的同时注射丙酸睾丸酮，有助于
减少出血量。


2.1.2.1.2
调整周期

因为功血的原因尚未去除，
很容易 复发，
止血之后需要在月经后半期定期补充孕激素，每月于撤退性
出血第
15
天起，用药
10
～
14
天，酌情应用
3
～
6
个周期，
甚至更长的时间。以常用口服孕激素为例，口服微粒化黄体
酮胶囊（益玛欣）
，
200
～
300 mg/d
，口服共
10
～
14
天，地
屈孕酮
10 mg/d
，共
10
～
14
天；口服醋酸甲羟孕酮

（安宫
黄体酮）
6
～
10 mg/d
，共
10
～
14
天。

参考建议：对于无 避
孕要求者，可以定期孕激素撤退出血；若有生育要求，可考
虑促排卵治疗。需要强调的是孕激 素作用于子宫内膜的时间
不得＜
10
天，
否则不能充分转化为分泌期，
起到保护子宫内
膜的作用。


2.1.2.2
有排卵型功血

因为有周期性排卵，因此临床上仍有
可辨认的月经周期。临床 可表现为月经过多和月经周期间出
血。


2.1.2.2.1
月经过多

指月经周期规则、经期正常，但经量增
多＞
80 mL< br>。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管
舒缩因子分泌比例失调所致。可考虑口服避孕药， 或者局部
缓释制剂，如左炔诺孕酮宫内缓释系统（
LNG-IUS
）
，其原< br>理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长，对于月
经量多且有避孕需求者最佳。有些患者 使用期间有点滴样出
血，量较少，一般不需要处理。


2.1.2.2.2
月经周期间出血

2.1.2.2.2.1
黄体功能异常

分黄
体萎缩不全及黄体功能不足两类。前者由于黄体萎缩过程延
长引起子宫内膜不规则脱落， 临床表现为经期延长，常在点
滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者
黄体孕 酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经
量可稍增多。两者在治疗上也是排卵后
2< br>～
3
天给予补充孕
激素，支持黄体功能
[4]
。以常用口服孕 激素为例，口服微粒
化黄体酮胶囊（益玛欣）
，
200
～
300 mg/d
，口服共

10
～
14
天，地屈孕酮
10 mg/d
，共
10
～
14
天；口服醋酸甲羟孕酮
（安宫黄体 酮）
6
～
10 mg/d
，共
10
～
14
天
[4]
。


2.1.2.2.2.2
围排卵期出血

原因不明，可能与排卵 前后激素
水平波动有关。出血期≤7
天，血停数天后又出血，

量少，
多数持续
1
～
3
天，时有时无，对症止血。


2.2
生殖领域应用

2.2.1
先兆流产

正常人体内孕激素（孕
酮）是由月经黄体在
LH
作用下，颗粒黄体细胞和卵泡 膜黄
体细胞共同分泌产生。一旦有妊娠存在，月经黄体就会在人
绒毛膜促性腺激素作用下转化为 妊娠黄体，其分泌孕激素的
功能进一步增强，从而为妊娠做好物质准备。


黄体功能异常是导致早期妊娠流产的重要原因之一。由于黄