妇产科常用知情同意书

2021年1月22日发(作者：唐明照)
妇产科知情同意书




妇科手术知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号
/
门诊号：


尊敬的患者：

您因













































就诊，
初步诊断
/
临床诊
断为






























，拟行































手
术，以期达到













































目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有 一定的创伤
性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真
阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□
1.
麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）

□
2.
当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治
时，或病变广泛已失 去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或
采用姑息手术，甚至终止手术的需要。< br>
□
3.
有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因 血管
损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；

□
4.
手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭

□
5.
手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；

□
6.
术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹 腔脓肿等

□
7.
切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术

□
8.
有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭

□
9.
淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留


□
10
切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管
.
□
11.
如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力

□
12.
如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性

□
13.
其他无法预知的意外和风险

□
14.
如不同意实施该项诊疗的风险

在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范 和诊疗常规，并做好充
分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极 采
取相应的措施进行救治


患方意见：

我方已认真听取 了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，
完全理解医师的解释及知情同意书的打勾 项目（共

项）内容。经慎重考虑，我同意
/
不同意接受该输血治疗，并愿 意承担相应的风险和费用。

患方签字人：

与患者的关系：

住址：

电话：

日期：

年

月

日

时

分

主管医师：

日期：

年

月

日

时

分








引产手术知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号
/
门诊号：


尊敬的患者：

您因













































就诊，
初步诊断
/
临床诊
断为






























，拟行































手
术，以期达到













































目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有 一定的创伤
性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真
阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□
1.
麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）

□
2.
当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治
时，或病变广泛已失 去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或
采用姑息手术，甚至终止手术的需要。< br>
□
3.
有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因 血管
损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；

□
4.
手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭

□
5.
手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；

□
6.
术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹 腔脓肿等

□
7.
切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术

□
8.
切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管

□
9.
有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭

□
10.
宫缩乏力或产程过长，孕妇感到疲乏，恐惧或忧虑

□11.
引产时合并羊水栓塞，低纤维蛋白原血症等凝血异常，甚至
DIC
，危及孕 妇生命

□
12.
引产失败：此后再尝试促临产或娩出胎儿

□
13.
胎儿方面：人工破膜有脐带脱垂、宫内感染的危险，引产时间不当可造成早产儿，< br>产程中或娩出时窒息和受伤

□
14.
注意事项：产妇再次妊娠需要两 年以上，且可能发生子宫切口疤痕破裂

□
15.
其他无法预知的意外和风险

□
16.
如不同意实施该项诊疗的风险

在进行上述手术时，我们会 严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充
分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如 发生以上情况，我们会积极采
取相应的措施进行救治


患方意见：

我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，
完全理解医师的 解释及知情同意书的打勾项目（共

项）内容。经慎重考虑，我同意
/
不同 意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患方签字人：

与患者的关系：

住址：

电话：

日期：

年

月

日

时

分

主管医师：

日期：

年

月

日

时

分






宫外孕手术知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号
/
门诊号：


尊敬的患者：

您因













































就诊，
初步诊断
/
临床诊
断为






























，拟行































手
术，以期达到













































目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有 一定的创伤
性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真
阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□
1.
麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）

□
2.
当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治
时，或病变广泛已失 去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或
采用姑息手术，甚至终止手术的需要。< br>
□
3.
有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因 血管
损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；

□
4.
手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭

□
5.
手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；

□
6.
术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹 腔脓肿等

□
7.
切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术

□
8.

有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭

□
9.
病情需要时切除一侧输卵管，如保留输卵管，可能再次发生宫外孕

□
10.
注意事项

□
11.
其他无法预知的意外和风险

□
12.
如不同意实施该项诊疗的风险

在进行上述手术时，我们会 严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充
分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如 发生以上情况，我们会积极采
取相应的措施进行救治


患方意见：

我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，
完全理解医师的 解释及知情同意书的打勾项目（共

项）内容。经慎重考虑，我同意
/
不同 意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患方签字人：

与患者的关系：

住址：

电话：

日期：

年

月

日

时

分

主管医师：

日期：

年

月

日

时

分







钳产术知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号
/
门诊号：


尊敬的患者：

您因













































就诊，
初步诊断
/
临床诊
断为






























，拟行































手
术，以期达到













































目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有 一定的创伤
性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真
阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□
1.
麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）

□
2.
当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治
时，或病变广泛已失 去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或
采用姑息手术，甚至终止手术的需要。< br>
□
3.
有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因 血管
损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；

□
4.
手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭

□
5.
手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；

□
6.
术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹 腔脓肿等

□
7.
切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术

□
8.

有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭

□< br>9.
软产道裂伤（包括子宫破裂，宫颈、阴道、会阴裂伤）
：可能导致；阴道直肠
瘘，严重者可能要切除子宫

□
10.
新生儿损伤：如颜面部皮肤损伤、颅骨骨折、颅内出血、神经损伤等

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11
胎儿窘迫：娩出后新生儿窒息、严重时胎死宫内

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12.
其他无法预知的意外和风险

□
13.
如不同意实施该项诊疗的风险

在进行上述手术时，我们会 严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充
分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如 发生以上情况，我们会积极采
取相应的措施进行救治


患方意见：

我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，
完全理解医师的 解释及知情同意书的打勾项目（共

项）内容。经慎重考虑，我同意
/
不同 意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患方签字人：

与患者的关系：

住址：

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日期：

年

月

日

时

分

主管医师：

日期：

年

月

日

时

分