妇科疾病分类法

2021年1月22日发(作者：汤自奇)
【摘要】

本文总结了妇产科疾病的分类方法和原则，讨论了几类常见疾病诊断书写不 规范对
编码的影响，
强调了疾病分类人员的专业知识及编码时详细阅读病史内容的重要性，旨在改进
妇产科疾病诊断书写质量，提高疾病分类
ICD-10
的准确性。





关键词

妇产科疾病诊断

ICD-10
编码





妇产科疾病因涉及到孕产妇产前情况、
产时情况、
婴 儿情况、
妊娠并发疾病或由于妊娠加
重了他章疾病，
故诊断比较复杂。
医生容 易漏填一些诊断，
或对诊断缺少进一步的描述，
也容
易把主要诊断与次要诊断颠倒。编 码人员要做到准确的
ICD-10
分类也较困难。下面结合一些
实际工作中碰到的例子 进行分析。



1
妇产科疾病主要诊断选择原则



1.1
人工流产
伴绝育者，选择绝育为主要情况;
分娩
伴绝育者，选择分娩为主要情况
;
以流
产为结局的妊娠， 选择流产为主要情况
;
若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主
要情况编码 。


1.2
当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情 况为主要情况，突出疾病分类
统计报表所列序号的疾病。



1.3
妊娠合并他科疾病，
或由于妊娠加重了他科疾病，
只要是向妇产科求 医，
就应以此合
并疾病为主要情况，他科疾病为辅助诊断。


1.4
当产科病人进行某种操作，如
:
剖腹产，产钳分娩。此时如果出了操 作原因，则要以疾
病的原因作为主要编码，
操作的疾病编码作为附加编码，
只有当未提 及操作的疾病原因时，
操
作的疾病编码才能作为主要编码。



2
常用主导词及编码查找方法


2.1
妇产科 疾病编码最常见的主导词是
“
妊娠
”
和
“
分娩
”< br>，当疾病或异常情况并发于分娩时，
主导词查找
“
分娩
”
，当 并发于妊娠期时，则查找
“
妊娠
”
。


2.2
当妊娠伴有可分类于他章的疾病时，
如果从索引中不能直接找到妊娠合并疾病 的编码，
可查妊娠
—
并发
—
在下列类目中的情况。
产后阶段的并发症主要以
“
产褥期
”
为主导词。



3
几类常见疾病的诊断不规范对
ICD-10
编码的影响



3.1
流产的疾病诊断书写对分类的影响


3.1.1
自然流产
O03
包括完全性、不完全性和难免性流产，是否伴有并发症，分别用亚目< br>（
.0
～
.9
）区分。例
:
出院诊断
:早孕流产，编码
O03.9
，但查阅病案得知，
为完全性自然
流产，且并 发盆腔感染，故修正诊断
:
完全性自然流产并盆腔感染，编码
O03.5
。< br>

3.1.2
人工流产根据不同目的详细分类为
:
医疗性流产
O04
、计划性流产
O04
、宗教性流产
O05
、自已不要的流产
O05
、其他特指原因的流产
O05
、未特指原因的流产< br>O06
（一般不使
用此编码）。医生应明确指明流产的方式才能正确分类。例
:
出院诊断
:
中孕引产，查阅病史知
道是因计划生育而来院引产，而且胎膜残留 行清宫术，故修正诊断
:
计划性流产并胎膜残留，
编码
O04.4
。


3.2
流产后并发症的诊断书写与分类


3.2.1
即时并发症

是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。
属于
O00
～
O02
中情
况的并发症，用
O08< br>作为附加编码来说明。例
:
出院诊断
:
异位妊娠破裂伴有休克，编码< br>O00.
9
，
但首页
手术
栏填左侧输卵管切除，
经向 医生询问得知是左侧输卵管妊娠破裂，
故修正诊断
:
左侧输卵管妊娠破裂伴休克，编码
O00.1
，
O08.3
作为附加编码。


3.2.2
过时并发症

是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再 住院治疗并发症，编
码用
O08
。
例
:
出院诊断
:
流产并弥漫性血管内凝血，
编码于
O03
～
O05
的相应亚 目，
但病历记
载病人
3
天前在另一机构实行流产，操作后出现弥漫性血管内凝 血，故修正诊断
:
流产后弥漫
性血管内凝血，编码于
O08.1
。< br>

3.3
妊娠、
分娩和产褥期的
水肿
、< br>蛋白尿和
高血压
疾患的诊断与分类

临床
诊断常常只写
“
妊
高征
”
而对诊断缺乏进一步的描述，
ICD-10
将 临床中轻、中、重度的
“
妊高征
”
分类于
O10
～
O
16
中，
并特别将其区
两大类
:
原有高血压
< br>者
（
O10
～
O11
）
和由妊娠引起者
（< br>O12
～
O14
）
。
例
1:
出院诊断
:
第
1
孕
0
产孕
27
+
周，妊娠并 发高血压，只看诊断很容易编为
O13
，但病史
记载孕妇原有高血压，无蛋白尿，故应 编为
O10.0
。例
2:
第
1
孕
0
产孕< br>35
周，先兆子痫，取
O14.9
，但病历记录孕妇血压在
150/1 00mmHg
，尿蛋白（
+
），伴有水肿，无自觉症状，故
应修正诊断
:
中度先兆子痫，编码为
O14.0
。


3.4
主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患的诊断书写与分类

对于发生在妊娠早期的并发症，
与此次住院无关，
无须诊断与编码。
例
:
出院诊断
:
第
1
孕
0
产孕
39
周
LOA
顺产，单胎活男婴，
先兆流产。
病史记载先兆流产发生在妊娠早期，
经保胎成功，
本次入院分娩，
故先兆流产不必
诊断。


3.5
梗阻性分娩的诊断书写与分类

梗阻性分娩是指类目
O32
、
O33
、
O34
中的情况在临产
时仍然存在的，此时应分类于
O6 4
、
O65
、
O66
类目的适当亚目中，采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩。例
1:
主要诊断
:
第
1
孕
1
产孕
40
周，左枕横
;
其他诊断
:
单胎 活女
婴。手术
:
子宫下段横切口剖宫产。查阅病史得知本例行剖宫产前还未进入第一产 程，故不能
编梗阻性分娩
O64.0
，应编为胎儿其他先露异常给予的孕产妇治疗O32.8
。例
2:
主要诊断
:
第
1
孕
1
产孕
41
周臀位，脐带绕颈一周
;
其他诊断
:
活跃期延长，单胎活男婴。手术
:
子宫下段横
切口剖宫产。所谓活跃期，是指从宫口扩 张
3cm
开始至宫颈口开全的过程，初产妇为
4h
，最
大时限
8h
，超过
8h
称活跃期延长

［
2
］

。故应把
“
活跃期延长
”
作为主要诊断并编码于梗阻
性分娩
O63.0
。


3.6
产科手术并发症的分类

产科手术由于操作引起的出血、血肿、休克、意外的穿刺和撕
裂、手术伤口的裂开、感染等均不能分类于
T81
的亚目中，而应分别分类于
:
流产、异位妊娠
或葡萄胎、妊娠后的休克
O00
～
O07
，
O08.3;
产科的休克
O75.1;
剖腹产术伤口裂开
O90. 0;
产
科会阴伤口裂开
O90.1;
产科手术伤口感染
O86.0
［
3
］

。






4
讨论


4.1
临床医生诊断不规范原因分析

（
1
）对国际疾病分类（
I CD-10
）及主要诊断选择原则
不了解或不熟悉，
疾病诊断缺乏完整性和特异性，< br>习惯于按疾病发生、
发展过程进行书写与排
列。（
2
）重视临床医疗工 作，忽视病案的书写，没有投入
多时间与精力。（
3
）上级医生
或带教教师对 下级医生或进修、实习生书写的诊断没有严格把关，造成诊断不规范。


4.2
疾病分类人员编码错误的原因分析

（
1
）编码员 专业知识欠缺，对国际疾病分类（
IC
D-10
）的原则及主要诊断选择原则不掌握。 （
2
）对妇产科学科的特点、疾病的病因、病理、
解剖部位、临床表现及转归不熟悉。 （
3
）编码时没有详细阅读病历内容，对有疑问的疾病诊
断或模糊概念没有及时与临床 医生交流。



5
建议


5.1
加强对临床医生和在校医学生有关
ICD-10
知识的教育，
使临床医生和医学生掌握疾病
诊断与国际疾病分类知识相吻合的正确书写方法。


5.2
面对当前严峻的医疗形势，使临床医生认识到不规范的诊断有导致
医疗纠纷< br>的可能，
自觉书写准确、完整的疾病诊断。


5.3
编码员要不断学习医学知识，
掌握妇产科常见病的特点，
编码时应认真阅读病案内容，
多与临床医生交流意见。

5.4
编码员应多参加专业知识的学习和培训，多与同 行交流，在实践中积累
经验，不断提高妇产科疾病分类的准确性。

国际疾病分类

简称
ICD
（
International Classification of Diseases
）

按照国际标准，使用的 统一的疾病分类方法。由世界卫生组织疾病分类合作
中心负责，
定期进行国际疾病分类的修订、
推广和应用工作。
ICD
的目的是针对不
同国家地区在不同时间收集到的人员 死亡和疾病数据进行系统地记录、分析，把
人类疾病和健康问题转换成数码对数据进行贮存。国际疾病分 类是国际标准，是
进行卫生信息交流的基础，世界卫生组织出版的《世界卫生年鉴》就是以
IC D
为
基础发布的每年一度的统计资料。

一、国际疾病分类的临床目的和意义

1
、卫生信息交流

我国是世界卫生组织成员国，按照世界卫生组织的规程要求，我国卫生部每
年都将收集和编辑我国的卫生 信息报送世界卫生组织。大量的医院住院病人信息，
反映了一个国家的卫生状况，是对卫生资源投入，卫 生行政管理进行决策的依据，
是珍贵的卫生信息资源。

国际会议间医疗文献交流、发 表在杂志上的文章涉及到疾病的诊断时，都将
要求提供疾病的国际编码，病人转诊时也将要求填写所患疾 病的
ICD
编码。

2
、

应用于医疗、科研与教学

疾病诊断和治疗信息，以
ICD
编码的形 式录入电脑数据库中储存，当需要时
可以非常方便地进行检索。

3
、有利于医院管理

通过
ICD
，
结合其他的统 计资料可以方便及时地了解各病种住院的人数、
医疗
费用、住院天数等，以及医务人员的工作状 况，从而进行有效的管理，提高对医
疗质量进行。

4
、完善社保医疗制度

“相关疾病诊断分组（
Diagnoses Related Groups
）”是目前我国医疗收费
制度改革的重点，它是基于疾病分类和 手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量
评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分 组定级，据此进
行医疗付费和管理。
采用这个系统，
ICD
编码是病人分组的 依据。
每一组的费用是
限定的，
医疗超出定额的费用要由医疗机构自己承担。
ICD
分类系统是国内各医院
使用的系统，管理机构利用疾病分类资料对本地区若干个医院的病 种、收费等指
标进行分析对比，很容易地找出哪个医院收费高，哪个收费低。从而促进医院通
过 加强管理，提高医疗质量得到较好的回报。

二、国际疾病分类对临床医生书写疾病诊断的要求

ICD-10
要求医生书 写的疾病诊断和手术名称要全面、详细、规范，具有完整
性和准确性。疾病诊断中应包含有四个基本成份 ：病因
+
解剖部位
+
病理改变
+
临床
表现。把对健 康危害最严重，是促使其住院的最主要原因作为疾病的主要诊断。

选择主要诊断的一般原则：

·

本科室疾病在前，他科室疾病在后

· 原发疾病在前，继发疾病在后

· 急性疾病在前，慢性疾病在后

· 损伤与中毒性疾病在前，非此类疾病在后

· 传染性疾病在前，非传染性疾病在后

· 严重危及病人生命的疾病在前，次严重的疾病在后

ICD-10
编码查询
(
国际疾病分类编码）

第一章

某些传染病和寄生虫病
A00-A99.999 B00-B99.999
第二章

肿瘤
C00-C97.999 D00-D48.999
第三章

血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患
D50-D89.999
第四章

内分泌、营养和代谢疾病
E00-E90.999
第五章

精神和行为障碍
F00-F99.999
第六章

神经系统疾病
G00-G99.99.999
第七章

眼和附器疾病
H00-H59.999
第八章

耳和乳突疾病
H60-H95.999
第九章

循环系统疾病
I00-I99.999
第十章

呼吸系统疾病
J00-J99.999
第十一章

消化系统疾病
K00-K93.999
第十二章

皮肤和皮下组织疾病
L00-L99.999
第十三章

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
M00-M99.999
第十四章

泌尿生殖系统疾病
N00-N99.999