妇科疾病诊疗指南

2021年1月22日发(作者：吕飞)
妇科疾病临床诊疗规范和指南


一
.
子宫肌瘤


子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于
30-50
岁妇女 。以宫体部肌瘤
多见，少数为宫颈肌瘤。

临床表现

1
、多数患者无症状，仅于妇科检查或
B
超检查时偶被发现。

2
、阴道流血


多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规

则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。

3
、腹部包块


下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。

4
、白带增多



肌壁间肌瘤可有白带增多，
黏膜下肌瘤更为明显，
当其感染坏死时可产生

多量脓血性排液，伴有臭味。

5
、压迫症状


肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及

宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。

6
、腰酸、下腹坠胀、腹痛


一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤

帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。

7
、其他症状


患者可伴不孕、继发贫血等

8
、妇科检查


子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，

有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。




诊断要点

1
、病史及临床表现

2
、辅助检查

（
1
）

超声检查：B
型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区

或近似漩 涡状结构的不规则较强回声。
B
超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。

（
2
）

诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送

病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。

（
3
）

宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗

方案。

治疗方案及原则

子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、 肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全
面考虑。

1
、随访观察


如肌瘤小于妊娠
10
周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可
3-6
个月复查一次。

2
、手术治疗

（
1
）

手术指征：

1
）肌瘤大于妊娠
10
周子宫；

2
）月经过多，继发贫血；

3
）有压迫症状；

4
）宫颈肌瘤；

5
）生长迅速，可疑恶性；

（
2
）

手术方式：



1< br>）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条
件者可在腹 腔镜下手术切除肌瘤。



黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下 肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道
切除肌瘤。



2
）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有
恶变者，可行子宫 次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫
颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍 需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若
患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件 切除，如患者不愿切除，也可保留。



3
、药物治疗


凡肌瘤小于
2
个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不< br>能手术者，可选择下列药物治疗：

（
1
）

雄激素 ：丙酸睾酮
25mg,
肌注，
5-7
日一次，共
4
次，经期每日注射一次，连用
3
日，
每月总量不宜超过
300mg
。 或甲基睾酮
5-10mg
，口服，每日用药
10-15
日。



（
2
）

促性腺激素释放激素类似物（
GnRH-a
）
:
按说明给药，连续使用
3-6
个月。用药期间< br>肌瘤明显缩小，
症状改善，
但停药后肌瘤又可能逐渐增大。
GnRH-a
长期持续使用可致雌激缺

乏，导致骨质疏松症。
GnRH-a
更适用于拟 行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，
并减
少术中出血。

（
3
）

米非司酮：米非司酮
12.5-5mg
， 口服，每日
1
次，连服
3-6
个月，不宜长期大量服
用米非司酮，以 防抗糖皮质激素的副作用。

（
4
）

孕三烯酮：孕三烯酮
2.5mg
，口服，每周
2
次，连服
3-6
个月，用药期间 需随访肝功
能。

（
5
）

子宫收缩剂主要用于减 少月经量，
常用益母草冲剂口服，
缩宫素
10-20U
肌注，
或麦< br>角新碱
0.2mg
肌注等。

4
、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。

5
、妊娠合并子宫肌瘤的处理

（
1
）

孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。

（
2
）

妊娠
36
周后，根据肌瘤生长部位是否位 于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能
入盆者应行选择性剖宫产。

（
3
）

剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，
子宫肌 壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎
行肌瘤切除者。


二
.
子宫内膜癌






子宫内膜癌为女 性生殖道常见的恶性肿瘤之一，
近年来发病率有上升趋势。
本病多发
生

于绝经后或更年期妇女，少数可发生在
40
岁以下年轻妇女。




临床表现

1
、病史

（
1
）月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢
肿瘤史。< br>
（
2
）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。


2
、阴道流血

绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，
40< br>岁以下妇女经期延长或月
经紊乱。


3
、阴道异常排液

呈浆液性或学水样。


4
、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。


5
、妇科检查

早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增生，有的可扪及转移结节或肿块。


诊断要点

1
、若有上述病史、
易患因素和临床变现应注意患子宫内 膜癌的可能，
应进一步行辅助
检查。

2
、辅助检查

（
1
）

细胞学检查：采用宫颈外口及后穹窿涂片，或宫颈内、外口 涂片及后穹窿涂片做细
胞学检查，可能提高阳性率。

（
2
）

分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管

，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取得组织量多且呈豆渣样，内膜癌的
可能性极大，应立 即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。

（
3
）

B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：
了解子宫大小、
宫腔内有无占位性病变、
子宫内膜厚度、肌层侵润深度，以协助诊断。

（
4
）

宫 腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助
于发现较小的和早期病变 。

子宫内膜癌的临床分期

FIGO
分期





























































TNM
分类

原发肿瘤无法评估




















































T
×

无原发肿瘤证据






















































T0
0


原位癌

（侵润前癌）

















































TiS
I




肿瘤局限于宫体






















































T1 T1a


Ia




肿瘤局限于子宫内膜
















































T1a

Ib




肿瘤侵润深度
<1/2
肌层














































T1b

Ic




肿瘤侵润深度
>1/2
肌层














































T1c

II




肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延









































T2

IIa




仅宫颈内膜腺体受累















































T2a

IIb




宫颈间质侵润





















































T2b
III




局部和
/
或区域扩散（如
IIIa
、
IIIb
及
IIIc
中详述）




















T3
和
/
或
N1



IIIa




肿瘤侵犯浆膜层和
/
或附件（直接蔓延或转移）
，和
/
或腹水或腹腔洗液




T3a









有癌细胞


IIIb




阴道侵润（直接蔓延或转移）






































T3b


IIIc




盆腔和
/
或腹主动脉旁淋巴结转移




































N1
Iva




肿瘤侵犯膀胱和
/
或直肠粘膜









































T4
Ivb




远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转



M1








移，以及主动脉旁和
/
或腹股沟淋巴结转移）



子宫内膜癌手术病理分期


I
期



IA



G1,2,3










癌瘤局限于子宫内膜







IB



G1,2,3










癌瘤浸润深度
<1/2
肌层







IC



G1,2,3










癌瘤浸润深度
>1/2
肌层

II
期


IIA


G1,2,3











仅宫颈内膜腺体受累







IIB


G1,2,3










宫颈间质受累

III
期

IIIA


G1,2,3










癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性







IIIB


G1,2,3









阴道转移







IIIC


G1,2,3









盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移

IV
期

IV
A


G1,2,3










癌瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜



IVB

G1,2,3









远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移


治疗方案及原则

子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。

1
、手术治疗

凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入

200m l
生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸入冲洗液，查找恶性细胞。继之在探查盆、腹腔腹膜
后淋巴结 。

（
1
）

筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附 件切除术：
适合于
Ia
、
Ib
期，
癌细胞分

化程度为
I
级或

II
级者。

（
2
）

子宫广泛切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结 清扫术：适合于
Ia
、
Ib
期病例、癌细胞分化程度
III
级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌）
、
Ic
期病例以及II
期患者。

2
、放射治疗

（
1
）

癌细胞分化差的
I
、
II
期患者，宫旁有浸润着，可先行术前放疗。术前放疗常用腔内

放疗，根据不同情况可给A
点、
F
点剂量
30-40Gy/3-4
周，放疗结束
2
周后手术。

（
2
）

癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、

腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。

（
3
）

不宜手术的
I
、
II
期病例可单行放射治疗。

3
、药物治疗

（
1
）

激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻
Ia
期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：

1
）己酸孕酮 ：
500mg
，肌注，每日一次，连续用
6-8
周后，改为
250m g
，肌注，每日一

次；或
500mg
次
/
周，肌注。

2
） 醋酸甲羟孕酮：即安宫黄体酮，每日
100-200mg
，口服
6
个月
-1
年。



（
2
）化学药物治疗：晚期或复 发病例，可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰
胺，或紫杉醇与顺铂联合使用。


三
.
异位妊娠

受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为 异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、
腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最 为常见，占异位妊娠的
95%
左右。近
年发病率有明显上升。由于
B-
人绒毛促性腺激素（
HCG
）检测、超声检查机腹腔镜检查的普
及和水平提高，使异 位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。

输卵管妊娠




输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占
60%
，其次为峡部，约 占
25%
，伞部
和间质部少见。




【临床表现】

输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段
(
有无流产或破裂以及腹
腔内出血多少与时间长短等
)
相关。

1
、症状

（
1
）

停经：
多有
6-8
周停经史，
但有
20-30%
的患者无明显停经史。
输卵管间质部妊娠停

经时间可较长。




（
2
）腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者
常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。
随内出血增 多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。




（
3
）

阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血 可伴有蜕膜管型或蜕膜
碎片排除。




（
4
）

晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出 现晕厥，严重者出现失
血性休克。短期内出血量越多，症状越重。




（
5
）

盆腔及下腹块：
当输卵管妊娠流产或破 裂时，
内出血量较多、
时间较长可形成血肿，
血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块 。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。




2
、体征




（
1
）一般情 况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表
现。体温多正常。




（
2
）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧 为重，有轻度肌紧张。内出血较多时
有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。




（
3
）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、 略大，可有宫颈举痛，可
触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满 ，有触痛，
宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较< br>大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。




【诊断要点】

输卵管妊娠的症状、体征多变，易误或漏诊，< br>特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，
临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。 输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者
的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化 。若腹痛加剧、盆腔包
块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。

1
、临床表现

停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现（详见上）

2
、
HCG
检测


尿
β
-HC G
酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。
血清
β
-HC G
测定（放免法或酶联法）可定量动态观察血中
β
-HCG
的变化（
48
小时
β
-HCG
增高
<50-60%
者异位妊娠的可能 性大）
。





3
、超声检查


B
型超省监察有助于异位妊娠的诊断。





异位妊娠
B
超影响的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胚芽；附件区出现低回声
区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异
位妊 娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子
宫陷凹处可见液性 暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭
B
型超声
显像有时可能 发生错误，若能结合临床表现及
β
-HCG
测定等，对诊断帮助较大。





4
、
阴道后穹窿穿刺及腹腔穿刺


后穹窿穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。
穿
刺抽出不凝血液，说 明有盆腔内出血。急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿
刺术。





5
、腹腔镜检查

适应于输卵管妊娠尚未破 裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的
患者。但有腹腔内大量出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查 。





6
、诊断性刮宫

用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病
理检查为脱模，无绒毛时可排除宫 内妊娠。




【治疗方案及原则】





治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。





1
、紧急抢救

异位妊娠破裂，有腹腔内大 出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休
克的同时做好急诊手术的准备。





2
、手术治疗

术式应根据患者年龄、生育 状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或
保留输卵管的保守性手术。



（
1
）输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大 、急
性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出
血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。





对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血
危及患者生命或缝 合止血困难，必要时可切除子宫。





输卵管妊娠腹 腔内大量出血情况紧急或缺乏血源是，进行自体输血为抢救患者的有力措
施。回收腹腔内血液应符合以下 条件：





1
）妊娠小于
12
周，胎膜未破。

2
）出血时间在
4
小时以内，血液未受污染。

3
）每
100ml
血液加入
3.8%
枸橼酸钠
10ml
（或肝 素
600U
）抗凝，经
6-8
层纱布或
20
μ
微孔 过滤器过滤，回输。输血
400ml
可补充
10%
葡萄糖酸钙
10m l
。



（
2
）保守性手术：适用于有生育要求 的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况
选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术 ，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术
等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。





3
、非手术治疗

药物治疗主要 适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合
下列条件：
1
）
、输 卵管妊娠未发生破裂或流产；
2
）
、输卵管包块直径
<3cm
；3
）
、无明显内出
血或内出血少于
100ml
，血
β< br>-HCG<2000U/L
；
4
）
、肝肾功能及血常规检查正常。




可采用全身和局部用药，目前常用的药物有以下几种：



（
1
）甲氨蝶呤（
MTX
）
：全身用药的常用剂量为
0 .4mg/(kg.d)
，肌注，
5
日为一疗程，若
单次剂量肌注常用
1mg/kg
或
50mg/m2
。局部用药可采用
B
型超声引导下 或腹腔镜直视下穿
刺输卵管的妊娠囊，
吸出部分囊液后注入
MTX20mg
，
若
β
-HCG
一周后无下降可再注射或改
行手术治疗。





应用化学药物治疗，部分患者可能失败，故在治疗期间应用
B
型超声和
β
-HCG
进行监
护。若用药后
2周
β
-HCG
下降并连续
3
次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血 减少或停止者
为有效。若病情无改善和加重，应立即进行手术治疗。




（
1
）其他药物：氟尿嘧啶、前列腺素
F-
α
、 天花粉等。




（
2
）中医、中药治疗：根据 中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以
活血化验、消症为治则。优点是免除手术创伤 ，保留患侧输卵管并恢复其功能。但中医治疗
应掌握指征，输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血、保守治疗 效果不佳或胚胎继续生长者，均
不应采用中医、中药治疗，而应及早手术。













葡萄胎






葡萄胎因 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂
相连成串，形如葡萄而名之 ，也称水泡状胎块。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎
两类，其中大多数为完全性葡萄胎。但有 恶变得可能，其恶变率各国报道不一，为
5-20%
，
国内报道为
14.5%
。

【临床表现】

1
、异常阴道流血


为最常见的症状，一般在停经
8-12
周后出现阴道流血，出血量

多数开始为少量，以后逐渐增多；亦可突然大量阴道流血。有时血块中可见水泡样组织。

2
、子宫异常增大


约半数患者的子宫大于相应停经月份的正常妊娠子宫。与停经

月份相符及小于停经月 份者约各占
1/4
。
部分性葡萄胎大多数子宫与停经月份相符或小于停经
月份 。

3
、腹痛和股部包块


当葡萄胎迅速增大、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛，而卵

巢黄素化囊肿急性扭转时 可出现急腹痛。异常增大的子宫或卵巢黄素化囊肿可表现为腹部包
块。

4
、妊娠呕吐


多发生于子宫异常增大和
HCG
水平异常升高者，出现时间一般较正

常妊娠早，症状严重，且持续时间长。

5
、卵巢黄素化囊肿

大多数为双侧性，也可为单侧性。

6
、其他症状


合并甲状腺功能亢进时，可出现心动过速、皮肤潮湿和震颤等症状。

部分患者亦可出 现水肿、高血压、蛋白尿等妊娠高血压综合征的症状。部分性葡萄胎可有完
全性葡萄胎的大多数症状，但 一般程度较轻。



【诊断要点】




1
、
临床症状及体征


凡有停经后不规则阴道 流血，
腹痛，
妊娠呕吐严重且出现时间较早，
体格检查时有子宫大于停经月份，子宫孕
5
个月大小时尚不能触及胎体、不能听到胎、无胎
动，应怀疑葡萄胎的可能。较早出现 妊高征征象，尤其在孕
28
周前出现先兆子痫、双侧卵巢
囊肿及甲亢征象，均支持诊断 。如在阴道排除物中见到葡萄样水泡组织，则诊断基本成立。

2
、辅助检查

（
1
）绒毛膜促性腺激素（
HCG
）测定：为常规检查方法，一般表 现为血或尿
HCG
值较正
常妊娠明显升高，但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎， 因绒毛退行性变，
HCG
升高不
明显。

（
2
）超 声检查：
B
型超声检查是诊断葡萄胎的可靠方法，典型声像图表现为宫腔内充满雪
花状 回声，或呈蜂窝状图像，测不到胚胎及胎盘；部分性葡萄胎表现为妊娠妊娠囊直径扩大
和胎盘组织局灶囊 性变。一般于妊娠
8-10
周即能确诊。

（
3
）多普勒胎心测定：葡萄胎时仅能听到子宫血流杂音，无胎心音。

3
、
完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鉴别


鉴别主要依靠 组织学，
有时需要遗传学检查才
能确定，主要鉴别点见表
11-1.

表
11-1

部分性葡萄胎和完全性葡萄胎的鉴别
























完全性葡萄胎



















部分性葡萄胎

胚胎或胎儿组织












缺乏



























存在

绒毛间质水肿














弥漫



























局限

绒毛轮廓


















规则



























不规则

滋养细胞增生














弥漫




























局限

绒毛间质内血管












缺乏




























存在

核型






















双倍体


























三倍体（
90%
）
，四倍体


【治疗方案及原则】





1
、清宫

葡萄胎确诊后，首先应仔细做全身检查，进行治疗前评估。在病人 情况稳定
后，应及时清宫。一般选用吸刮术。关于葡萄胎的清宫次数尚未定论，一般情况下，子宫小于妊娠
12
周可以一次刮净，子宫大于妊娠
12
周或术中感到一次刮净有 困难时，可于
1
周后
行再次刮宫。葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查，应将子 宫壁和子宫腔刮出物分别
送病检。

2
、子宫切除术

不作 为常规处理。对于年龄大于
40
岁、有高危因素、无生育要求者可
行全子宫切除术，应 保留卵巢。有化疗条件者宜于术前化疗
1-2
天，术后继续完成此疗程。

3
、卵巢黄素化囊肿的处理

一般不需处理。发生急性扭转时，可在
B
型超声或腹腔镜
下行穿刺吸液，如扭转时间较长而发生坏死，需行患侧附件切除术。

4
、预防性化疗

预防性化疗应在葡萄胎清宫同时或清宫后立即实施，其意义 尚未确定，
不作常规应用。一般认为若有以下高危因素者可行预防性化疗：

（！
）

年龄
>40
岁。

（
2
）

子宫明显大于停经月份，葡萄胎排除前
HCG
值异常升高。

（
3
）

滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。

（
4
）

葡萄胎清除后
HCG
曲线不呈进行性下降 ，降至一定水平后即不再继续下降或始终
处于高值，排除葡萄胎残留。

（
5
）

有咳血史，出现可疑转移灶可给予选择性化疗。化疗方案采 用单一药物，一般为单
疗程。可供选择的药物有：
1
）
MTX
；2
）放线菌素
D
（
KSM
）
；
3
）< br>5-Fu
。如
1
个疗程后
HCG
未恢复正常，则按期重复化疗 ，直至
HCG
正常。不必巩固治疗。





















宫颈癌

宫颈癌可分为鳞状细胞癌和腺癌，前者较为常见。

【临床表现】

1
、症状


早期多无症状。主要症状为接触性阴道流血、血性白带 。晚期肿瘤侵蚀组织
可出现大量阴道流血，组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯临近脏器及神经可出现相应的 症状。

2
、体征


宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈 菜花状，向内生长侵犯宫颈、子宫，局
部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。肿瘤浸润、转移所 形成的病灶可出现相应的
体征。

【诊断要点】

1
、病史及临床表现

2
、辅助检查




（
1
）阴道脱落细胞涂片检查：对巴氏
II
级以上者应行 阴道镜检查。




（
2
）阴道镜检查：对可疑部位可行活检。




（
3
）宫颈活检及宫颈管搔刮术：可确诊。






3
、临床分期


FIGO1985
年修订，见表
7-1
宫颈癌的临床分期。











表
7
—
1
宫颈癌的临床分期

FIGO
分期

























































TMN
分类

原发肿瘤无法评估




















































T
×

无原发肿瘤证据






















































T0
0
期
原位癌

（侵润前癌）

















































TiS
I
期



肿瘤局限于宫体

（扩展至宫体将被忽略）































T1


Ia


镜下浸润癌，所有肉眼可见的病灶包括表浅浸润均为
IB


















T1a

Ia1


间质浸润深度
<3mm
，水平扩散≦
7mm
































T1a1

Ia2


间质浸润深度
3-5mm
，水平扩散≦
7mma






























T1a2
Ib




肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶
>IA2

























T1b

Ib1


肉眼可见癌灶最大径线≦
4cm








































T1b1
Ib2


肉眼可见癌灶最大径线
>4cm









































T1b2

II
期


肿瘤超越子宫，但未达到骨盆壁或未未达阴道下
1/3





















T2

IIa



无宫旁浸润

























































T2a

IIb



有宫旁浸润

























































T2b
III
期



肿瘤扩散到骨 盆壁和
/
或累及阴道下
1/3
和
/
或引起肾盂积水或肾无功 能






T3



IIIa



肿瘤累及阴道下
1/3
，没有扩展到骨盆壁































T3a

IIIb



肿瘤扩展到骨盆壁和
/
或引起肾盂积水或肾无功能























T3b



IVa



肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和
/
或超出真骨盆
b
























T4
IVb




远处转移


























































M1



【治疗方案及原则】

1
、治疗原则





（！
）手术治疗适用于
FIGO Iia
期及以下的早期患者。




（
2
）放疗适用于
FIGO
各期的宫颈癌患者。




（
3
）化疗是有效的辅助治疗手段，可用于手术或放疗前后，对 放射治疗有增敏作用。




（
4
）宫颈腺癌对 放疗及化疗的敏感性均较差，应尽量争取手术治疗，若手术有困难，可
于术前或术后加用放疗。

2
、手术治疗


手术范围应根据
FIGO
分期、组织类型、组织分级等因素决定。



（
1
）

Ia1
期可行筋膜外全子宫切除术。



（
2
）

Ia2
期可行次广泛子宫切除术。




（
3
）


Ib
期及
IIa
期应广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。必要时可行超广泛子
宫切除 ，
甚至盆腔脏器轮廓清术及盆腔
+
腹主动脉旁淋巴结切除术。
卵巢无器质性病 变者可予
保留，但应该将其移位至同侧髂窝以上。术后放置腹膜外引流管，以引流淋巴液及渗液。

术后保留导尿管
12-15
天，去除导尿管后注意排尿情况，测剩余尿。如剩余尿 超过
80ml
者，应继续保留导尿管直至膀胱排尿功能恢复正常。

3
、放射治疗


极早期患者可行单纯腔内照射，其他均应行体、体外联合放疗。



（
1
）
腔内照射剂量：
高剂量率
A
点
30-36 Gy
，
中剂量
A
点
36-40Gy
，
低剂量
A
点
52-65Gy.


（
2
）
体 外照射：
针对盆腔及淋巴区域先行全盆腔外照射，
累积总放射剂量
（
DT）
25-30Gy
，
之后行中间挡铅照射
15-20Gy
。




4
、化疗


适 用于晚期或转移复发的病例。常用化疗药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、长春
新碱、环磷酰胺、顺铂、AT1258
、博来霉素、丝裂霉素、紫杉醇等。可静脉给药，亦可动脉
插管给药。





【预防】

1
、加强卫生宣教及防癌普查教育，已婚妇女每年应接受普查一次。

2
、积极治疗宫颈炎及阴道炎。

3
、积极治疗宫颈上皮内瘤变，并密切随访。






4
、
手术治疗后每月随访一次，
半年后每
2- 3
个月随访一次，
2
年后每
3-6
个月随访一次，
5
年后每年随访一次。






5
、
放射治疗后每月随访一次直至局部病灶消失或愈合，
此后第一年每
3
个月随访 一次，
2
年后每半年随访一次，
5
年后每年随访一次。






6
、随访过程中如有复发或转移可疑者，应进一步检查以明确诊断，从而积极治疗。


子宫内膜异位症和子宫腺肌症

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是指具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，
引起的病变。
内异症在组织学上是良性的，但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，使之
成为难治 之症。

【诊断要点】

1
、病史




（
1
）发病于中青年妇女。



< br>（
2
）月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是内膜异位症的危险因素。




（
3
）如妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。



（
4
）手术史：可有刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤剥除术、会阴侧切手术 史。




（
5
）遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。






2
、临床表现




（
1
）
20-30%
的患者无症状。




（
2
）痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在 经前、经时及经后
1-2
天，
呈周期性。但亦有表现为非周期的慢性盆腔痛。




（
3
）原发或继发不孕：不孕可能由于粘连等机械因 素、卵巢功能障碍、合并黄素化未破
裂卵泡综合征以及自身免疫因素等所致。

（4
）月经失调：主要表现为周期缩短，经期延长，经前
2-3
天点滴出血，亦可为 经量增
多，少数为经量减少。

（
5
）性交疼痛。

（
6
）肠道症状：便秘或腹泻、里急后重、便血等。

（
7
）泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。

（
8< br>）妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍大，病变累及卵巢
者可在一侧或 两侧扪及囊性肿块，壁稍厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而
固定。典型体征是在后陷凹 或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的结节，伴或不伴
触痛，月经期结节增大，压痛更明显。< br>

3
、辅助检查



（
1）
B
型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，内有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块。若肿块
位于子宫 后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。



（
2）子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管伞部周围碘油残留，输
卵管常通畅或 通而不畅，
24
小时
X
线复查见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花 分
布。



（
3
）腹腔镜检查：可直接见到病灶 ，了解病变的范围与程度，并进行临床分期。病灶颜色
可呈红、青、黑、棕、白及灰色等，有时还可见腹 膜凹陷或疤痕形成，形状可表现为点状、
结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔内粘连及增大的卵巢内 膜样囊肿。



（
4
）
免疫学检测：
测 定抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，
内膜异位症患者的血液、
宫颈黏液、
阴道分泌物、子 宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。



（
5
）
CA125
检测：内膜异位症患者的
CA125
呈中等程度表达，腹腔液高 于血清。





【治疗方案及原则】





1
、药物治疗




（
1
）假孕疗法：炔诺酮
2.5mg
，每日
1< br>次，口服，以后逐周增加，至第四周为每日
10mg
，
连续服用
6个月；同时每日口服炔雌醇
0.06mg
。禁忌症为较大的子宫肌瘤、乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。



（
2
）高效孕激素治疗：每 日口服醋酸甲羟孕酮
20-30mg
，连续服用
3-6
个月。或每
2
周肌
注已酸羟孕酮
250mg
，每周
1-2
次。



（
3
）假绝经治疗：




1
）

达那唑胶囊：每日
200-800mg
，从月经第< br>2
日开始，连续口服
6
个月，停药后
4-6
周
可恢复 排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。如合并子宫肌瘤
亦可促使其萎缩。肝 、肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。



2
）


内美通胶囊：
2.5mg
，每周
2
次，从月经第
1
日开始，连续口服
6
个月。副反应与达
那唑相仿。其优点为用药量少，使用 方便。



3
）


促性腺激素释放激 素激动剂（
GnRH-a
）
：
3.75mg
，每
4
周肌注一次，连续
3-6
个月左
右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴 道流血等。

















2
、手术治疗


可行腹腔镜下手术或剖腹手术。

（
1
）保留生育功能手术：适用于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件切除术、卵
巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶点灼术及子宫悬吊术、骶前神经
切除 术。


（
2
）保留卵巢功能手术：适用于生育年龄无生育要求的妇 女，手术范围包括全子宫和双侧
输卵管切除术及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后 仍需进行假绝经药
物治疗
3-6
个月。


（
3< br>）根治性手术：适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除术、双侧
附件切除术 及所见病灶切除术。

子宫腺肌症




子宫腺 肌症是指子宫内膜存在于子宫肌层内引起的病变。子宫腺肌病常同时合并子宫内
膜异位症、子宫肌瘤。子 宫内病灶多为弥漫型，亦可局限于肌层形成团块，称为子宫腺肌瘤。

【诊断要点】

1
、临床表现



（
1
）痛经：继发性 痛经，进行性加剧，常为痉挛性，致使患者难以耐受。多见于
30-50
岁
妇女。


（
2
）月经失调：表现为月经量增多及经期延长，少数可 有月经前、后点滴出血。由于子宫
内膜浸润与纤维肌束增生，干扰子宫肌层正常吃收缩所致。



（
3
）妇科检查：子宫增大呈球形，质地较硬，有压痛，有的表 现为子宫表面不规则，呈结
节样突起。月经期子宫可增大，质地变软，压痛明显。

2
、辅助检查


B
型超声显像检查发现子宫肌层光点不均匀。

【治疗方案及原则】


1
、症状严重、年龄偏大、不需再生育者原则上行全子宫切除术，尽量保留卵巢。要 求
生育者可酌情行局部病灶切除术，术后易复发。


2
、药物治疗可试用内膜异位症的相关药物如
Gn- RH-a,
可减轻症状，缩小病变体积，但
难以根治。


不孕症


夫妻结婚后同居
1-2
年，性生活正常，且未避 孕而未受孕者为原发性不孕；若曾有妊娠
史，而后未避孕连续
1-2
年未孕者为继发不 孕。

【诊断要点】

1
、女方排卵障碍

约占
20-40%
。持续无排卵的原因可位于卵巢轴的任一水平，如下丘
脑、垂体、
卵巢；
或其他内分泌腺及代谢异常
（详见闭经节）
。
未破 裂卵泡黄素化综合征
（
LUFS
）
是一种罕见的情况，需要在增生期行系统< br>B
超检查，发现
LH
峰后优势卵泡不破，反而继续
增大，直到下次月经 来潮。黄体功能不足根据子宫内膜活检、
BBT
测定、血孕酮水平可以诊
断。

2
、女方输卵管及腹腔因素


约占
20-30%
。由于结核、性传播疾病、非特异性感染，可
引起输卵管官腔堵塞、粘连或功能不良。腹腔镜检查是诊断 输卵管通畅度的金标准。输卵管
通夜术假阳性和假阴性均较多，临床判断较模糊，但方法简单、经济、安 全，可做筛查。输
卵管子宫造影可较客观地了解颈管、宫腔形态以及输卵管通畅度，但也有假阳性。有时 要进
行特殊感染的检测，如淋菌、结核、支原体和巨细胞病毒等。腹腔因素有子宫内膜异位症，
也须行腹腔镜检查诊断。

3
、男方因素

约占
40%。男方禁欲
3-5
天后取精液检查，了解液化时间、密度、活力、
精子形态等。无 精症是指精液中未见精子，应到男科检查鉴别梗阻性无精与非梗阻性无精，
必要时进行染色体核型分析。
少精症是指精子密度≦
2000
万
/ml
，
严重少精者的精 子密度≦
500
万
/ml
。弱精症是指快速前向与慢性前向的活动精子≦50%
，畸精症是指正常形态的精子≦
30%
。
、

4
、免疫因素

约占
10%
。可行性交后试验或女方血清抗 精抗体检测诊断。性交后试验：
禁欲
3-5
天，在预计排卵期性交后
2-6< br>小时检查阴道穹窿及宫颈管分泌物，宫颈黏液中每高
倍镜视野下多于
10
个活动 精子为正常。免疫抗体检测的意义存在争议。

5
、原因未明

约占
10-20%
。指经过上述各项检查（包括腹腔镜检查、宫腔镜检查）都未
发现异常的 不孕者。

【治疗方案及原则】

1
、精神治疗

心理安慰，解说受孕知识和易孕期，必要时指导性生活。

2
、妇科疾病的治疗




（
1
）生殖道感染，包括特异性感染和性病等，应予相应的治疗。




（
2
）生殖道畸形影响生殖功能者，应做手术矫正。

（
3
）子宫肌瘤瘤体较大、位于黏膜下或输卵管开口处，应先行开腹肌瘤剔除术，术后 避
孕
6-12
个月后争取妊娠。




（
4
）轻度子宫内膜异位症患者可短期观察自然妊娠，若未孕，经手术及药物治疗后积极
助孕。严重子宫内膜异位症患者应先行手术清除病灶、适当药物治疗后，积极助孕。




3
、促排卵



（
1）枸橼酸氯米芬：指征：无排卵或稀发排卵导致不育，要求怀孕，血
PRL
水平正常，男方正常及女方输卵管正常，最好是孕激素试验阳性者。禁忌症：妊娠、肝脏疾患、不明原
因的异常 子宫出血、卵巢增大或囊肿。用法：常规首次剂量为
50mg/d
，在周期第
5
天或孕激
素撤药性出血第
5
天起共用
5
天，
排卵多发生在 停药
7-10
天时，
应嘱患者及时性交争取妊娠。
必须测定
BBT< br>以观察效果。若
BBT
无双相，可用黄体酮撤退，出血第
5
天起再递加 至
100-150mg/d
，共
5
天，以观察疗效。可按原量连服
3
个周期。若用
3
个周期仍无排卵，可作
为耐药论，
应改用其他药物。
若用药后卵泡达成熟标准，
但未发生排卵则可加用
HCG5000U
，
一次肌注，诱发排卵。若雄激素过高，枸橼酸氯米芬的治疗效果较差，可先给抗雄激素或口
服避孕药治 疗，再给枸橼酸氯米芬，疗效较好。如有排卵，维持最低有效剂量共
4-6
个周期。
如 仍未妊娠，应进一步检查。当用一般剂量枸橼酸氯米芬时副作用很少，主要为卵巢增大、
潮热、腹部不适 等。副反应的发生和严重性与个体敏感性的高低有关，不一定与剂量相关，
过度刺激综合征非常罕见。多 胎妊娠约为
8%-10%
。




（
2
）溴隐亭：适用于高泌乳素血症所致的无排卵不孕症。




用法：根据血
PRL
水平决定所需剂量。初次
1.25 g/d
，进餐时口服，如无反应，每
1-3
天
增加
1.25mg，直至足量，一般为
5-7.5mg/d
。必要时可于克罗米酚或
HMG
合用诱发排卵。常
见的副反应有恶心、头痛、头晕、腹痛、呕吐、鼻出血、便秘、腹泻等。



（
3
）
FSH
或
HMG/HCG
；




1
）适应症：适用于除卵巢早衰以外的不排卵、耐枸橼酸氯米 芬者，或有排卵妇女超排律
准备助孕术。




2
）禁忌症：卵巢早衰、无监测卵泡发育条件的单位。




3
）用法：不同个体对促性腺激素的敏感性不同，因此应在医生的指导下，根据患者 的年
龄、诊断决定用药方案。在月经周期第
3
天起用
1-2
支肌内注 射，
5
天后开始
B
超监测卵泡
发育情况，测血雌二醇水平，调整用量 和时间，当最大的卵泡直径达
17-18cm
时，肌注
HCG5000-10000I U
。
34-36
小时内性交争取妊娠。如卵泡发育过多、雌二醇水平过高、已出现LH
峰，则应取消该周期。如在继续用药时卵泡不发育，也应取消该周期。




4
）并发症：卵巢过度刺激综合征：是不少见、较严重的并发症。重度卵 巢过度刺激可危
及患者的生命，应尽量避免。其他如多胎人蛇女、流产。


（
4
）黄体功能不足：于排卵后第
3
日开始肌注
HCG500-10 00IU
，每周
2
次，共
3-4
次。或
肌注黄体酮
20mg
，每日
1
次，共
7-10
日。也可用枸橼酸氯米芬，
50mg
每日
1
次，口服，共
5
日。于月经第
5
日开始，以促进卵泡发育及随后的黄体功能。


（
5
）未破裂卵泡 黄体综合征
:
：在肯定卵泡成熟后用
HCG10000IU
肌注，以促进卵泡 破裂。




1
）输卵管性不孕：由于输卵管复通术的成功率低，现多选择体外受精胚胎移植。




2
）男性不育：可选择丈夫精液人工授精（
AIH< br>）
、供者精液人工授精、
体外受精胚胎移植、
卵浆内精子注入等。




3
）免疫性不育：可用避孕套
6-12
个月 或
AIH
。




4
）原因不明性不育：可选择宫腔内人工授精、
IVF-ET.


卵巢肿瘤





卵巢上皮性肿瘤
< br>卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分
化的特性。 肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单房或多房。其组织学分类为：

1
、卵巢浆液性肿瘤；

2
、卵巢黏液性肿瘤；

3
、卵巢内膜样肿瘤；

4
、卵巢纤维上皮瘤及勃勒钠瘤；

5
、混合性上皮性肿瘤；

6
、不能分类的上皮性肿瘤；

7
、未分化癌。

各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。

【临床表现】

1
、症状



（
1
）良性肿瘤和早期癌常无症状。



（2
）胃肠道症状：肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适，渐渐
出 现腹胀。



（
3
）
下腹包块：
以囊肿 为主，
中等大小，
也有较大者，
单侧或双侧。
良性者表面常较光滑，
恶性者表面高低不平，固定。




（
4
）压迫 症状：较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生




相应的压迫症状，如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。

（
5
）腹痛：当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。
恶性肿瘤侵犯盆壁、 累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。




（
6）月经异常：部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝
经后阴道流血等 。




（
7
）胸、腹水：常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。




（
8
）恶病质：晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶 病质表现，甚至出现肠梗阻。

2
、体征




（
1
）腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表 面
不规则，则常为恶性。




（
2
） 妇科检查：子宫一侧或双侧肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，
双侧性，表面不规则 ，则常为恶性。

【诊断要点】

1
、临床表现

见上。

2
、
B
超检查


了解 肿块的来源、性质、大小，肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实质
性部分，有无腹水。

3
、细胞学检查


胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。

4
、细针穿刺


固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸 组织，进行涂片或病理
切片检查。也可在
B
超指引下，经腹或经阴道用细针直接穿刺肿 瘤，取活体组织检查。

5
、
腹腔镜检查


用于 肿块的鉴别，
在直视下行盆、
腹腔包块活体组织检查，
以明确诊断；
还可正确 估计病变范围，明确期别。

6
、影像学检查


钡灌肠检 查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、
泌尿道的关系。
CT
和< br>MRI
检查有助于诊断。淋巴造型可用来观察有无淋巴结转移。正电子
发射计算机断层显 像（
PET
）可发现早期复发。

7
、肿瘤标记检测


CA125
、
CEA
、
CA199
、胎盘碱性磷 酸酶、半乳糖转移酶测定有助于
诊断，但为非特异性。

8
、病理组织学检查


手术标本的病理检查可明确诊断。

9
、临床分期


卵巢恶性肿瘤应采用
FIGO
制 定的手术病理分期，详见表
9-1
卵巢癌的临
床分期。

【治疗方案及原则】

原则上卵巢肿物一经确诊或直径
5cm
以上， 疑为卵巢肿瘤者，均需手术治疗。其剖腹探
查指征为：①

绝经后妇女发现盆腔肿块； ②附件肿块直径为
5cm
以下，观察
2
个月仍持续
存在者；③附件实 性肿块；④附件肿块直径
5cm
以上者；⑤盆腔肿块诊断不明者。


表
9-1


卵巢癌的临床分期

FIGO































































TNM
0





原发肿瘤无法评估



















































T
×

无原发肿瘤证据





















































T0
I






肿瘤局限于卵巢





















































T1

Ia



肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未





T1a







找到恶性细胞


Ib



肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找




T1b
到恶性细胞


Ic



肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有




T1c
肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞

II




肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移
































T2


IIa

病变扩展和
/
或转移到子宫或输卵管；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞








T2a


IIb

病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞
















T2b


IIc

IIA
或
IIB
病变，腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞























T2c
III



肿瘤侵犯一侧或双侧卵 巢，
并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和
/
或局部


T3
和
/
或
N1






淋巴结转移



IIIa

显微镜证实腹膜转移超出盆腔外







































T3a


IIIb

盆腔外腹膜大块转移灶最大径线≦
2cm

































T3b


IIIc

盆腔外腹膜转移灶最大径线>2cm
，和
/
或局部淋巴结转移













T3c
和
/
或
N1



IV




远处转移（腹膜转移除外）











































M1





1
、良性肿瘤


采取手术治疗，手术范围根据患者年龄而定。



（
1
）年轻患者可行肿瘤剥除术或患侧附件切除术。



（
2
）
45
岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。



（
3
）
50
岁以上或绝经后患者行全子宫 及双侧附件切除术。



（
4
）切除的肿瘤标本需即刻剖 视，有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。



（
5
）手术注意点：

1
）尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔；

2
）巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出，
但须保护周围组织以防囊液
污染种 植；

3
）抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。

2
、
交界性肿瘤


若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤 ，
手术范围也应根据患者的年龄、
对生育的要求及病变的临床期别而定。



（
1
）原则上行全子宫及双侧附件切除术。



（
2
）年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后， 可行
患侧附件切除术。但术后必须定期随访。



（
3< br>）若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔（若为黏液性肿瘤，可用
5%
葡萄糖溶液或高分子右旋< br>糖酐冲洗）
。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定。




3
、恶性肿瘤


以手术为主，辅以化疗等综合治疗。



（
1
）手术治疗：

1
）
一经怀疑为卵巢恶性肿瘤 应尽早行剖腹探查术，
术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检
查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病 灶活检，初步分期，并评价手术的可能性。

2
）根据分期、患者的全身情况决定手术 范围：①早期病例应行全面分期探查术，包括全
子宫及双附件切除加大网膜切除、阑尾切除，同时行腹膜 后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结
清扫术；②
II
期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术， 使肿瘤残留病灶直径缩小到
1.5-2cm
以下，
包括全子宫及双附件切除、大网膜切 除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除，以及
膀胱、肠及肝转移灶的切除。

3
）保留生育功能的保守性手术：仅用于符合下列条件者：①临床
Ia
期；②分化好的 浆
液性、黏液性、内膜样肿瘤；③对侧卵巢楔形切除，快速冰冻切片检查未发现异常；④大网
膜 活检未发现异常；⑤年轻要求生育者；⑥有条件随访者，在完成生育后再切除子宫及对侧
卵巢。

（
2
）
化疗：
卵巢癌的化疗包括术前及术后的化疗，
术前化 疗适用于晚期卵巢癌大量腹水、
估计手术切除有困难者，先行
1-2
疗程的化疗。而卵 巢癌术后不论期别均需辅助化疗，包括
腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定，一般需
6-12
个疗程。常用化疗方案如下：

1
）
TC
方案：紫杉醇

135-175mg/m2
，卡铂（
C
）
AUC4-7
，静滴或腹腔注射，均为
1
日 ，
间隔
3
周。

2
）
CAP
方案：顺铂< br>75mg/m2,
静滴或腹腔注射，
1
日，多柔比星（盐酸表柔比星或吡柔比星）
50mg/m2,
静注，
1
日，环磷酰胺
750mg/m 2,
静滴，
1
日，或仅用顺铂和环磷酰胺（
PC
）
方案，用 法同上。间隔
3
周。

3
）注意事项：①顺铂有肾毒性，化疗前需水 化，补液
3000ml
左右，保证尿量≧
2500ml
；
②平阳霉素 可引起肺纤维化，终生剂量为
360mg
，化疗期间注意肺功能；③紫杉醇可引起过
敏 反应，化疗前应用抗过敏药，化疗期间行心电监护。



卵巢生殖细胞肿瘤