冠心病健康管理系统方案设计

2021年1月22日发(作者：孟钺)
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冠心病健康管理方案


冠心病是冠状动脉 粥样硬化性心脏病的简称，中医称为胸
痹。
冠状动脉供应心脏自身血液，
冠状动脉发生 严重粥样硬化或
痉挛，
使冠状动脉狭窄或闭塞，
导致心肌缺血缺氧或梗死的一种
心脏病。
冠心病的主要临床表现是心肌缺血、
缺氧而导致的心绞
痛、心律失常、严重 者可发生心肌梗死危及生命。冠心病已成为
当今危害我国人民健康和生命的主要疾病。对于冠心病的诊断 ，
目前国际上没有统一的标准，
冠状动脉造影检查是其一项
“金标
准”
，但行此有创检查者还是少数，更多的冠心病的诊断需要依
据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合 判断，这也给冠心病
的健康管理提出更高要求。



1

冠心病的一级管理




1.1

一级管理对象

对有心血管病危险因素存在，
但尚未确 诊
冠心病人群采取预防措施，
控制或减少心血管疾病危险因素，
并
维持稳定， 以减少冠心病的发病率、死亡率与致残率［。目前，
已经确认的冠心病危险因素达
300
种以上。
主要因素分为不可变
因素（如年龄、性别、心血管疾病家族史等）和可变因素（如高
血压、高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等）
。对可变因素的
干预重点在于改善血管 内皮功能，
防止血管内皮溃疡面形成，
阻
止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成血栓，减慢动 脉粥样硬化的进
展。
而干预方式除了药物治疗以外，
更多的危险因素需要生活方
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式和行为干预。冠心病的一级管理即危险因素的管理。




1.2



一级管理措施




1.2.1

戒烟

临床研究显示，
吸烟 能增加患者心血管疾病死亡
率
50
％，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与 血栓
形成、
斑块不稳定及心律失常相关。
对于所有冠心病高危人群及
患者，< br>均需详细询问吸烟史。
对于这个危险因素的控制多用于发
病前的预防性措施，
对 高危人群及患者宣传吸烟的危害，
协助其
完全戒烟并且避免被动吸烟。
已有一些行为及 药物治疗措施，
如
尼古丁替代治疗等，可以协助其戒烟。




1.2.2

适量运动

运动应尽可能与多种危险 因素的干预结合
起来，
成为冠心病高危人群及患者综合治疗的一部分。
目前有资
料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位素
显像的缺血程度及动态心电图上的ST
段压低［
6
］
。以症状限制
性有氧运动为主，运动方式有步 行、慢跑、骑自行车、游泳等。
每次
20~30 min
，逐渐延长至
40~60 min
左右，每周
4~5
次，以< br>能耐受、
感觉舒适为宜，
运动过程中自测心率以达到
（
170-
年龄）
次
/min
为宜。




1.2.3

减轻体重

按照中国肥胖防治指南定义，
肥胖指体 重指
数（
BMI
）≥
28
kg/m2
；腹形肥胖指男性腰围≥
90
cm
，女性≥
80
cm
。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素， 包括高血压、胰岛
素抵抗、
HDL-C
降低和
TG
升高等。与肥胖相 关的冠心病危险的
增加多由上述危险因素导致［
8
］
。减轻体重（控制饮食、 活动和
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锻炼、减少饮酒量）有利于控制其 他多种危险因素，是冠心病高
危人群及患者健康管理的一个重要部分。




1.2.4

控制饮食

摄入高脂肪和饱和脂肪酸 、
胆固醇、
过量糖、
过量盐和高热量的饮食易致冠心病，
特别是长期食用饱和 脂肪酸
或动物脂肪者更易患冠心病。
饮食调节主要是控制冠心病的危险
因素。研究显示 ，增加食用单不饱和脂肪酸
/
多不饱和脂肪酸膳
食，减少饱和脂肪酸的摄入，可防止体 内胆固醇积聚，预防或延
缓心血管疾病的发生。




1.2.5

心理干预

情绪是心理因素的表现，
情绪也影响冠 心病
的发生、发展和预后。不良的情绪如愤怒、焦虑、抑郁、惊恐等
都会诱发冠心病心绞痛发作 、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死
［
11
］
。对于冠心病高危人群及患者治疗 过程中，药物及手术治
疗固然重要，利用心理干预减轻患者的病后心理反应也十分重
要。干预方 法有［
12
］
：
（
1
）集体心理治疗：对患者及其家属介< br>绍有关的知识及治疗措施，
使他们正确理解疾病，
积极配合饮食
及药物治疗。< br>（
2
）
个体心理治疗：
采取精神支持疗法，
耐心倾听，
鼓励病人，
暗示预防性谈话等。
（
3
）
音乐疗法：
感受式 音乐为主，
曲调轻松明快，有利于病人树立信心。
（
4
）放松疗法：松弛训练
对有焦虑情绪的冠心病患者采取简单、易行、有效的放松训练。




1.2.6

控制血压

通过生活方式改变及使用降压药物，
将血压
控制于
140/90 mm Hg
以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控
制在
130/80 mm Hg
以下。选择降压药物时，应优先考虑β受体
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阻滞剂和（或）
ACEI
［
7
］
。




1.2.7

调脂治疗

脂代谢紊乱是 冠心病的重要危险因素。
冠心
病患者应积极纠正脂代谢紊乱。
TG
水平在临界 范围（
1.7~2.3
mmol/L
）或升高（＞
2.3
mmo l/L
）是冠心病的一个独立的预测因
素。
TG
与冠心病危险的相关性多与其 他因素（包括糖尿病、肥
胖、高血压、高密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关。
药物治 疗包括烟酸和贝特类药物，
他汀类药物在某种程度上也有
作用。




1.2.8

糖尿病

糖尿病是冠心病的等危症，
一旦确诊应立即开
始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（
HbA1c
≤
6.5
％）

和血糖水平均在正常范围，
同时应对合并存在的其他
危险因素进行积极干预。




1.2.9

代谢综合征

诊断为代谢综合征的患者，
治疗的目标是
减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类 和非脂类
（如高血压、高血糖）危险因素。





2

冠心病的二级管理




2.1

冠心病二级管理对象

冠心病二级管理的对象包括：
慢 性
稳定性心绞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电
图缺血的证据、
有冠 状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症
状者。对这部分人群进行健康管理，防止疾病复发或加重。< br>



2.2

二级管理措施
< br>二级管理措施包括一级管理中对危险因
素的预防干预、
合理药物治疗、
长期追踪 督促定期复查及病后咨
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询指导。
二级管理对象需在专科门诊指导下进行药物治疗。
应用
药物主要根据适应证选择：
（< br>1
）
阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治
疗；
（
2
）β受 体阻滞剂可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及预防猝
死；
（
3
）他汀类等药物降 脂治疗，利于斑块稳定，冠心病患者
LDL-C
的目标值应＜
2.60 mmol/L
，对于极高危患者（确诊冠心
病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征）
，
治疗目 标为
LDL-C
＜
2.07
mmol/L
也是合理的。选择这一治 疗目标还可扩展到基线
LDL-C
＜
2.60 mmol/L
的极高危患者；
（
4
）钙离子拮抗剂治疗变异型心
绞痛疗效最好；
（
5）
ACEI
类药物预防心力衰竭后的心室重塑；
（
6
）
硝酸酯类药物或其他冠脉扩张剂以及手术防治心肌缺血；
（
7
）
胺
碘 酮抗心律失常治疗等。




3

冠心病的三级管理




3.1

冠心病三级管理对象

冠心病的三级管理主要是对不稳
定心绞痛和急性心肌 梗死人群，
因为不稳定心绞痛是稳定心绞痛
和心肌梗死之间的中间状态，
它包括除稳定 性心绞痛以外的劳累
性心绞痛和自发性心绞痛，
其中恶化型心绞痛和自发性心绞痛又
称 为“梗死前心绞痛”
。




3.2

三级管理措施

三级管理措施主要是对急性冠脉事件的
抢救，以及预防再次 梗死与死亡危险，其中还包括康复治疗。对
于不稳定心绞痛和急性心肌梗死发病期，需积极抢救并院内治
疗。即根据美国心肺康复学会
1990
年的建议，将冠心病康复分
为
4
期［
13
］
：
（
1
）住院期：急性心肌梗死发病 后或心脏手术后
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住院阶段，
主要 健康管理内容为低水平体力活动和教育，
一般为
1
～
2
周；
（
2
）恢复期：出院后回家或去疗养院，主要健康管理
内容为逐步增加体力活动，继续接受卫生宣教，
以取得最佳疗效，
并恢复工作，一般为
8
～
12
周；
（
3
）持续发展维持期：主要健康
管理内容为长期追踪督促 定期复查，
调整药物用法及剂量，
病后
咨询指导，
4
～
12
个月不等；
（
4
）维持期：恢复后的患者都应采
取积极的二级管理措 施，包括健康教育、非药物治疗

（合理饮
食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡）及 药物治疗。同时应积
极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常，
严格控制作为
冠 心病危险的等同情况的糖尿病，预防心肌梗死或再梗死的发
生。




4

分级管理方法





冠心病对人群健康的危害是有目共睹的，但因为其病情诊断
和监控的措施不够直观，
除了冠脉造影检查可作为诊断的
“金标
准”外，临床症状和心电图、运动平板、心脏彩 超等检查都只能
起辅助作用，
这就给冠心病的健康管理工作带来难度。
结合我院
心血管病专家教授的意见和国内外相关冠心病早期干预研究的
情况，对我中心体检人群进行冠心病的分 级健康管理。




4.1

冠心病分级管理的人员

以医院为阵地，
以临床医师为主
体，营养 师、健康管理师、康复医学工作者和护理人员共同参与
对冠心病人群进行健康管理和教育，
旨在 提高冠心病患者多重危
险因素的控制效果。

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4.2

冠心病分级管理的指标

主要管理可能与冠心病发病相
关的危险因素控制情 况。包括：
（
1
）一般情况：吸烟、饮酒、体
育锻炼、睡眠、情绪、压力；< br>（
2
）饮食情况：主食、蔬菜、豆制
品、猪肉、鱼类、奶制品、水果摄入量；< br>（
3
）体格检查和实验室
指标：身高、体重、体重指数、腰围、臀围、血压水平 、空腹血
糖、餐后
2 h
血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、
X
线胸片、
心脏彩超。




4.3

冠心病分级管理内容
（
1
）根据个体制定个性化的体检
方案，全面了解个体的身体情况。
（< br>2
）报告体检结果并给出书面
诊断和治疗建议。
（
3
）根据疾 病和危险因素进行分级管理，建立
健康档案等信息化资料。
（
4
）
定 期电话提醒血压和相关生化指标
的复查，进行生活方式指导和体重、体重指数测定，药物控制的
指导和治疗合并的其他疾病。
（
5
）将健康管理指标的控制、冠心
病的发病率 、并发症的发生、死亡率作为评价指标。




武备卫生院





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冠心病健康管理方案


冠心病是冠状动脉 粥样硬化性心脏病的简称，中医称为胸
痹。
冠状动脉供应心脏自身血液，
冠状动脉发生 严重粥样硬化或
痉挛，
使冠状动脉狭窄或闭塞，
导致心肌缺血缺氧或梗死的一种
心脏病。
冠心病的主要临床表现是心肌缺血、
缺氧而导致的心绞
痛、心律失常、严重 者可发生心肌梗死危及生命。冠心病已成为
当今危害我国人民健康和生命的主要疾病。对于冠心病的诊断 ，
目前国际上没有统一的标准，
冠状动脉造影检查是其一项
“金标
准”
，但行此有创检查者还是少数，更多的冠心病的诊断需要依
据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合 判断，这也给冠心病
的健康管理提出更高要求。



1

冠心病的一级管理




1.1

一级管理对象

对有心血管病危险因素存在，
但尚未确 诊
冠心病人群采取预防措施，
控制或减少心血管疾病危险因素，
并
维持稳定， 以减少冠心病的发病率、死亡率与致残率［。目前，
已经确认的冠心病危险因素达
300
种以上。
主要因素分为不可变
因素（如年龄、性别、心血管疾病家族史等）和可变因素（如高
血压、高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等）
。对可变因素的
干预重点在于改善血管 内皮功能，
防止血管内皮溃疡面形成，
阻
止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成血栓，减慢动 脉粥样硬化的进
展。
而干预方式除了药物治疗以外，
更多的危险因素需要生活方
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式和行为干预。冠心病的一级管理即危险因素的管理。




1.2



一级管理措施




1.2.1

戒烟

临床研究显示，
吸烟 能增加患者心血管疾病死亡
率
50
％，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与 血栓
形成、
斑块不稳定及心律失常相关。
对于所有冠心病高危人群及
患者，< br>均需详细询问吸烟史。
对于这个危险因素的控制多用于发
病前的预防性措施，
对 高危人群及患者宣传吸烟的危害，
协助其
完全戒烟并且避免被动吸烟。
已有一些行为及 药物治疗措施，
如
尼古丁替代治疗等，可以协助其戒烟。




1.2.2

适量运动

运动应尽可能与多种危险 因素的干预结合
起来，
成为冠心病高危人群及患者综合治疗的一部分。
目前有资
料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位素
显像的缺血程度及动态心电图上的ST
段压低［
6
］
。以症状限制
性有氧运动为主，运动方式有步 行、慢跑、骑自行车、游泳等。
每次
20~30 min
，逐渐延长至
40~60 min
左右，每周
4~5
次，以< br>能耐受、
感觉舒适为宜，
运动过程中自测心率以达到
（
170-
年龄）
次
/min
为宜。




1.2.3

减轻体重

按照中国肥胖防治指南定义，
肥胖指体 重指
数（
BMI
）≥
28
kg/m2
；腹形肥胖指男性腰围≥
90
cm
，女性≥
80
cm
。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素， 包括高血压、胰岛
素抵抗、
HDL-C
降低和
TG
升高等。与肥胖相 关的冠心病危险的
增加多由上述危险因素导致［
8
］
。减轻体重（控制饮食、 活动和
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锻炼、减少饮酒量）有利于控制其 他多种危险因素，是冠心病高
危人群及患者健康管理的一个重要部分。




1.2.4

控制饮食

摄入高脂肪和饱和脂肪酸 、
胆固醇、
过量糖、
过量盐和高热量的饮食易致冠心病，
特别是长期食用饱和 脂肪酸
或动物脂肪者更易患冠心病。
饮食调节主要是控制冠心病的危险
因素。研究显示 ，增加食用单不饱和脂肪酸
/
多不饱和脂肪酸膳
食，减少饱和脂肪酸的摄入，可防止体 内胆固醇积聚，预防或延
缓心血管疾病的发生。




1.2.5

心理干预

情绪是心理因素的表现，
情绪也影响冠 心病
的发生、发展和预后。不良的情绪如愤怒、焦虑、抑郁、惊恐等
都会诱发冠心病心绞痛发作 、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死
［
11
］
。对于冠心病高危人群及患者治疗 过程中，药物及手术治
疗固然重要，利用心理干预减轻患者的病后心理反应也十分重
要。干预方 法有［
12
］
：
（
1
）集体心理治疗：对患者及其家属介< br>绍有关的知识及治疗措施，
使他们正确理解疾病，
积极配合饮食
及药物治疗。< br>（
2
）
个体心理治疗：
采取精神支持疗法，
耐心倾听，
鼓励病人，
暗示预防性谈话等。
（
3
）
音乐疗法：
感受式 音乐为主，
曲调轻松明快，有利于病人树立信心。
（
4
）放松疗法：松弛训练
对有焦虑情绪的冠心病患者采取简单、易行、有效的放松训练。




1.2.6

控制血压

通过生活方式改变及使用降压药物，
将血压
控制于
140/90 mm Hg
以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控
制在
130/80 mm Hg
以下。选择降压药物时，应优先考虑β受体
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