深部浸润型子宫内膜异位症的临床及研究进展

2021年1月22日发(作者：雍泰)
深部浸润型子宫内膜异位症的临床及研究进展

子宫内膜异位症
（内异症）< br>是指子宫内膜组织
（腺体和间质）
在子宫内膜以外的部位出
现、生长、浸润、反 复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。内异症的临床病理类
型分为四型：
1
、腹膜型内异症（
peritoneal endometriosis, PFM
）
，
2
、卵巢型内异症（
ovarian
endometriosis, OEM
）
，
3
、深部浸润型内异症（
deep infiltrating endometriosis, DIE
）
，
4
、其他
部位的内异症（
other endometriosis, OtEM
）
。

深部浸润型内异症是指病灶浸润深度≥
5
mm
，常见于子宫骶韧带、子宫直 肠陷凹、阴
道穹隆、
直肠阴道隔等，
其中直肠阴道隔包括两种情况，
一种为假 性直肠阴道隔内异症，
即
子宫直肠陷凹的粘连封闭，
病灶位于粘连下方；
另一 种为真性直肠阴道隔内异症，
即病灶位
于腹膜外，在直肠阴道隔内，子宫直肠陷凹无明显解剖异 常。
[1]
本文对深部浸润型内异症
的发病、诊断和治疗研究进展进行综述。


1
、
DIE
的临床表现

早在上个世纪初，子宫 内膜深部浸润的概念首先被提出来
[2]
，直到上世纪
90
年代，才
被明确的定义
[3]
。
DIE
的确切发病率目前尚不清楚，
有学者曾 经研究了经手术治疗的连续的
132
例子宫内膜异位症患者，发现深部病变的比例高达
33%[4]
。由于深部浸润的病灶经常是
很活跃而且和盆腔痛和深部性交痛密切相关，
近年来，
引起人们越来越广泛的重视。
其主要
症状是疼痛，可以表现为严重的痛经、 深部性交痛、慢性盆腔痛，排便痛、及与泌尿系统和
消化道系统相关的疼痛及功能受损的表现。
有研究表明，
子宫骶韧带、
阴道穹隆、
阴道直肠
隔和直肠的内异症病变引起的 疼痛程度是表浅腹膜型和卵巢型的
3~5
倍。疼痛的部位和性质
与病灶的分布有关

对直肠和阴道的深部侵犯和附件区广泛的粘连是造成严重痛经的独立
相关因素
[5~7]
。
DIE
主要分布在以下部位，
1
、膀胱，病灶 侵犯膀胱肌层；
2
、子宫骶韧带
（
USL
）
;3
、 阴道；
4
、肠道。
Chapron C[8]
等研究了
241例经手术和病理组织学证实的
DIE
病人，术前有慢性盆腔痛
91.5%
，严重痛经
89.2%
，深部性交痛
75.3%
；按照最严重的病灶部
位进行诊断，
USL
被侵犯占
65.6%; 158
例患者
;
阴道

17.4%; 42;
肠道
9.5%; 23;
膀胱

7.5%; 18
。DIE
病灶在同一个病人身上经常是多局灶存在，
这
241
例患者共有< br>344
个
DIE
病灶，
其中位于子宫
底韧带处
(69 .2%; 238)
，阴道
(14.5%; 50)
，膀胱
(6.4%; 22)
，肠道
(9.9%; 34)
，由此可以看出子
宫底韧带处是
DIE
最好发的部位，而在这些病灶中，单发病灶所占的比例也不尽相同，其中
USL DIE
为
83.2% (198);
阴道
56.0% (28);
膀胱
59.0% (13);
肠道
29.4% (10)
。DIE
病人常同
时合并其他类型子宫内膜异位症，仍然是这篇文章中的
241例患者，按照
rAFS
分期
I
期占
13.5%
，
II
期占
38.1%
，
III
期占
24.2%
，
IV
期占
24.2%
。以侵犯 肠道肌层为主的内异症可以
表现为部分性或完全性肠梗阻，
甚至可以发生肠穿孔，
侵犯 肠管的部位常见于直肠或乙状结
肠，其次为阑尾和回肠末端，偶见其他肠管，可以单发或多发
[ 9]
。北京协和医院
20
年间收
治侵及肠道肌层的内异症
6
例，
就诊外科
4
例，
急诊手术
2
例，
病变累及回盲 部，
一例肠穿孔，
部分肠坏死，
行右半结肠切除术，
另一例表现为肠梗阻，< br>行粘连松解及部分回肠切除吻合术。
择期手术
2
例，
病变侵犯直肠，< br>分别行经肛门括约肌直肠部分切除术和直肠病灶切除术。

妇
科手术
2
例，病变侵犯直肠及乙状结肠、小肠，主要表现为盆腔包块，腹痛、大便带血等。
[10]
2
、
DIE
的诊断



DIE
的诊断主要依靠疼痛的病史、妇科检查、超声、核磁等作出临床诊断，确诊需要手
术及手术后病理组织学 的检查，
Koninckx
PR
和
Martin
D
C[
11
]
描述了三种深部浸润病灶的
形态：
I
型为圆锥形，较 平的锥底朝向腹膜，锥尖指向腹膜深处，这种类型是三种形态中最

1
常见的；II
型是深部浸润的子宫内膜临近肠管或膀胱；
III
型是球形的结节样病灶完全 掩盖
在腹膜后，
这是最难诊断的一种类型，
甚至在腹腔镜探查时也容易被漏诊，
但它同时也是侵
犯最深而且最严重的类型
[
12
]
。需用指出的是 ，组织学的检查并不能总是证明临床的诊断。
Abrao MS[13]
等分析了
10 4
例临床怀疑深部内异症的病人，
比较其临床妇科检查、
经阴道彩
色多普勒超 声（
TVUS
）
、盆腔核磁共振检查（
MRI
）诊断
DIE
的敏感性、特异性。经组织
病理学证实
98
例

(94. 2%)
，妇科手检诊断的敏感性和特异性分别为
68%
和
46%
，< br>
阳性预
测值和阴性预测值分别为
45%
和
69%
，
其准确性为
55%
。
TVUS
的相应结果为：

95%, 98%,
98%, 97%
和
97%. MRI
：

76%, 68%, 61%, 81%
和
71%，
认为与妇科检查和盆腔
MRI
相比，
TVUS
有更高的准确性 ，
是术前诊断比较好的检查方法。
对于直肠受到侵犯的
DIE
患者，
直
肠内的超声检查（
REU
）是有用的方法，
Chapron
C< br>[14]
等研究了
81
例
DIE
患者，在术前分
别进 行
REU
和
MRI
检查，
检查者只知道病人被怀疑有
DIE
，
并不知道其他的检查结果和病
史，
判断其是否有直肠受侵犯，
术后 的组织病理学证实
34
例
（
46%
）
患者的直肠受侵，REU
和
MRI
的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为：
R EU
是
97.1%,
89.4%,
86.8%
and 97.7%
；
MRI
为
76.5%, 97.9%, 96.3%
和
85
.2%
。
Ribeiro HS[15]
等研究 了
37
例临床
怀疑
DIE
的病例，进行钡灌肠检查（
dou ble-contrast barium enema- DCBE
）
、
经直肠内窥 镜
超声
检查
（
transrectal endoscopic ultrasonography- Tr EUS
），将检查结果与腹腔镜手术结合
组织病理学结果进行比较，
DCBE

敏感性为
88%,
特异性
54%,
阴性预测值
（
NPV
）
70%,
阳
性预测值

(PPV)
78%.
而
Tr EUS

分别为
96%, 100%, 90%, and 100%.
这些 研究表明，
DIE
的
术前诊断需在病史和临床检查的基础上结合
TVUS、
REU
、
M
RI
等影像学结果，并对其浸润深
度，
对重要器官的侵犯程度和手术的困难程度、
范围进行评估。
其他的一些相关的研究也得
出了类似的结论
[
16
]
，
常规的临床检查可能对
DIE
不能作出足够的术前诊断
[
17
]
。
血清
C A125
测定对诊断诊断子宫内膜异位症有一定临床意义，尤其术前增高者可以将术后血清
CA 125
的变化作为随访的指标之一，
以判断其疗效和预测复发。
但
CA125
对内异症中
DIE
的诊断是
否有特异性的价值，还缺乏相关的研究报道。
3
、
DIE
的治疗

3.1
手术治疗


对于有症状的
DIE
患者，如有严重的痛经、 排便痛、慢性盆腔痛和（或）合
并不孕者，
手术治疗是首选的治疗方法。
手术的目的是 彻底切除病灶，
分离粘连，
缓解症状，
提高生育机能，同时，手术及术后的组织病理学 检查也是确诊
DIE
的金标准。
Chopin N
等
[18]
回顾性分析了以疼痛为主诉的
132
例
DIE
患者，
完全的病灶切 除术后病人主观评价效果
非常满意
53
例
（
40.2%
）< br>，
满意
56
例
（
42.4%
）
，
减 轻
19
例
（
14.4%
）
，
无改变
4例
（
3%
）
。
腹腔镜技术的技术的发展和设备的改进使得这项技 术成为
DIE
治疗的首选手术方式，上世
纪九十年代初开始有报道腹腔镜下切除位于子 宫骶韧带和阴道直肠隔的
DIE
结节
[19~23]
。
镜下治疗的主 要手术方式包括松解盆腹腔粘连，
处理并存的腹膜浅层及卵巢的子宫内膜异位
症病灶，切除位于 腹膜后、直肠、膀胱及输尿管等部位的
DIE
病灶。对于侵犯肠管深肌层
或全层，< br>造成梗阻或狭窄时，
需要做部分肠切除；
侵犯输尿管肌层或粘膜层，
造成输尿管 狭
窄、梗阻时需要做部分输尿管切除及吻合，

Ribeiro PA[24]
等前瞻性观察了
2002
年
2
月到
2005
年
9
月的
125
例经临床诊断伴有肠管侵犯的
DIE
患者，行腹腔镜下广 泛的
DIE
病灶切
除术，其中
92%
有适应症患者同时行乙状结肠切 除术，中位手术时间为
110
分钟，术后禁
食时间
3-7
天，
平均住院日
7
天，
90.4%
的病例无术中术后并发症，
术后轻微 并发症
4%
，
严
重并发症
5.6%
，包括
2
例肠瘘和
3
例排尿功能障碍。认为腹腔镜治疗伴有肠管侵犯的
DIE
病例是 安全有效的，
术中要注意避免严重并发症，
特别注意肠管的接合及神经的保护。
而对< br>于手术后复发的
DIE
患者，单纯的子宫切除复发率仍然较高，改良的广泛子宫切除（用 广
泛的子宫切除的盆腔解剖方式切除所有的内异症病灶和子宫）可以明显降低术后复发率，

2