病例讨论_蛛网膜下腔出血

2021年1月22日发(作者：鱼先)
护理病例讨论记录


病例讨论类别：
□疑难病例




■重大抢救
















□特殊、
罕见病例

□死亡病例




□重大、疑难及新开展手术


□其它：














病例讨论范围：■本科室






□全院

□多个科室（请注明科室）







































主持人：












讨论日期：





年



月






时间



















参加人员：除值班人员外，无病、事假



















































（全院讨论另附人员签到表）

简要病情摘要：
（
包括患者一般资料、病史、主要治疗、护理问题和护理措施、
主要 讨论问题等）

一般资料：

姓名：蔡某某

姓别：女

年龄：
73
患者主因被邻居发现摔倒呼之不应，后枕部可 见一血肿。
“
120
”送诊。
来时观患者意识不清，深昏迷，双侧瞳孔不等大 右侧直径
4mm
左侧直径
3.5mm
对光反射消失，鼻腔出血，
后枕 部可见一
4
×
5cm
血肿，立即给予对症急救。心率：
79
次
/
分

呼吸：
20
次
/
分

血压：
167/101 mmhg
。
诊断：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑疝。

主要治疗：
立即给予抢救治疗，心电监测示：房颤，建立静脉通路，给予患者气管插管，可吸出大量
血性液体。行 头颅
CT
检查示：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。抽血查血常规、血型、生化、凝血四项、交叉< br>配血，输血八项。给予呼吸机辅助呼吸，降颅压，补液等治疗。

护理诊断：
疼痛

起病时主要症状患者出现剧烈头痛、恶心、呕吐。主要是 血液流入蛛网膜下腔造成
脑脊液循环障碍引起颅内压增高

护理措施
:
1
、

解除疼痛刺激源

如降低颅内压。

2
、药物止痛

可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。

3
、心理护理

①

尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。

②

解释 疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓
解疼痛压力。

护理诊断：
意识障碍

与蛛网膜下腔出血有关

护理措施
：

1
、
将病人给予重点照顾和观察，最好有专人 陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；

2
、绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。
< br>3
、保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。
4
维持水、电解质平衡，保证病 人有足够入量，密切观察脱
水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。

护理诊断：
体温过高

与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关

护理措施：
高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者给予物理降温以冷敷为 主，
同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。